ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ ЭНДОМЕТРИЯ

Гиперпластические процессы в эндо­метрии имеют неодинаковую степень развития и иногда приобре­тают характер предракового заболевания. Вопросы терминологии и классификации гиперпластических процессов многократно под­вергались обсуждению в периодической печати и монографиях.

Что же такое гиперплазия эндометрия? Гиперплазия эндометрия - это доброкачественная патология слизистой оболочки матки, которая характеризуется прогрессированием клинико-морфологических проявлений от простой и комплексной гиперплазии до атипичных предраковых состояний эндометрия развивающаяся на фоне абсолютной или относительно гиперэстрагении.

В литературе последних лет обычно используется следующая, классификация:

Классификация по МБК-10:

Полип женских половых органов: полип тела матки; полип эндометрия.

Другие невоспалительные поражения матки, за исключением шейки матки: железистая гиперплазия эндометрия; кистозная гиперплазия эндометрия; железисто-кистозная гиперплазия эндометрия; полипоидная гиперплазия эндометрия.

Аденоматозная гиперплазия эндометрия: гиперплазия эндометрия атипичная (аденоматоз).

Классификация гиперпролифиративных процессов эндометрия (разработаная субкомитетом по телу матки Международного сообщества гинекологов-паталогов и утвержденная ВОЗ, 1994г.):

- простая нетипичная гиперплазия эндометрия;

- комплексная нетипичная гиперплазия эндометрия;

- простая атипичная гиперплазия эндометрия;

- комплексная атипичная гиперплазия эндометрия;

- аденокарцинома.

Клинико-морфологическая классификация гиперпролиферативных процессов эндометрия (Я.В.Бохман 1995г.):

1. Фоновые процессы: железистая гиперплазия, эндометриальный полип;

2. Предраковые заболевания: атипичные гиперплазии.

3. Рак эндометрия.

В терминологии ВОЗ (1994), в отличие от классификации Я.В. Бохмана (1995) и МБК-10 не выделен термин «полипоз эндометрия» так, как его рекомендуют трактовать как результат продуктивного хронического эндометрита, что требует дообследования и адекватной этиотропной противовоспалительной терапии, а гормональная терапия в этих случаях назначается в связи с особенностями морфофункциональной структуры фонового эндометрия.

Согласно классификации ВОЗ (2004):

- для простой нетипичной гиперплазии эндометрия характерно увеличение количества как железистых, так и стромальных элементов, при незначительном перевесе первых;

- основным определением комплексной нетипичной гиперплазии эндометрия есть наличие близкого расположения желез расширенного или воспалительного характера. Железы близко прилежат друг к другу с потерей стромы между ними. Другим важным признаком этого вида гиперплазии является повышенная структурная сложность желез с множественными латеральными и внутри - железистыми выступами эпителия в просвет желез и строму. В железах обычно наблюдаются более выраженная многорядность эпителия чаще, чем в случаях простой гиперплазии;

- простая атипичная железистая гиперплазия эпдометрия отличается от простой и комбинированной неатипичной гиперплазии наличием атипий клеток желез, которые проявляются потерей полярности расположения и необычной конфигурацией ядер, которые часто приобретают округлую форму. Ядра клеток при данном виде гиперплазии полиморфны, и в них нередко выделяются большие ядра. Этот вариант атипичной гиперплазии встречается довольно редко;

- комплексная атипичная гиперплазия эндометрия характеризуется выраженной пролиферацией эпителиального компонента, что соединяется с тканевой и клеточной атипией без инвазии базальной мембраны железистых структур. Железы теряют привычную для нормального эндометрия регулярность расположения, они очень разнообразны по форме и размерам. Эпителий, который выстилает железы, складывается из крупных клеток с полиморфными, округлыми или вытянутыми ядрами с нарушенной полярностью и многорядностью их расположения.

