НЕЙРО-ЭНДОКРИННЫЕ СИНДРОМЫ В ГИНЕКОЛОГИИ

При диагностике СПКЯ необходимо обращать внимание на характерный анамнез, внешний вид и клиническую симптоматику.

Диагностическими критериями СПКЯ являются: повышение уровня ЛГ, увеличение соотношения ЛГ/ФСГ более 2,5, увеличение уровня общего и свободного Т при нормальном содержании дигидроэпиандростерона сульфата (Д ЭА-С) и 17-гидроксипрогестерона (17-ОНП). После пробы с дексаметазоном содержание андрогенов снижается незначительно, примерно на 25% (за счет надпочечниковой фракции), что характеризует яичниковый генез гиперандрогении, характерна гиперинсулинэмия, отмечено снижение ПССГ в крови.

УЗИявляется высокоинформативным методом, который можно считать золотым стандартом в диагностике СПКЯ. Диагноз СПКЯ может быть установлен при трансвагинальном УЗИ, так как описаны четкие критерии эхоскопической картины, отражающие структурные изменения яичников при этой патологии:

2-х стороннее увеличение размеров яичников в 2-6 раз – объем яичников более 9 см³. Объем яичников определяется по формуле V=0,523(L*S*H) см³, где V,L,S,H – соответственно объем, длина, ширина, толщина яичника; 0,523 – постоянный коэффициент; увеличение объема яичников за счет гиперплазированной стромы, которая составляет 25% объема; гиперплазия клеток теки с участками лютеинизации; наличие более десяти кистозно-атрезирующихся фолликулов диаметром 5 – 8 – до 10мм, расположенных по периферии под капсулой в виде «ожерелья»; утолщение капсулы яичников.

Метаболические нарушения при СПКЯ характеризуются повышением уровня триглицеринов, липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), снижением липопротеинов высокой плотности (ЛПВП). В клинической практике простым и доступным методом определения нарушения толерантности глюкозы к инсулину является сахарная кривая. Определяется сахар в крови у пациентки натощак, принимается 75 г глюкозы и затем определяется сахар крови через 2 часа. Если через 2 часа уровень сахара крови не приходит к исходным цифрам, это свидетельствует об инсулинорезистентности (ИР), что требует соответствующего лечения.

Биопсия эндометрияпоказана женщинам с ациклическими кровотечениями в связи с большой частотой гиперпластических процессов эндометрия.

Таким образом, диагноз СПКЯ ставится на основании следующих данных: своевременный возраст менархе, нарушение менструального цикла с периода менархе по типу олигоменореи, гирсутизм и ожирение с периода менархе у более 50% женщин, первичное бесплодие, хроническая ановуляция, увеличение объема яичников за счет гиперплазированной стромы по данным трансвагинальной эхографии, повышение уровня Т, увеличение ЛГ и отношения ЛГ/ФСГ >2,5.

Как правило, пациентки с СПКЯ обращаются к врачу с жалобою на бесплодие. Поэтому целью лечения является восстановление овуляторных циклов.

При СПКЯ с ожирением и нормальной массой тела последовательность терапевтических мер различна.

При наличии ожирения проводится:

На 1-м этапе терапии – нормализация массы тела, приводящая к нормализации углеводного и жирового обмена. Диета предусматривает снижение каллорийности пищи до 2000 ккал. в день, из них 52% приходится на углеводы, 16% – на белки, 32% – на жиры (насыщенные не более 1/3 общего количества), ограничение острой, соленой пищи, жидкости.

Повышение физической активности является важным компонентом повышения чувствительности мышечной ткани к инсулину.

2-й этап терапии – медикаментозное лечение метаболических нарушений(ИР и гиперинсулинемии) в случае отсутствия эффекта от редукционной диеты и физических нагрузок. Препаратом, повышающим чувствительность периферических тканей к инсулину, является "Метформин" – из класса бигуанидов. Назначается по 1000-1500 мг в сутки в течение 3-6 мес. под контролем глюкозотолерантного теста.

После нормализации массы тела и СПКЯ при нормальной массе тела лечение состоит в стимуляции овуляции. Последняя проводится после исключения трубного фактора бесплодия.

«Клостильбегит» («Кломифен цитрат»)относится к нестероидным синтетическим эстрогенам. Механизм его действия основан на блокаде рецепторов Е2. После отмены кломифена по механизму обратной связи происходит усиление секреции ГН-РГ, что нормализует выброс ЛГ и ФСГ и, соответственно, рост и созревание фолликулов в яичнике. Таким образом, кломифен не стимулирует яичники непосредственно, а оказывает воздействие через гипоталамо-гипофизарную систему. Стимуляция овуляции кломифеном назначается с 5-го по 9-й день менструального цикла, по 50 мг в день. При таком режиме, повышение уровня гонадотропинов, индуцированное кломифеном, происходит в то время, когда уже завершился выбор доминантного фолликула. Более раннее назначение кломифена может стимулировать развитие множества фолликулов и увеличивает риск многоплодной беременности. При отсутствии овуляции по данным УЗИ и базальной температуры дозу кломифена можно увеличивать в каждом последующем цикле на 50 мг, достигая 200 мг в день. При отсутствии овуляции при максимальной дозе в течении 3-х – 4-х месяцев пациентку можно считать резистентной к кломифену.

Критериями эффективности стимуляции овуляции служат: восстановление регулярных менструальных циклов с гипертермической базальной температурой в течении 12-14 дней, уровень прогестерона в середине лютеиновой фазы 15 нг/мл и более.

По данным УЗИ мониторинга фолликулогенеза и состояния эндометрия на 13– 15-й день цикла отмечается: наличие доминантного фолликула диаметром не менее 17-18 мм, толщина эндометрия не менее 8-10 мм.

При наличии этих показателей овуляция инициируется однократным введением овуляторной дозы 7500-10000 МЕ человеческого хорионического гонадотропина ("Профази", "Прегнил"), после чего овуляция отмечается через 36-48ч. Необходимо учитывать, что кломифен обладает антиэстрогенными свойствами, уменьшает количество цервикальной слизи, что препятствует пенетрации сперматозоидов, тормозит пролиферацию эндометрия, что приводит к нарушению имплантации в случае оплодотворения яйцеклетки. С целью устранения этих нежелательных эффектов препарата рекомендуется после окончания приема кломифена, а именно с 10-го по 14-й день цикла, принимать натуральные эстрогены в дозе 1-2 мг или синтетические аналоги ("Микрофоллин") – для повышения проницаемости шеечной слизи и секреторной трансформации эндометрия.

При недостаточности лютеиновой фазы необходимо назначать гестагены – препараты прогестерона: «Дуфастон» – 10 мг per os 2 раза в день с 14-го по 25-й день цикла; «Утрожестан» – 200-300 мг per os в сутки в 2 приема с 17-го по 26-й день цикла. В случае наступления беременности продолжают прием "Утрожестана" 100 мг утром и 100 мг вечером до 27 недели беременности включительно.

