СПОСОБЫ ПОЛУЧЕНИЯ ИНФОРМАЦИИ О БОЛЬНОМ

1. «Интервьюирование» больного (выяснение жалоб, анамнеза жизни, болезни)

I ЭТАП ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА

2. Непосредственное (физическое) исследование больного – осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация

II ЭТАП ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА

3. Лабораторно-инструментальное исследование («рутинное» исследование, исследование по индивидуальным показаниям)

III ЭТАП ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА

ПРИ СБОРЕ АНАМНЕЗА

1. Следует помнить: сведения, сообщаемые больным или находящиеся в медицинских документах могут БЫТЬ ЛОЖНЫМИ (заблуждение или умысел?)

Больной может Вам рассказать не все, считая некоторые вещи несущественными,

поэтому

В конце беседы СЛЕДУЕТ спросить: «Что еще мы с Вами не обсудили?»

Данные непосредственного («физического» исследования)

n Осмотр больного: положение в постели, осмотр «всего, что только возможно» !

n Пальпация: не только живота, но и области сердца, крупных сосудов, грудной клетки

n Перкуссия: «всего, что только …»

n Аускультация: сердца – с применением различных способов, крупных сосудов; легких – на разных фазах дыхания; брюшной полости

Лабораторно-инструментальные исследования

• Обязательные («скрининговые»):

Общий анализ крови, мочи, кала,мокроты

Биохимический анализ (билирубин, холестерин, общий белок, глюкоза, креатинин) HVB, RW, ВИЧ, группа крови

ЭКГ, рентгенография грудной клетки

• По показаниям: иммуннологические и ферментные исследования, СМАД, Холтер.монитор., ЭКГ-пробы (физические, лекарственные), КАГ и иные ангиографии, эндоскопии, УЗИ, ФВД, КТ, МРТ, биопсии, исследования согласно рекомендациям консультантов

Как же осуществляется «рождение» диагноза ?

Получаемая постепенно информация о больном человеке ПОСТОЯННОсравнивается с «эталонами» наиболее распространенных заболеваний

«эталоны» существуют в учебниках и

другой медицинской литературе

ПНЕВМОНИИ

Пневмонии (воспаление легких) –

n группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике

n острых локальных инфекционно-воспалительных заболеваний легочной паренхимы

n с преимущественным вовлечением в воспалительный процесс респираторных отделов (альвеол, бронхиол)

n наличием в них внутриальвеолярной экссудации

n подтвержденных рентгенологически

n Несмотря на все достижения современной медицины, летальность от пневмонии в течение последних 10 лет держится в пределах 10%

n Смертность от пневмонии в г. Москве – 20/100000 населения, что составляет 1,7% всех летальных исходов

ЛЕТАЛЬНОСТЬ

n Летальность от внебольничной пневмонии – 5-7-%

n У лиц молодого возраста без сопутствующих заболеваний – не превышает 1-3%

n У госпитализированных больных – 8-14%

n У лиц пожилого и старческого возраста с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями и тяжёлым течением пневмонии летальность достигает 15-30%

Клинико-этиологическая классификация пневмоний
(по условиям возникновения)

n Внебольничные (распространенные) пневмонии

n Внутрибольничные (нозокомиальные) пневмонии

n Пневмонии у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета

n Аспирационные пневмонии

Этиологическая классификация пневмоний

n Бактериальные

n Вирусные

n Микоплазменные

n Пневмоцистные

n Грибковые

n Смешанные

Диагностические критерии внутрибольничной пневмонии

n Появление первых клинических проявлений и «свежих» очагово-инфильтративных изменений на рентгенограммах у больных не ранее, чем через 48-72 ч с момента госпитализации

Атипичные пневмонии

n Часто подострое начало

n Отсутствие альвеолярной экссудации (интерстициальная пневмония)

n Наличие внелегочных проявлений

n Миалгии

n Артралгии

n Анорексия

n Нарушение сознания

Пути заражения

n Воздушно-капельный с вдыхаемым воздухом (легионеллы, микоплазмы, хламидии)

n Микроаспирация из носо- и ротоглотки (пневмококки, гемофильная палочка)

n Контагиозный путь из соседних инфицированных участков (пневмококки)