К этиологическим факторам развития гиперплазии эндометрия относятся нарушения гормонального гомеостаза за счет сдвигов в центральной нервной регуляции репродуктивной системы, вызываю­щие недостаточность лютеиновой фазы, что приводит к усилению эстрогенного влияния в связи с абсолютной или относительной гиперэстрогенией. Наследственная предрасположенность.

В последние годы все большее значение придается внедрению клинико-генеалогического метода в формировании групп риска по раз­витию гиперпластических процессов и рака эндометрия и организации диспансерного наблюдения.

Отмечена связь рака эндометрия с этническими и конституцио­нальными факторами, возрастом больных, дисфункциональными кро­вотечениями, эндометриальной гиперплазией и полипами, миомой те­ла матки. Семейное накопление рака эндометрия объясняют конститу­циональной предрасположенностью.

У родственников некоторых пробандов с железистой или атипиче­ской гиперплазией эндометрия отмечено накопление злокачественных опухолей, среди них опухоли молочной железы, яичника, органов же­лудочно-кишечного тракта.

Следует отметить, что при пролиферативных процессах и раке эндометрия нередко отмечается концентрация опухолей желудочно-кишечного тракта, печени, поджелудочной железы в первом и втором поколениях.

Рак эндометрия может наследоваться самостоятельно, но чаще в составе различных наследственных синдромов и обычно в сочетании с патологией эндокринной или половой системы.

Эндокринные заболевания, наиболее частыми из которых являются сахарный диабет, нарушение функции щитовидной железы. Соматические заболевания: гипертоническая болезнь, рас­стройства функции печени, влекущие за собой изменения метаболизма половых гормонов, нарушение иммунитета, заболевания желудочно-кишечного тракта. Особое внимание следует уделять пациенткам с ожирением, поскольку, во-первых, внегонадный синтез эстрогенов в жировой ткани увеличивает их концентрацию, во-вторых, подкожная жировая клетчатка является депо для эстрогенных гормонов.

Гиперпластические процессы в яичниках (стромальная ги­перплазия, текаматоз, фолликулярная киста с гиперплазией тека и/или гранулезных клеток), гормонально активные опухоли яичников (гранулезоклеточные, текаклеточные и др.).

Характер сексуальной активности, позднее начало поло­вой жизни, отсутствие или нерегулярная половая жизнь.

Неблагоприятное воздействие факторов внешней сре­ды — повышенный радиационный фон на производстве и в быту, хими­чески опасное производство, воздействие электромагнитных полей повышают вероятность развития гиперпластических процессов эндометрия (ГПЭ).

Гиперплазия эндометрия нередко сочетается с такими гинеколо­гическими заболеваниями, как миома матки, эндометриоз, мастопатия и рак молочной железы, бесплодие, обусловленное расстройствами процессов овуляции, синдром поликистозных яичников.

Одним из важных направлений профилактики развития предрака и рака эндометрия является выделение так называемых факторов вы­сокого риска.

Представление о факторах и группах высокого риска получило в последние годы значительное развитие в клинической медицине. Это было вызвано противоречием между реальной возможностью раннего выявления некоторых патологических состояний с помощью специаль­ных методов исследования и трудностями их применения в условиях массового профилактического обследования. Начались поиски крите­риев, которые должны были помочь ограничить число лиц с высоким риском той или иной патологии, подлежащих углубленному обследова­нию. К ним относят женщин, среди которых вследствие воздействия ряда факторов (возрастных, генетических, эндокринных, профессио­нальных) и их сочетаний опасность возникновения заболеваний суще­ственно выше, чем в общей популяции.