Частота индукции овуляции при лечении кломифеном составляет 65%-80%, наступление беременности – 30-54%, многоплодной беременности – 5%.

При резистентности к кломифену назначают гонадотропные препараты – прямые стимуляторы овуляции: «Пергонал», «Хумигон» – менопаузальный гонадотропин, содержащие по 75 МЕ ЛГ и ФСГ, или же высокоочищенный препарат ФСГ «Метродин», рекомбинантный ФСГ «Пурегон» – 50, 100, 150 МЕ. При стимуляции овуляции гонадотропинами частота наступления беременности повышается до 60%, однако риск многоплодной беременности – 25%, внематочной – 6%, самопроизвольных выкидышей – 30%, развитие синдрома гиперстимуляции яичников отмечено в 6% случаев.

Хирургический метод стимуляции овуляции (клиновидная резекция яичников) был предложен еще в 30-х годах и оставался наиболее распространенным до кломифеновой эры. Патофизиологические механизмы клиновидной резекции яичников в стимуляции овуляции основаны на уменьшении объема стероидпродуцирующей стромы яичников. В результате нормализуется чувствительность гипофиза к Гн-РГ и восстанавливаются гипоталамо-гипофизарно-яичниковые связи. С внедрением лапароскопии, появилась возможность производить каутеризацию яичников с помощью различных видов энергии (термо-, электро-, лазерной), которая основана на разрушении стромы точечным электродом. Производится от 15 до 25 пунктур в каждом яичнике; операция менее травматичная и менее длительная по сравнению с клиновидной резекцией. В послеоперационном периоде через 3-5 дней наблюдается менструальноподобная реакция, а через 2 недели – овуляция, которая тестируется по базальной температуре. Отсутствие овуляции в течении 2 – 3-х циклов требует дополнительного назначения кломифена. Как правило, беременность наступает в течение 6-12 мес; в дальнейшем частота наступления беременности уменьшается. Частота индукции овуляции составляет 84-89%, наступления беременности – 72% случаев. Рецидив клинической симптоматики наступает примерно через 5 лет. Поэтому, после беременности и родов необходима профилактика рицидива СПКЯ применением гестагенов во 2-ю – лютеиновую – фазу цикла: «Дуфастон» в дозе 20 мг с 16-го по 25-й день цикла или 17-оксипрогестерон капронат (17-ОПК) 12,5% в/м на 16-й и 21-й день цикла по 125-250 мг. Употребление гестагенов необходимо также для уменьшения гирсутизма и профилактики гиперпластических процессов. Следует отметить, что рецидивирующие гиперпластические процессы эндометрия при СПКЯ являются показанием к резекции яичников.

Лечение гирсутизма является наиболее трудной задачей, что обусловлено не только гиперсекрецией андрогенов, но и их периферическим метаболизмом. Учитывая роль жировой ткани в синтезе андрогенов, непременным условием лечения гирсутизма у женщин с ожирением является нормализация массы тела. Учитывая роль инсулина в гиперандрогении у женщин с СПКЯ, необходима терапия ИР.

Терапия гиперандрогенизации организма производится антиандрогенным гормональным препаратом «Андрокур»(содержит – ципротеронацетат)– по химической структуре прогестаген. Механизм действия основан на блокаде рецепторов андрогенов в ткани-мишени и подавлении гонадотропной секреции, оказывает гестагенный эффект. В начале курса лечения принимают по 50 мг (1 таб.) 2 раза в день. При необходимости дозу увеличивают до 100 мг 3 раза в день. По достижении удовлетворительного результата постепенно снижают дозу до 25 мг (0,5 табл.) 2 раза в день. Для стабилизации достигнутого эффекта «Андрокур» принимают на протяжении длительного времени.

Для лечения андрогензависимых состояний, таких, как легкие формы гирсутизма, акне, а также для оральной контрацепции у женщин с этими проявлениями назначается «Диане-35» (1 драже содержит 2 мг ципротеронацетата и 35 мкг этинилэстрадиола) – прием по 1 драже с 1-го дня менструации. Усиления антиандрогенного эффекта можно добиться дополнительным назначением препарат "Андрокур" – по 25-50 мг с 5 по 15-й день цикла. Лечение явлений андрогенизации не рассчитано на быстрый успех. Длительность лечения составляет от 6 мес. до 2 лет и более.

Антиандрогенным эффектом обладает "Спиронолактон" ("Верошпирон"), блокируя периферические рецепторы андрогенов, а также подавляя активность фермента 5a-редуктазы, под влиянием которого происходит превращение Т в самый активный андроген – дигидротестостерон, влияющий на рост волос и степень гирсутизма (в 3 раза сильнее Т). Длительность лечения – от 6 месяцев до 2 лет и более.

Адрогенитальный синдром (АГС). Для этой патологии используют также термин – врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН).

Этиопатогенез. В клинической практике в зависимости от степени дефицита С21– гидроксилазы и, соответственно, степени гиперандрогении выделяют классическую форму АГС и легкие формы, называемые неклассическими или поздними. Избыточная секреция андрогенов надпочечниками тормозит выделение гонадотропинов гипофизом (ФСГ, ЛД), следствием чего является нарушение роста и созревания фолликулов в яичниках.

При классической форме АГС гиперпродукция андрогенов начинается внутриутробно. В результате нарушается половая дифференцировка плода женского хромосомного пола. Гонады, внутренние половые органы имеют присущее женскому полу строение, а наружные половые органы находятся в стадии формирования. Под влиянием избытка тестостерона происходит вирилизация наружных половых органов женского плода, это приводит к неправильному определению пола при рождении ребенка. Гиперандрогения вызывает врожденную гиперплазию надпочечников.

Тактика ведения таких пациентов – вовремя провести хирургическую коррекцию пола и направить дальнейшее развитие по женскому типу.

Контингент обращающихся к гинекологу-эндокринологу составляют пациентки с поздними формами АГС.

При пубертатной форме АГС врожденный дефицит С21 – гидроксилазы проявляется в пубертатном периоде – в периоде адренархе – по времени за 2-3 года до менархе – наступления менструации.

При пубертатной форме АГС клиническая картина выражается в поздней менархе – в 15-16 лет, менструальный цикл имеет нерегулярный характер с интервалом в 34-45 дней с тенденцией к олигоменорее. Выраженный гирсутизм: по белой линии живота, на верхней губе, околососковых полях, внутренней поверхности бедер; также угревая сыпь.

Постпубертатная форма АГС манифестируют в конце 2-го десятилетия жизни, часто после самопроизвольного выкидыша в раннем сроке беременности, неразвившейся беременности.

Поскольку гиперандрогения развивается поздно и имеет «мягкий» характер, гирсутизм выражен незначительно. В зависимости от степени дефицита С21 – гидроксилазы функция яичников нарушается от ановуляции до формирования неполноценного желтого тела. В случае наступления беременности она прерывается на ранних сроках, поскольку при недостатке прогестерона невозможны полноценная имплантация и плацентация.