Механизмы защиты легких

n Механические и структурные элементы

n Фильтрация и увлажнение вдыхаемого воздуха в верхних дыхательных путях

n Кашлевой рефлекс

n Разветвленная сеть бронхов

n Мукоцилиарный клиренс

n Клеточные факторы

n Макрофаги

n Эпителиальные клетки

n Нейтрофилы

n Т-лимфоциты

n Гуморальные факторы

n Иммуноглобулины (IgA, IgG)

n Цитокины

n Колониестимулирующие факторы

Пневмония – «друг» пожилых людей (У. Ослер)

n Возрастные изменения дыхательной системы

– Уменьшение кашлевого рефлекса

– Уменьшение мукоцилиарного клиренса

– Уменьшение легочных объемов

– Снижение эластичности легочной ткани

– Увеличение ригидности грудной клетки

n Уменьшение напряжения кислорода

– PaO2 = мм рт.ст. – 0,43 × возраст (годы)

n Относительный иммунодефицит на фоне инволютивных изменений вилочковой железы с нарушением регуляции Т- лимфоцитов

n Наличие сопутствующих заболеваний

Факторы риска: Аспирационная пневмония

n Угнетение сознания

n Дисфагия

n Гастроэзофагеальный рефлюкс

n Неврологические заболевания

n Рецидивирующая рвота

n Анестезия глотки

n Механическое разрушение защитных барьеров (эндотрахеальная интубация, трахеостомия, назогастральный зонд)

Синдромы при пневмонии

n Синдром общей интоксикации

n Общая слабость, разбитость, повышенная утомляемость

n Головные и мышечные боли

n Снижение аппетита

n Бледность

n Синдром общих воспалительных изменений

n Лихорадка

n Изменение острофазовых показателей крови

n Синдром воспалительных изменений легочной ткани

n Аускультативные признаки (влажные мелкопузырчатые хрипы, крепитация)

n Рентгенологические изменения (очаговая инфильтрация легочной ткани)

n Появление кашля с отхождением мокроты

n Одышка

ДИАГНОСТИКА

«В каждом случае неясного острого лихорадочного состояния больного врач обязан иметь в виду возможность развития пневмонии…» (Куршман)

ЖАЛОБЫ

n Кашель

n Отхождение мокроты

n Лихорадка (часто > 38°C)

n Одышка

n Боль в грудной клетке

n Сердцебиение

n Неспецифические жалобы

Данные физического исследования

n Отставание при дыхании пораженной стороны грудной клетки

n Усиление голосового дрожания и бронхофонии

n Укорочение перкуторного звука в области проекции поражения

n Изменение характера дыхания (жесткое, бронхиальное, ослабленное)

n Появление патологических дыхательных шумов (крепитация, влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы)

Динамика патологических изменений, определяемых при физическом исследовании

n Влажные звонкие хрипы + ослабление дыхания -> Укорочение перкуторного звука -> Усиление голосового дрожания

n

Обязательные (скрининговые) исследования в условиях стационара

n Общий клинический анализ крови

n Биохимический анализ крови

n Комплекс серологических исследований для диагностики сифилиса

n Анализ крови на наличие HBs – Ag

n Общий анализ мочи и кала

n ЭКГ

n Рентгенография органов грудной клетки (В)

Обязательные исследования при пневмонии в условиях стационара

n Общий анализ мокроты

n Окраска мокроты по Граму и ее посев

n Рентгенологическое исследование

По показаниям:

n Определение газов артериальной крови

n Серологическое исследование на ВИЧ

n Посев крови (дважды)

n Исследование плевральной жидкости (при наличии плеврального выпота)

МЕТОДЫ ВЫЯВЛЕНИЯ ВОЗБУДИТЕЛЯ

n Посев крови и мокроты. Результат ожидается положительным, если пациент не лечился АБ до исследования и забор образцов выполнен правильно.

n Исследование Ag в моче – уреазный тест. Определение Ag Strept. pneum. И Legionella pneum. – тест положительный, даже если был некануне прием АБ.

n Серологическое исследование крови.

n Исследование на выявление вирусной этиологии

Рентгенологическая картина

n Долевая пневмония

n Очаговая пневмония (бронхопневмония)

n Интерстициальная пневмония

n Прикорневая аденопатия

n Осложнения пневмонии

n Абсцесс легкого

n Плевральный выпот

Транссудат

Экссудат

Эмпиема

Причины ложноотрицательных результатов при рентгенографии органов грудной клетки

n Обезвоживание

n Нейтропения

n Ранние стадии заболевания

n Пневмоцистная пневмония

Критерии диагноза

n Основные

n Синдром локальной воспалительной инфильтрации легочной ткани (клинико-рентгенологические данные)

