Медицинская помощь.

1) Измерить пульс и АД.

2) Обеспечить доступ к венам (венепункция), вливать противошоковые средства (рефортан и др.). Масочный или внутривенный наркоз (промедол, фентанил, морфин).

3) Наложить жгуты.

4) Устранить сдавление, повреждающий фактор.

5) Наложение транспортных шин на конечности (шина Крамера – на верхнюю конечность).

6) Доставка в стационар (отделение реанимации).

7) Поэтапное снятие жгутов (снять жгут на 2-3 мин., затем вновь наложить).

8) Обильные инфузии противошоковых и дезинтоксикационных препаратов, лекарственных средств гемодинамического действия (альбумин, препараты плазмы, волекам, стабизол, реополиглюкин, солевые растворы и т.д.), гемодиализ. Общее количество вводимой жидкости – 3000-4000 мл.

9) Двухсторонняя паранефральная блокада и обезболивание (наркоз, спинномозговая анестезия).

10) Мочегонные средства (маннитол, сорбитол и др.) – большие дозы.

11) При выраженном отёке конечностей – лампасные разрезы (2-4) длиной 25-40 см. Разрезается кожа и фасция (фасциотомия), производится некроэктомия. Делают по 4 разреза на медиальной, задней, передней поверхности бедра и голени, накладывают гипертонические повязки. За сутки из разреза вытекает до 2 л отечной жидкости.

12) Контроль всех функций, диуреза. Подключение аппарата «искусственная почка» (при этом концентрация креатинина в моче > 1000 моль/л).

13)Если конечность нежизнеспособна, функции организма не восстанавливаются, то необходима ампутация конечности.

Лекция 10

Системные и общие проявления травм:

Обморок, коллапс, шок

I. Обморок

Обморок –это защитная реакция организма на несильный травмирующий объект. Обморок длится от нескольких секунд до 2 -3 минут. Рефлекторно возникает кратковременный спазм сосудов оболочек головного мозга, сосудов лица, шеи, и в результате – кратковременная потеря сознания.

При осмотре: бледность лица, цианотичный оттенок, затруднённое дыхание, учащение пульса, снижение АД.

Помощь:придать пациенту удобное положение (голова ниже туловища); обеспечить облегчённое дыхание; при необходимости – применить нашатырный спирт.

II. Коллапс

Коллапс –это защитная реакция организма. Возникает при переломе крупных трубчатых костей, неполном разрыве органа и т.п. (при массивной кровопотере). При этом сильная импульсация от сосудов поступает в центры головного мозга (ретикулярную формацию), оттуда – в сосудодвигательный центр. Затем нисходящая импульсация идёт к крупным сосудам, их тонус резко снижается и замедляется кровоток.

Коллапс – временная реакция, целью которой является восстановление потери крови.

В результате снижения тонуса сосудов снижается АД и скорость кровотока; вследствие этого все системы и органы быстро реагируют, и происходит выброс БАВ. В работу включается адреналовая система, и на 4-5 минуте давление восстанавливается.

При осмотре: сознание утрачивается полностью, наблюдается резкая бледность кожи без оттенков, тонус периферической мускулатуры снижен, пульс > 140 (с трудом пальпируется), тоны сердца глухие, сфинктеры расслаблены.

Помощь:

1) Внутривенное введение адреналина, кофеина, глюкокортикостероидов (преднизолона) – заместительная терапия.

2) Венепункция, введение противошоковых кровезаменителей.

3) Дальнейшие действия – соответственно причине: при переломе – иммобилизация; при ожоге – повязка, обезболивание; при кровотечениях – остановка крови; при нарушении дыхания – обеспечение функции внешнего дыхания, ИВЛ.

III. Шок

Шок –универсальная системная реакция организма в ответ на тяжёлую травму или острую тяжёлую патологию, заключающуюся в распространённом нарушении микроциркуляции со снижением функции жизненно важных органов и тканей. Это рефлекторная реакция организма при тяжёлых травмах (включаются механизмы угасания организма).

Виды шока.

1 подход – событие + шок: ожоговый, электрический, аллергический (анафилактический), постгеморрагический, травматический, посттрансфузионный, инсулиновый, токсический, септический, операционный (интра- и постоперайционный) и др.

2 подход – орган + -генный (-альный): церебральный, кардиогенный, остеогенный, нефрогенный (ренальный) и др.

По степени тяжести:

1) Лёгкий шок – компенсируемый;

2) Шок средней степени тяжести;

3) Тяжёлый шок;

4) Крайне тяжёлый шок – декомпенсируемый.

По стадиям:

· 1 стадия – эриктильная. Короткая, длится до 1,5 – 2 минут. При ожоговом шоке – до 1 – 2 ч.

· 2 стадия – торпидная.

Патогенез шока

Шокогенные (обширные) травмы – перелом нескольких костей с размозжением тканей, разрывом крупных сосудов и т.д. Импульсация возникает с огромного количества рецепторов. Патологическая импульсация беспрерывна и направляется в ретикулярную формацию.

Фаза перевозбуждения (эриктильная).Происходит перевозбуждение ретикулярной формации. Реагируют сосудистый и дыхательный центры, гипоталамус (выбросом рилизинг-факторов), гипофиз, включается адреналовая система (кора и мозговое вещество надпочечников). Патологическая нервная импульсация продолжает поступать, и ретикулярная формация подаёт сигналы на торможение нервных центров. Сильно реагирует сосудодвигательный центр. При шоке включается каскад реакций в центрах, ответственных за тонус мелких сосудов. Далее сигнал распространяется на периферию и действует на пре- и посткапиллярные сфинктеры. В результате выделяются гормоны, БАВ и происходит первичный спазм сосудов.

Дальнейшее торможение нервных центров ретикулярной формацией приводит к снижению тонуса сосудов и расширению капилляров, артериол, венул; снижается скорость кровотока, увеличивается диаметр капилляров (в 2-4 раза). При снижении скорости кровотока изменяется обмен веществ между капиллярами и окружающими тканями, формируется гипоксия и ацидоз. В условиях ацидоза медленно нарастает спазм гладкой мускулатуры. Сфинктеры сжимаются, и кровь задерживается в капиллярах (à смерть). Капилляростаз приводит к тромбозу.

А) Нервная система. В результате нервной регуляции происходит угасание функций всех органов.

Б) Эндокринная регуляция. Выброс в кровь рилизинг-факторов стимулирует синтез гормонов, гормоны влияют на органы. Когда гормоны израсходуются, наступает гипоксия, что затрудняет выработку гормонов. В результате снижается кровообращение. Это второй порочный круг.

В) Гуморальная регулирующая система. Группы клеток синтезируют БАВ и выбрасывают их в кровоток. Тканевые регулирующие вещества – брадикинин, гистамин, серотонин («шоковые яды») – участвуют в запуске шока. Начинается их бурный синтез тучными клетками, макрофагами, эндотелиоцитами. БАВ поступают в просвет капилляров и вызывают тромбообразование.

Г) Иммунная система. Включает клеточные и гуморальные регуляторы. При временном спазме сосудов клетки выбрасывают цитокины, цитомедины, в результате наступает расширение сосудов.