В диагностике кроме анамнестических и фенотипических данных решающее значение имеют:

- гормональные исследования — повышение уровня 17-ОНП и ДЭА-С в крови, что используется для дифференциальной диагностики с другими эндокринными нарушениями, проявляющимися гиперандрогенией. Определение 17-ОНП, Т, ДЭА, ДЭА-С в крови и 17-КС в моче проводится до и после пробы с глюкокортикоидами (дексаметазоном). Снижение уровня указанных гормонов на 70-75% указывает на надпочечниковое происхождение андрогенов;

- диагностическое значение имеет УЗИ яичников. Поскольку при АГС имеет место ановуляция – отмечают фолликулы различной степени зрелости, не достигающие преовуляторных размеров, так называемые мультифолликулярные яичники, размеры могут быть несколько больше нормы;

- характер базальной температуры – отмечается удлинение 1-й фазы цикла и укорочение 2-й фазы, что свидетельствует о недостаточности желтого тела.

В настоящее время в лечении невынашивания при АГС в 1-м – 2-м триместрах беременности эффективно использование аналога природного прогестерона – дюфастона по 20-40-60 мг в день.

В случае отсутствия беременности (овуляции или недостаточности желтого тела) рекомендуется проводить стимуляцию овуляции кломифеном с 5-го по 9-й день цикла по 50-100 мг.

Если женщина в беременности не заинтересована, рекомендуются препараты, содержащие эстрогены и антиандрогены – «Диане». Более действенно в отношении гирсутизма на фоне «Диане» назначать «Андрокур» по 25-50 мг в течение 3-6 мес.

Антиандрогенным действием обладают оральные контрацептивы, в состав которых входят прогестины последнего поколения – «Дезогестрел», «Гестоден», «Норгестимат».

Предменструальный синдром (ПМС) — характеризуется патологическим симптомокомплексом, проявляющимся нейропсихическими, вегетативно-сосудистыми, обменно-эндокринными нарушениями во 2-й – лютеиновой – фазе менструального цикла. Частота ПМС в возрасте до 30 лет составляет 20%, после 30 лет – у каждой 2-й женщины. ПМС развивается у эмоционально лабильных женщин астенического телосложения, с дефицитом массы тела, а также у женщин интеллектуального труда.

К факторам, способствующим возникновению ПМС, относят: стрессовые ситуации, нейроинфекции, осложненные роды и аборты, различные травмы и оперативные вмешательства. Определенную роль играет преморбидный фон, отягощенный гинекологической и экстрагенитальной патологией.

Существует множество теорий развития ПМС. Исторически первой была гормональная теория, предложенная в 1931г. Франком, согласно которой ПМС развивается на фоне гиперэстрогении и недостаточной секреции прогестерона. Однако, терапия прогестероном оказалась неэффективной, теория не подтвердилась.

В последние годы значительная роль в патогенезе ПМС отводится пролактину (ПРЛ). Помимо гиперпролактинемии, отмечена гиперчувствительность тканей-мишеней к ПРЛ во 2-й фазе цикла.

Показана роль простагландинов (ПГ) в патогенезе ПМС. Поскольку ПГ являются универсальными тканевыми гормонами, которые синтезируются практически во всех органах и тканях, нарушение синтеза ПГ – состояние гиперпростагландинемии – и метаболизма ПГ проявляется множеством симптомов, таких, как мигрень, тошнота, рвота, вздутие живота, диарея и различные поведенческие и вегетативно-сосудистые реакции.

Многообразие клинических проявлений свидетельствует о роли в патогенезе ПМС центральных гипоталамических структур, ответственных за регуляцию всех обменных процессов в организме, а также поведенческих реакций. В настоящее время основная роль в патогенезе ПМС отводится нарушению обмена нейропептидов в ЦНС (серотонина, дофамина, норадреналина, опиоидов) и связанных с ним периферических нейроэндокринных процессов.

Таким образом, развитие ПМС можно объяснить функциональными нарушениями ЦНС в результате врожденной или приобретенной лабильности гипоталамо-гипофизарной системы вследствие воздействия неблагоприятных факторов.

Выделяют 4-ре формы ПМС: нейропсихическая, отечная, цефалгическая, кризовая.

Выделение форм определяется клинической симптоматикой и тактикой лечения, которая имеет в значительной степени симптоматический характер.

Нейропсихическая форма характеризуется наличием следующих симптомов: эмоциональная лабильность, раздражительность, плаксивость, бессонница, агрессивность, аппатия к окружающему, депрессивное состояние, слабость, быстрая утомляемость, обонятельные и слуховые галлюцинации, ослабление памяти, чувство страха, тоска, беспричинный смех или плач, сексуальные нарушения, суицидальные мысли. Помимо нейропсихических реакций, которые выступают на первый план, в клинической картине могут быть другие симптомы: головные боли, головокружение, нарушение аппетита, нагрубание и болезненность молочных желез (мастодиния), вздутие живота.

Отечная форма отличается превалированием в клинической картине следующих симптомов: отеки лица, голеней, пальцев рук, мастодиния, кожный зуд, потливость, жажда, прибавка в весе, нарушение функции желудочно-кишечного тракта (запоры, метеоризм, диарея), боли в суставах, головные боли, раздражительность. У подавляющего большинства больных с отечной формой ПМС во второй фазе цикла отмечается отрицательный диурез с задержкой до 500-700 мл жидкости.

Цефалгическая форма характеризуется превалированием в клинической картине вегетативно-сосудистой и неврологической симптоматики: головные боли по типу мигрени с тошнотой, рвотой, диареей (типичные проявления гиперпростагландинемии), головокружение, сердцебиение, боли в сердце, бессонница, раздражительность, повышенная чувствительность к запахам, агрессивность. Головная боль имеет специфический характер: дергающая, пульсирующая в области виска с отеком века и сопровождается тошнотой, рвотой. В анамнезе у этих женщин часто отмечаются нейроинфекции, черепно-мозговые травмы, психические стрессы. Семейный анамнез больных с цефалгической формой ПМС часто отягощен сердечно-сосудистыми заболеваниями, гипертонической болезнью и патологией желудочно-кишечного тракта.

При кризовой форме в клинической картине преобладают симпато-адреналовые кризы, сопровождающиеся повышением АД, тахикардией, чувством страха, болями в сердце без изменений на ЭКГ. Приступы нередко заканчиваются обильным мочеотделением. Как правило, кризы возникают после переутомления, стрессовых ситуаций. Кризовое течение ПМС может быть исходом нелеченной нейропсихической, отечной или цефалгической формы ПМС на стадии декомпенсации и проявляется в возрасте после 40 лет. У подавляющего большинства больных с кризовой формой ПМС отмечены заболевания почек, сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта.

К атипичным формам ПМС относятся вегетативно-дизовариальная миокардиопатия, гипертермическая офтальмоплегическая форма мигрени, «циклические» аллергические реакции (язвенный гингивит, стоматит, бронхиальная астма, иридоциклит и др.).