n Дополнительные

n Наличие факторов риска

n Неспецифический общевоспалительный синдром (лихорадка, острофазовые показатели: СРБ (В)

n Интоксикационный синдром

Осложнения пневмонии

ТЯЖЕСТЬ ПНЕВМОНИИ ПО ШКАЛЕ СURB-65

n Спутанность сознания < 8 -1 балл

n Мочевина > 7 мкмоль/л – 1 балл

n Частота дыхания > 30 в минуту – 1 балл

n АДсист < 90 мм.рт.ст. и/или АДдиаст < 60 мм.рт.ст. – 1 балл

n Возраст > 65 лет – 1 балл

n 3 балла и более – повышен риск летального исхода – срочная госпитализация

n 2 балла – риск летального исхода сохраняется – кратковременное пребывание в больнице

n 0-1 балл – низкий риск смерти – лечение на дому

Формулировка диагноза пневмонии

n Условия возникновения (клинико-этиологическая форма)

n Этиология (если возможно)

n Локализация и распространенность

n Тяжесть течения

n Наличие осложнений

n Фаза течения (разгар, разрешение, реконвалесценция)

ЛЕЧЕНИЕ

Принципы лечения пневмоний

n Активное и раннее воздействие на возбудитель путем рациональной антибиотикотерапии (оптимально - не позднее 8 ч после начала клинических проявлений (В).

n Противовоспалительная терапия

n Ликвидация токсемии

n Коррекция нарушенных функций органов дыхания и других систем организма

n Коррекция лечения заболеваний, способствующих развитию пневмонии

Нелекарственные меры

n Прекращение курения

n Адекватный прием жидкости

n Охранительный режим

n Гигиенические мероприятия

n Физиотерапевтическое воздействие

Показания к госпитализации

n Возраст старше 65 лет;

n Серьезные сопутствующие заболевания (ХОБЛ, сахарный диабет, неврологические заболевания, алкоголизм, сердечная недостаточность);

n Признаки дыхательной недостаточности;

n Признаки нарушения жизненных функций организма;

n Лейкопения или выраженный лейкоцитоз;

n Септическое состояние;

n Отсутствие адекватного ухода в домашних условиях

ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ПОДЛЕЖАТ БОЛЬНЫЕ ИЗ СЛЕДУЮЩИХ ГРУПП (А)

n Частота дыхания ≥ 30 в минуту

n Диастолическое АД ≤ 60 мм.рт.ст.

n Систолическое АД ≤ 90 мм.рт.ст.

n ЧСС ≥ 120 в минуту

n Температура тела ≥ 40°С или ≤ 35,5°С

n Нарушение сознания

Внебольничная пневмония:

Лечение внутрибольничной пневмонии

Легкое течение, раннее начало, отсутствие факторов риска:

• Цефалоспорины:

• цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон

• Бета-лактамы +Ингибиторы бета-лактамаз:

• ампициллин + сульбактам,

• тикарциллин + клавуланат,

• пиперациллин + тазобактам

• При аллергических реакциях на пенициллины:

• Фторхинолоны или клиндамицин + азитромицин

Тяжелое течение, позднее начало, наличие факторов риска

Аминогликозиды или Ципрофлоксацин

+

один из следующих препаратов:

• Антипсевдомонадные бета-лактамы:

• Цефтазидим, цефоперазон, пиперациллин, тикарциллин, мезлоциллин

• Бета-лактамы + Ингибиторы бета-лактамаз:

• Тикарциллин + клавуланат или пиперациллин + тазобактам

• Имипенем или Меропенем

• Азтреонам

Лечение пневмонии у лиц с иммунодефицитом

Лечение аспирационной пневмонии

n Клиндамицин

n Бета-лактамные антибиотики

+

метронидазол

Предположительная продолжительность антибиотикотерапии

Причины неэффективности антибактериальной терапии пневмонии

n Лечение начато в поздние сроки

n Неправильный выбор антибиотика

n Неадекватная дозировка антибиотика

n Неправильный диагноз заболевания

n Неверный «микробиологический диагноз»

n Тяжелое общее состояние больного

n Осложненное течение пневмонии

n Легочная суперинфекция

Критерии излечения пневмонии

n Хорошее общее самочувствие

n Стойкая нормализация температуры тела

n Исчезновение локальных симптомов

n Нормализация показателей крови

n Нормализация рентгенологической картины

Профилактика пневмонии

n Пневмококковая вакцина (А)

n Гриппозная вакцина (А)