В зависимости от количества симптомов ПМС, их длительности и выраженности выделяют легкую и тяжелую формы ПМС:

- легкая форма ПМС – появление 3-4 симптомов за 2-10 дней до менструации при значительной выраженности 1-2 симптомов;

- тяжелая форма ПМС – появление 5-12 симптомов за 3-14 дней до менструации, из них 2-5 или все значительно выражены.

Следует отметить, что нарушение трудоспособности, независимо от количества и длительности симптомов, свидетельствует о тяжелом течении ПМС и часто сочетается с нейропсихической формой.

В течении ПМС можно выделить следующие три стадии:

- компенсированная стадия – появление симптомов в предменструальном периоде, которые с началом менструации проходят; с годами клиника ПМС не прогрессирует;

- субкомпенсированная стадия – с годами тяжесть течения ПМС прогрессирует, увеличивается длительность, количество и выраженность симптомов;

- декомпенсированная стадия – тяжелое течение ПМС, «светлые» промежутки постепенно сокращаются.

Больные часто обращаются к терапевту, невропатологу, другим специалистам в зависимости от формы ПМС. Выявлению ПМС способствует активный опрос пациентки. Учитывая многообразие симптомов, клинико-диагностическими критериями ПМС являются следующие: заключение психиатра, исключающее наличие психических заболеваний; четкая связь симптоматики с циклом – циклический характер патологических симптомов, возникающих за 2-14 дней до менструации и их исчезновение по окончании менструации; гормональные исследования включают определение ПРЛ, прогестерона в лютеиновой фазе. Гормональная характеристика имеет особенности в зависимости от формы ПМС. При отечной форме снижен уровень прогестерона во 2-й фазе цикла. При нейропсихической, цефалгической и кризовой формах – повышен уровень ПРЛ в крови.

Дополнительные методы исследования назначаются в зависимости от формы ПМС. Обязательно к обследованию больных с ПМС привлекаются смежные специалисты: невропатолог, психиатр, терапевт, эндокринолог.

При выраженных церебральных симптомах (головная боль, головокружение, шум в ушах, нарушение зрения) показана компьютерная томография или ЯМР для исключения объемных образований мозга.

По данным электроэнцефалографии (ЭЭГ), у женщин с нейропсихической формой ПМС выявляются функциональные нарушения в диэнцефально-лимбических структурах мозга, при цефалгической форме ПМС – определяются диффузные изменения электрической активности мозга по типу десинхронизации корковой ритмики, которая усиливается при кризовой форме ПМС.

При отечной форме ПМС показано измерение диуреза, исследование выделительной функции почек. При болезненности и отечности молочных желез производится маммография в 1-ю – фолликулиновую фазу цикла для дифференциальной диагностики с мастопатией.

На 1-м этапе лечение заключается в нормализации режима труда и отдыха. Пища должна быть богата витаминами, во 2-й фазе цикла – с соблюдением диеты, исключающей кофе, шоколад, острые, соленые блюда, ограничивающей животные жиры, углеводы, жидкость.

Учитывая нейропсихические проявления различной степени выраженности при всех формах ПМС, рекомендуются седативные и психотропные препараты – тазепам, рудотель, седуксен, амитриптиллин – во 2-й фазе цикла за 2-3 дня до проявления симптомов. При нейропсихической, цефалгической и кризовой формах ПМС рекомендуются препараты, нормализующие нейромедиаторный обмен в ЦНС. «Перитол» нормализует серотониновый обмен (по 1 табл 4 мг в день), «Дифенин» обладает адренергическим действием (по 1 табл 100 мг 2 раза в день). Препараты назначают на период 3-6 месяцев.

С целью улучшения кровообращения в ЦНС эффективно применение препаратов «Ноотропил» – по 1 капсуле 3-4 р. в день, «Аминалон» – по 0,25 г в течение 2-3 недель.

При цефалгической, нейропсихической и кризовой формах, сопровождающихся гиперпролактинемией, эффективно назначение препарата «Парлодел» (по 1,25-2,5 мг в день) во 2-й фазе цикла или в непрерывном режиме. Парлодел, являясь агонистом дофамина оказывает нормализующий эффект на уровень ПРЛ, подавляя секрецию гормона. Агонистом дофамина является также «Дигидроэрготамин», обладающий к тому же антисеротониновым и спазмолитическим действием. Препарат назначается в виде 0,1% р-ра по 15 капель 3 раза в день во 2-й фазе цикла.

При отечной форме ПМС с целью диуретического и гипотензивного эффекта показано назначение препарата «Верошпирон» по 25 мг 2-3 раза в день во 2-й фазе цикла за 3-4 дня до проявления клинической симптоматики.

Учитывая роль простагландинов в патогенезе ПМС, рекомендуются антипростагландиновые препараты – «Напросин», «Индометацин»и другие – во 2-ю фазу цикла, особенно при отечной и цефалгической формах ПМС. При отечной форме и аллергических проявлениях эффективны препараты антигистаминного действия – "Тавегил", "Диазолин" – во 2-й фазе цикла. Для лечения масталгии рекомендуется местное применение "Прожестожеля" – геля, содержащего натуральный прогестерон, а также препарата «Мастодинон» (по 30 капель 2 раза в сутки в течение 3-х месяцев), а также при отеках, мигрени, психической лабильности, для нормализации функции желтого тела при его недостаточности. Гормональная терапия при недостаточности 2-й фазы цикла проводится гестагенами – «Дуфастон» применяют по 10 мг 2 раза в день с 11-го по 25-й день цикла; «Утрожестан» – по 100 мг 2 раза в сутки через 1 час после еды с 17-го по 26-й день цикла. В случае тяжелого течения ПМС показано применение Гн-РГ в течение 6 месяцев. Лечение ПМС длительное – 6-9 месяцев. При наличии сопутствующей экстрагенитальной патологии лечение проводится совместно с узкими специалистами.

Отмечено, что у женщин с ПМС климактерические нарушения выражены значительно сильнее. Поэтому необходима своевременная коррекция нарушений при ПМС.

ПКС – комплекс вегетативно-сосудистых, нейроэндокринных и нейропсихических симптомов, возникающих после хирургического выключения функции яичников путем тотальной или субтотальной овариэктомии (кастрации) в сочетании с удалением или без удаления матки; характеризуется выключением менструальной функции. ПКС развивается у 60-80% оперированных женщин. Оставление матки без придатков оправдано у женщин репродуктивного возраста, не выполнивших генеративную функцию, оперированных по поводу тубоовариальных опухолей и доброкачественных опухолей яичников. Восстановление фертильности у таких женщин в настоящее время возможно с помощью методов вспомогательной репродукции. Самая частая операция, после которой возникает ПКС – это гистерэктомия с овариэктомией по поводу миомы матки у женщин старше 45-50 лет. Удаление яичников в таком возрасте производится в связи с онкологической настороженностью. Отмечена большая частота повторных лапаротомий по поводу придатковых образований, функциональных кист у женщин, перенесших в прошлом гистерэктомию без придатков. Кроме этого, оставлять часть яичников нецелесообразно, поскольку резко снижается фолликулярный резерв, что клинически и гормонально проявляется ПКС.

Многообразие симптомов, возникающих после хирургического выключения функции яичников, объясняется широким диапазоном биологического действия половых гормонов. При овариэктомии происходит одномоментное резкое выключение стероидогенной функции яичников. В развитии ПКС принимает участие вся нейроэндокринная система, ответственная за механизмы адаптации в ответ на овариэктомию. После выключения функции яичников по механизму отрицательной обратной связи закономерно повышается уровень гонадотропинов. В коре надпочечников в ответ на стресс (кастрацию) активируется синтез глюкокортикоидов и андрогенов. ПКС развивается у женщин с функциональной лабильностью гипоталамо-гипофизарной системы.

Симптомы ПКС возникают через 1-3 недели после операции и достигают полного развития через 2-3 месяца.

В клинической картине преобладают: вегетативно-сосудистые нарушения (у 73%) – приливы, потливость, тахикардия, аритмия, боли в сердце, гипертонические кризы; обменно-эндокринные (у 15%) – ожирение, гиперлипидемия, гипергликемия; психоэмоциональные (у 12%) – раздражительность, плаксивость, плохой сон, нарушение концентрации внимания, агрессивно-депрессивные состояния.

В последующие годы частота обменно-эндокринных нарушений возрастает, а нейровегетативных – уменьшается. Психоэмоциональные расстройства сохраняются длительное время. Через 3-5 лет проявляются симптомы дефицита эстрогенов в органах мочеполовой системы: атрофические кольпиты, цистит, цисталгия, а также развивается остеопороз.

Изменения гормонального гомеостаза приводят к выраженным метаболическим нарушениям: липидного профиля крови в сторону повышения факторов атерогенности, что приводит к атеросклерозу и сердечно-сосудистым заболеваниям; активации прокоагулянтного звена гемостаза способствует тромбоэмболическим осложнениям, нарушению микроциркуляции.

Наиболее поздним проявлением метаболических нарушений, связанных с овариэктомией, является остеопороз. Остеопороз в настоящее время определяется как «системное заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы и нарушением микроархитектоники костной ткани, приводящее к увеличению хрупкости кости и риска переломов» (ВОЗ, 1994). Развивающийся после овариэктомии остеопороз имеет ту же природу, что и постменопаузальный.

Клиническим проявлением его являются атравматические или малотравматические переломы, часто развивается пародонтоз вследствие ослабления процессов репаративной регенерации десен.

Высокая частота, тяжелое клиническое течение ПКС и обменно-эндокринные нарушения вследствие дефицита эстрогенов (урогенитальные атрофические процессы, сердечно-сосудистые заболевания, атеросклероз и остеопороз) свидетельствуют о важной биологической роли яичников в любом возрасте женщины.

Диагноз устанавливается на основании данных анамнеза и клинической картины. При осмотре отмечаются атрофические процессы вульвы и слизистой влагалища.

Гормональный профиль характеризуется повышенным уровнем гонадотропинов, особенно ФСГ, и сниженным – Е2, что характерно для постменопаузального возраста.

Лечение заключается в применении заместительной гормональной терапии (ЗГТ). У женщин после гистерэктомии с придатками ЗГТ можно начинать с препаратов натуральных эстрогенов («Прогинова», «Овестин»). Учитывая, что такие пациентки должны получать ЗГТ длительное время, после возраста естественной менопаузы предпочтительнее назначение эстрогенов с гестагенами («Фемостон», «Цикло-прогинова», «Климен»).

Помимо гормонального лечения, проводится терапия симптоматическими средствами: седативные, транквилизаторы, регуляторы нейромедиаторного обмена в ЦНС, витамины, гепатопротекторы, дезагрегантная и антикоагулянтная терапия (аспирин, курантил, трентал) с учетом данных коагулограммы.

Женщины подлежат постоянному диспансерному наблюдению. Обязательно проводится контроль за состоянием молочных желез (УЗИ, маммография), гепатобиллиарного тракта и свертывающей системы крови.

Прогноз зависит от возраста, преморбидного фона, объема операции и течения послеоперационного периода, своевременности начала терапии и профилактики метаболических нарушений.

Литература

1. Ковальский Г. Б., Китаев Э.М. Структурные основы ге­неративной и эндокринной функции яичников в норме и патологии. – СПб., 1996. –
С. 19-80.

2. Краснопольский В. И., Рубенко Т. И., Писаревская М.А. Половые стероиды в патогенезе освеопороза // Пробле­мы репродукции. – 1998. – № 6. – С. 14-20.

3. Краснопольский В. И., Рубчецко Т. И. Хирургическая ме­нопауза // Проблемы репродукции. – 1998. – № 5. С. 76-80.

4. Манухин И. В., Геворкян М.А. Метаболические наруше­ния у женщин с СПКЯ // Проблемы репродукции. – 1999. – № 4. С. 7-13.

5. Репина М.А. Выпадение функции яичников и замести­тельное гормональное лечение // Журнал акушерства и женских болезней. – 1999. – № 1. – С. 72-76.

6. Репродуктивная эндокринология / Под ред. С. Иена и Р. Даффе. Пер. с англ. – М., 1998. – С. 160-192; 612-680.

7. Серов В.Н., Прилепская В.Н., Пшеничникова Т. Я. и др. Практическое руководство по гинекологической эндо­кринологии. – М. 1995. – С. 242-253; 269-302.

8. Franks S. Polycystic ovary syndrome // N. Engl. Journ. Med. – 1995. – No. 333. P. 853-861.

9. Knight D., Eden J. A review of the clinical effects of phytoestrogens // Obstet. Gynecol. – 1996. — No. 87. P. 897-904.

10. Nestler J. Role ofhyperinsulinemia in pathogenesis of the PCOS and its clinical implications // Seur. Reprod. En­docrinol. – 1997. 15 (2). 333. P. 853-861.

11. Speroff S Glass K. Kase N. Clinical Gynecology endocrino­logy and Infertility. Ed. 5. – 1994. – P. 538-667.

ЭНДОМЕТРИОЗ

Эндометриоз – патологический процесс, при котором в миометрии или других органах половой системы и вне её, возникают очаги, характеризующиеся наличием эпителиальных и стромальных элементов, присущих структуре эндометрия.

Эндометриоз занимает 3-е место в структуре гинекологических заболеваний. Частота эндометриоза колеблется от 7 до 50% у жен­щин репродуктивного возраста. Чаще это заболевание встречается при бес­плодии (30 – 40%), реже — у многорожавших женщин (27%). В течение последнего десятилетия отмечено воз­растание частоты заболевания эндометриозом (от 12 до 27% оперированных гинекологических больных). Отме­чена тенденция к «омоложению» этого заболевания.

Патогенез эндометриоза остается недостаточно изучен. Существует около 11 концепций для объяснения возникновения этого заболевания с различных позиций. Выделяют три теории:

1. Метапластическая;

2. Эмбриональная;

3. Имплантационная (транспортная).

Согласно метапластической теории эндометриоз развивается в результате метаплазии эмбриональной брюшины или целомического эпителия в эндометриальную ткань. Однако подтверждений подоб­ной метаплазии не было получено, и эта теория утратила свое значение.

Сущность эмбриональной теории заключается в том, что эндометриоз развивается из смещенных участков зародышевой ткани, из которой в процессе эмбриогенеза формируются жен­ские половые органы, в частности, эндометрий. Под­тверждением данной теории может служить выявление клинически активного эндометриоза у девочек, сочетание его с аномалиями развития мочеполовых органов и пище­вого канала.

Наиболее распространенной считается имплантационная теория. Представляется весьма вероятным предположение J. Sampson о том, что ретроградная менструация фрагментами эндометрия в малый таз через трубы явля­ется важным этиологическим фактором в развитии эндо­метриоза, и в том случае, если структуры малого таза чув­ствительны к имплантации клеток эндометрия (тонкая, богато васкуляризированная брюшина, высокая местная концентрация гонадальных стероидов), может развиться эндометриоз. На восприимчивость тканей к имплантации отторгнутых жизнеспособных клеток эндометрия могут влиять интенсивность ретроградной менструации и им­мунологические факторы.

Изменение метаболизма и режима половых гормонов имеют значение в развитии и диссеминации эндометриоидных гетеротопий. Установлено, что заболевание стиму­лируется циклической секрецией гормонов яичников, и современные методы лечения основаны главным образом на этом представлении. В возникновении и развитии за­болевания играют роль наследственные факторы, опера­тивные вмешательства на матке.

Современные исследователи предполагают наличие связи между возникновением эндометриоза и изменения­ми в иммунной системе. Возможно, что подавление им­мунной системы иммунотоксическими веществами об­легчает имплантацию фрагментов эндометрия в эктопи­ческих местах и тем самым развитие эндометриоза.

Различают генитальный и экстрагенитальный эндометриоз. Генитальный эн­дометриоз в свою очередь подразделяется на внутренний (аденомиоз) и наружный.

Генитальный эндометриоз (локализация патологического процесса во внутренних и наружных половых органах), в свою очередь подразделяется на внутренний (тело матки, её перешеек, интерстициальные отделы маточных труб) и наружный (наружные половые органы, влагалище и влагалищная часть шейки матки, ретроцервикальная область, яичники, маточные трубы, брюшина, выстилающая углубление малого таза).

Наружный генитальный эндометриоз классифицируют по отношению к брюшине:

1. Внутрибрюшинный (перитонеальный) эндометриоз (яичники маточные трубы, брюшина, выстилающая углубление малого таза);

2. Экстраперитонеальный эндометриоз (наружные половые органы, влагалище, влагалищная часть шейки матки, ретроцервикальная область)

К внутрибрюшинному эндометриозу поражение яичников отнесено по двум причинам: во-первых, из-за приемлемости классификации (все органы расположены в брюшной полости); во-вторых, зародышевый эпителий яичников имеет общее онтогенетическое происхождение с мезотелием брюшины.

Чаще бывает сме­шанная локализация процесса.

При аденомиозе матки различают очаговую, диффуз­ную, узловатую и смешанную формы заболевания.

Для диффузных форм наиболее применима класси­фикация Железнова Б.И. и Стрижакова А.Н.

I ст. — прорастание слизистой оболочки на глубину одного поля зрения при малом увеличении микроскопа;

II ст. — прорастание слизистой оболочки до середины толщины стенки матки;

III ст. — в патологический процесс вовлекается весь миометрий.

Наиболее важными признаками эндометриоза считаются:

1. Нарушение менструального функции:

· Нарушение цикличности (гиперполименоррея);

· Менструации приобретают характер кровотечения;

· Скудные мажущиеся выделения вне менструации.

2. Выраженный болевой синдром за 1-2 дня до начала менструации (особенно характерно при локализации эндометриоза в стенке матки – аденомиоз).

Глубокий инфильтрирующий эндометриоз в области дугласова углубления или крестцово-маточных связок вызывает резкие боли, иррадиирующие во влагалище, прямую кишку, промежность, бедра. Особенно характер­на диспареуния, интенсивная дисменорея, а также боли при дефекации и в положении сидя. Влагалищное и пря­мокишечное исследование позволяет обнаружить на зад­ней поверхности истмической части матки плотное болезненное образование (узел, конгломерат), увеличиваю­щееся в размерах и приобретающее резкую болезнен­ность накануне и во время менструаций.

Поверхностные фиброзные спайки, окружающие ста­рые повреждения брюшины, вызывают диффузные, по­стоянные боли, иррадиирующие в поясничную область или в бедра. Свежие поверхностные повреждения без фиброзных спаек обычно приводят к дисменорее.

Одной из наиболее частых причин обращения больных эндометриозом за врачебной помощью является бесплодие (46-50%). Соотношение первичного и вторичного бесплодия составляет 1:1. Механизм бесплодия при эндометриозе окончательно не выяснен. Возможной причиной его могут быть ановуляция, изменения общего и местного иммунитета.

Для отдельных вариантов эндометриоза бесплодие является прямым следствием таких повреждений, как спаечная деформация фимбрий, полная изоляция яични­ков периовариальными спайками, прямое повреждение тканей яичников эндометриоидными кистами, окклюзия фаллопиевых труб (редко) и др.

Одним из наиболее важных методов ди­агностики эндометриоза наряду с анамнезом и учетом осо­бенностей клиники является бимануальное гинекологическое обследование. Бимануальное исследование позволяет оценить величину матки, ее консистенцию, форму, харак­тер поверхности; дает возможность определить наличие опухолевидных образований в области придатков матки, уплотнений в позадишеечной области и болезненность стенок малого таза при исследовании, а также спаечный процесс в малом тазу. При эндометриозе влагалищной час­ти шейки матки при осмотре видны эндометриоидные образования различной величины и формы темно-красного цвета. Использование кольпоцервикоскопии позволяет уточнить место и форму поражения эндометриозом влага­лищной части шейки матки и нижней трети цервикального канала. При локализации эндометриоза в проксималь­ной части слизистой цервикального канала информативна цервикоскопия, произведенная с помощью фиброгистероскопа. Наиболее доступным и широко распространенным методом диагностики эндометриоза является ультразвуко­вое исследование, которое обеспечивает надежную диагно­стику эндометриоидных кист яичников (до 95%). При вну­треннем эндометриозе диагностическая ценность сонографии составляет, в зависимости от распространенности процесса, 57-93%. При ретроцервикальной локализации эндометриоза точность правильного определения заболе­вания приближается к 95%.

Одним из самых точных методов диагностики эндо­метриоза в настоящее время считается лапароскопия. При диагностике эвдометриоза яичников, например, этот метод обеспечивает точность 96%. При локализации гетеротопий на поверхности брюшины точность лапароско­пической диагностики достигает 100%. Лапароскопия да­ет возможность определения величины имплантатов, их количества, зрелости (по цвету и форме), активности. Не­достатком метода являются трудности диагностики глу­бины инфильтративных форм гетеротопий, а, например, при внутриматочном эндометриозе его наличие лапароскопически может быть диагностировано только при по­ражении всей толщи матки с вовлечением серозной обо­лочки. Лапароскопическим признаком аденомиоза явля­ется мраморность поверхности матки. Существует более 20 различных видов поверхностных очагов эндометриоза на брюшине малого таза. Неяркая окраска и изменения цвета очагов могут приводить к трудности установления диагноза путем непосредственного визуального наблюде­ния, и эндометриоз диагностируется путем взятия био­псий из областей нормальной брюшины.

Лапароскопическими признаками типичной эндометриоилной кисты являются: размер кисты яичника не бо­лее 12 см в диаметре (в основном 7-8 см); спайки с боко­вой поверхностью таза и/или с задним листком широкой связки. Образование имеет цвет «сгоревшего пороха» или мелкие красные или синие пятна со сморщиванием по­верхности; содержимое — деттеподобное, густое, шоколадноокрашенное.

Крестцово-маточные связки часто инфильтрированы инвазивными формами эндометриоза, который может проявляться в виде белесоватых узелков, иногда с не­большим количеством геморрагических вкраплений.

Клинически важным признаком эндометриоза позадиматочного пространства является облитерация прост­ранства, в результате прямая кишка подтягивается к крестцово-маточным связкам и к задней стенке матки.

Гистероскопия при диагностике внутреннего эдометриоза обеспечивает чувствительность до 83%. Наиболее характерными гистероскопическими критериями адепомиоза являются изменение рельефа полости матки, нали­чие синих или багровых гетеротопий, неровного скалис­того рисунка, который не изменяется после удаления функционального слоя эндометрия, рубцов, крипт.

Все большее значение в диагностике эндометриоза приобретает определение в крови различных опухолевых маркеров. Наиболее доступными в настоящее время яв­ляются определение онкоантигепов СА 125, РЭА и СА 19-9, анализ которых осуществляется относительно не­сложным и безвредным методом иммуноферментпого анализа (ИФА), а также определение РО-теста (универ­сального диагностического теста на опухолевый рост). Установлено, что в сыворотке крови у здоровых лиц кон­центрации онкомаркеров СА 125, СА 19-9 и РЭА состав­ляют в среднем 8,3, 13,3 и 1,3 нг/мл соответственно. В то время как при эндометриозе эти показатели составляют в среднем 27,2, 29,5 и 4,3 Ед/мл соответственно.

Рентгенологическая картина при диффузной форме внутреннего эндометриоза характеризуется наличием «законтурных теней» различной длины и формы, завися­щих от локализации эндометриоидных очагов. Длина те­ней может составлять от 2-4 мм до 1-2 см.

Из других рентгенологических методов наибольшую ценность имеет метод спиральной компьютерной томо­графии (СКТ). Метод позволяет точно определить харак­тер патологического процесса, его локализацию, взаимосвязь с соседними органами, уточнить анатомическое со­стояние полости малого таза при эндометриоидных ин­фильтратах ретроцервикалькой зоны и параметриев (79 и 77% соответственно), диагностика которых другими, в том числе и инвазивными методами затруднена. При внутреннем эндометриозе и эндометриоидных кистах яичников диагностическая ценность СКТ существенно ниже — 53 и 67% соответственно.

Наиболее информативным из неинвазивных методов является магнитный резонанс (МР), обеспечивающий от­личную визуализацию органов малого таза и их структу­ры, что особенно важно при аденомиозе. Эндометриоз яичников с помощью этого метода диагностируется с точ­ностью 96%.

Однако в некоторых нетипичных случаях, когда все другие данные отрицательны, диагноз эндометриоза уста­навливается только на основе гистологического исследова­ния тканей, полученных путем биопсий, например, при ла­пароскопии или в ходе хирургического удаления очагов.

Наиболее сложной задачей современности является лечение больных эндометриозом. Оно должно преследовать несколько целей: уменьшение симптомов, устранение активного эндометриоза и восстановление де­тородной функции. Учитывая полиморфизм симптомато­логии и клинических проявлений эндометриоза, лечение должно носить дифференцированный характер. Выбор метода терапии должен диктоваться с учетом основных факторов: возраста пациентки, локализации, степени распространения, клинических проявлений заболевания и состо­яния других органов и систем. Необходи­мо также учитывать то, какие ожидания пациентка связывает с лечением.

Основными видами лечения являются:

¾ консервативное (гормонотерапия и симптоматическая терапия);

¾ органосохраняющее хирургическое лечение;

¾ радикальное хирургическое лечение;

¾ комбинированное лечение.

Важной вехой в лечении эндометриоза явилось использование гормональных препа­ратов разной направленности и поколений (андрогены, эстроген-гестагенные препара­ты, чистые гестагены, антигонадотропины, агонисты гонадотропин-рилизинг-гормонов). Принципы гормональной терапии эндометриоза различных форм и локализаций, способствующие развитию гипотрофических и атрофических процессов в очагах эндо­метриоза, основаны на снижении гиперактивности системы гипоталамус-гипофиз-яич­ники.

Основным принципом медикаментозной терапии эндометриоза с применением лю­бого гормонального агента является подавление яичниковой секреции эстрадиола. При этом считается, что, во-первых, степень и продолжительность угнетения гормонсекретирующей функции яичников определяют эффективность гормональной терапии, и, во-вторых, снижение уровня эстрадиола в периферической крови ниже 40 пикограмм/мл говорит об адекватном подавлении функции яичников.

На сегодняшний день из всего многообразия гормономодулирующих препаратов, применявшихся для лечения эндометриоза, практическую ценность сохраняют прогестагены, антигонадотропины и агонисты гонадотропин – рилизинг гормона.

Несмотря на появление и внедрение в практику лечения внутреннего эндометриоза разных классов гормональных препаратов, наиболее широко употребляемыми и доступ­ными, с учетом социально-экономического состояния большинства пациенток, стали прогестагенные препараты. Популярность объясняется хорошей переносимостью этих препаратов, их относительно низкой стоимостью на фоне достаточной эффективности.

Прогестагены угнетают продукцию лютеинизирующего гормона и не влияют на уро­вень фолликулостимулирующего гормона. Синтетические прогестагены активно связы­ваются с эстроген- и прогестерон-связывающими рецепторами в тканях-мишенях, вы­свобождая при этом рецепторы к андрогенам, т.е. имеют антиэстрогенное и антипрогестероновое действие.

В настоящее время для лечения больных эндометриозом применяются несколько прогестагенов: оргаметрил, дюфастон, медроксипрогестерона ацетат (МПА) (Провера), МПА-Депо (Депо-Провера-150), норколут, экслютон, примолют-нор и др.

Из прогестагенов широко назначают оргаметрил в дозе 5-10 мг/сут в течение 6 меся­цев. Оргаметрил является пероральным препаратом синтетического прогестагена — линестренола, который обладает некоторыми свойствами естественного гормона прогесте­рона. Линестренол оказывает выраженное прогестагенное влияние на эндометрий. Ор­гаметрил может рассматриваться как препарат выбора при начальных стадиях эндомет­риоза, учитывая его значительный положительный эффект в стабилизации эндометрия. В сочетании с микрохирургией эффективно использование оргаметрила как в предопе­рационном, так и в послеоперационном периоде. С успехом используется оргаметрил также для лечения часто сопутствующих эндометриозу гиперпластических процессов эндометрия, фибромиомы матки, мастопатии и масталгии. В настоящее время большое внимание уделяется «малым» фор­мам эндометриоза, для лечения которых также эффективно использование оргаметрила при минимальном количестве побочных воздействий.

Депо-Провера гестагенный препарат длительного действия для парентерального ис­пользования. В процессе лечения происходит уменьшение болей и других симптомов у 80% больных умеренными и распространенными формами эндометриоза. Отмечается также стабилизация размеров матки, регресс гиперпластичеких процессов эндометрия.

Побочные действия МПА: отмечается его отрицательное влияние на обмен липидов — снижение холестерина высокой плотности на 26%, снижение либидо и повышение массы тела.

Широкое применение для лечения больных эндометриозом нашел даназол, впервые использованный в 1971 г. Даназол – производное 17 – а – этинилтестостерона, синтетиче­ский андроген, который оказывает сильный антигонадотропный эффект при почти пол­ном отсутствии гестагенного, эстрогенного и антиандрогенного действия.

Даназол подавляет секрецию ФСГ и ЛГ, ликвидирует их «пиковое» выделение, со­храняя базальный уровень. Развиваются атрофия эндометрия, ановуляция, гипоолигоменорея или аменорея. Даназол тормозит пролиферативную и секреторную активность эндометриоидных желез. После отмены препарата восстанавливается циклическая сек­реция гонадотропинов и стероидов.

Клиническая эффективность даназола зависит от дозы: при относительно легком или умеренном заболевании достаточна доза 400 мг/сут, но в тяжелых случаях (при III-IV стадии клинической классификации) необходимо повышение дозы до 600-800 мг/сут.

Лечение даназолом чаще всего не ликвидирует болезнь, а только подавляет ее, не обеспечивая предотвращение рецидивов. Побочные действия препарата (увеличение массы тела, повышение аппетита, акне, себоррея, изменение голоса, гирсутизм, наруше­ния деятельности желудочно-кишечного тракта и печени, аллергические реакции, при­ливы жара, сухость слизистой влагалища, уменьшение либидо) ограничивают использо­вание этого препарата. Кроме того, даназол оказывает иммуно-супрессивное действие и подавляет пролиферацию лимфоцитов in vitro, вызывая супрессию аутоантител.

Таким образом, даназол не является идеальным средством лечения эндометриоза, и это заставляет проводить поиск и испытание других препаратов.

Большим достижением в фармакотерапии эндометриоза является применение агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (Гн-Рг), которые используются с начала 80-х годов (госерелин, нафарелин, трипторелин, бузерелин, декапептил-депо и т. д.).

Механизм действия препаратов основан на снижении чувствительности рецепторов клеток передней доли гипофиза к гонадотронин-рилизинг-гормону, что приводит к уменьшению выделения гонадотропинов, снижению содержания эстрогенов до уровня, соответствующего таковому при менопаузе. Это вызывает в большинстве случаев выра­женную регрессию эндометриоидных гетеротопнй.

Из препаратов пролонгированного действия наибольшей популярностью в Украине пользуется золадекс, вводимый подкожно в дозе 3,6 мг 1 раз в 26 дней, и дитферелин, вве­дение 3,75 мг которого внутримышечно 1 раз обеспечивает его действие в течение 28 дней.

После первоначальной фазы активации гипофиза (7-10-й день) наступает снижение уровня ФСГ и ЛГ, прекращение соответствующей стимуляции яичников. Уровень эстрогенов в крови соответствует содержанию этих гормонов после кастрации или постменопаузе. Снижается также продукция в яичниках прогестерона и тестостерона. При лечении этими препаратами в условиях выраженной гипоэстрогении происходят атрофические изменения эндометриоидных очагов, что, по-видимому, обеспечивается сни­жением кровообращения, однако полной ликвидации очагов не наблюдается.

Для агонистов Гн-Рг характерны побочные реакции, которые связаны с созданием в организме больных состояния гонадотропной гипоэстрогении. Это относится к измене­нию костной структуры в связи с потерей организмом кальция, что зависит от уровня эстрогенной насыщенности, изменению липидного метаболизма, появлению приливов жара, потливости, сухость слизистой влагалища, снижение либидо, уменьшение разме­ров молочных желез, нарушение сна, эмоциональная лабильность, раздражительность, головные боли и головокружения. За редким исключением, эти явления носят обрати­мый характер и не требуют отмены препарата.

Целесообразно перед назначением агонистов Гн-Рг, особенно у женщин группы ри­ска но возникновению заболеваний костной системы, проводить остеометрию.

Одним из моментов, ограничивающих применение агонистов Гн-Рг, следует считать их высокую стоимость.

В качество дополнительной терапии при приеме агонистов Гн-Рг особенно подходит ливиал поскольку, с одной стороны, он предупреждает развитие климактерических симптомов и обеспечивает сохранность костной ткани, а с другой стороны — не стиму­лирует матку и не уменьшает терапевтического эффекта агонистов Гн-Рг при лечении эндометриоза.

Основной целью хирургического вмешательства при эндометриозе является тщатель­ное удаление всех видимых его очагов, причем следует стремиться к максимальному со­хранению или восстановлению внутренних половых органов. В зависимости от распрост­раненности заболевания операция может быть выполнена с помощью лапароскопии или лапаротомии с применением микрохирургических техник. В отличие от воспалительных процессов, эндометриоз не вызывает повреждения слизистой труб, благодаря чему хирургическое (микрохирургическое) лечение позволяет в большом числе случаев успешно восстанавливать детородную функцию. Нет единого мнения относительно ин­тенсивности и продолжительности дополнительной медикаментозной терапии после хи­рургического вмешательства. Однако предоперационное лечение представляется менее целесообразным, чем послеоперационное. Радикальное хирургическое вмешательство (удаление матки и/или овариэктомия) показано лишь у пациенток, предъявляющих жа­лобы на сильную боль, не реагирующих на другие формы лечения и имеющих очень рас­пространенный эндометриоз, не желающих более иметь детей.

Хирургическое удаление эндометриоидных очагов можно производить тремя основ­ными доступами: путем лапаротомии, лапароскопии, влагалищным доступом или ком­бинацией последнего с чревосечением или лапароскопией.

Лапароскопия позволяет избежать большой полостной операции с относительно длительным периодом восстановления. Лапароскопическое лечение может быть дли­тельным, а в связи со свойством заболевания персистировать в ряде случаев целесооб­разно проведение повторных лапароскопических операций для контроля эффективнос­ти и коррекции возникающих нарушений.

Лапаротомия является доступом выбора при распространенных и сочетанных фор­мах зндометриоза с длительным, персистирующим течением заболевания и нарушени­ями функций или поражением эндометриозом соседних органов (кишечника, мочеточ­ников, мочевого пузыря); при больших размерах эндометриоидных кист;