Особенность факторов риска заболевания атипической гиперпла­зией и раком эндометрия заключается в том, что они определяются по патогенетическому принципу. На основании ретроспективных данных устанавливается частота отдельных признаков характерного симптомокомплекса эндокринно-обменных нарушений у больных с уже уста­новленными патологическими изменениями эндометрия

Для каждой определенной нозологии имеются свои характерные факторы риска, а для отнесения клинически здорового человека к группе высокого риска заболевания той или иной патологией недоста­точно одного фактора риска. Так, отсутствие половой жизни повышает риск заболевания раком эндометрия, яичников и молочной железы, а ее раннее начало и частая смена сексуальных партнеров — риск воз­никновения рака шейки матки. Поэтому для отнесения в группу высоко­го риска необходимо сочетание нескольких факторов

В современной профилактической медицине выдвинута концеп­ция двухэтапной системы обследования, при которой на первом этапе проводится первичное выявление, скрининг больных от здоровых, то­гда как на втором этапе применяются методы углубленной диагности­ки. Проведение массовых профилактических осмотров населения по­зволяет повысить качество ранней диагностики и обеспечить своевре­менное и адекватное лечение.

В этой связи важным представляется изучение состояния эндо­метрия у женщин без гинекологических жалоб и симптомов, но имею­щих признаки гиперэстрогении и нарушения обмена жиров и углеводов, что позволяет отнести их в группу высокого риска. Тем не менее сле­дует проводить четкую грань между предраковыми заболеваниями эн­дометрия и группами высокого риска. Понятие о предраке эндометрия остается во многом дискуссионным. К нему принято подходить и с морфологических, и с клинико-морфологических позиций. Сюда отно­сят и рецидивирующие железистую гиперплазию или полипы в климак­терическом периоде и в менопаузе. Морфологический критерий более строгий, он позволяет выделить случаи с атипией железистого эпите­лия из массы больных железистой гиперплазией, которая малигнизируется крайне редко. Но все же с практической точки зрения, рецидивирующие гиперплазии и полипы в климактерическом периоде и, особенно, в менопаузе также правильнее расценивать как предраковые

Гиперплазия эндометрия в случаях развившейся малигниза­ции почти в 70% случаев окружает очаги рака.

При повторных диагностических выскабливаниях по поводу маточных кровотечений в менопаузе в 30 % случаев находят уже не гиперплазию, а рак.

При рецидивирующих полипах отмечена высокая частота диффузной и очаговой гиперплазии тека-ткани яичников (вплоть до феминизирующих опухолей), что увеличивает потенциальную опас­ность рецидивирования и малигнизации полипов.

Рецидивирующие гиперпластические процессы в климактери­ческом периоде и менопаузе, особенно не поддающиеся гормонально­му лечению, нередко являются не самостоятельным заболеванием или симптомом гиперэстрогении, а сопутствуют раку яичников.

К предраковым состояниям эндометрия следует отнести все наблюдения атипической железистой гиперплазии (независимо от воз­раста), а также рецидивирующую железистую гиперплазию и полипы в климактерическом периоде и менопаузе. Потенции к малигнизации возрастают при сочетании гиперпластических процессов эндометрия с эндокринно-обменными нарушениями, совокупность которых позволя­ет формировать группы высокого риска.

Гиперпластические процессы эндометрия — распространенная гинекологическая патология, частота которой существенно увеличива­ется к периоду возрастных гормональных перестроек в перименопаузе. Но и в репродуктивном периоде она встречается довольно часто, от­мечаются отдельные случаи и в пубертатном возрасте.

Эндометрий — одна из наиболее динамичных тканей организма человека, для которой характерны постоянная и быстрая смена про­цессов пролиферации, дифференцировки и гибели клеток, реагирова­ние на изменения гормональных влияний на уровне целостного орга­низма. Эстрогены, как экзогенные, так и эндогенные, являются основ­ным фактором, вызывающим пролиферацию эндометрия. Эндометрий — конечное звено в сложной нейрогормональной цепи: гипоталамус-гипофиз-яичники-эндометрий. Существует взаимная зависимость от­дельных звеньев данной цепи друг от друга, поэтому изменения, воз­никающие в эндометрии, представляют собой ответ ткани-мишени на нарушения в гипоталамо-гипофизарной системе и яичниках. Эстрогены стимулируют синтез рецепторов прогестерона и таким образом подго­тавливают эндометрий к влиянию прогестинов. Пусковым моментом в реализации гормонального эффекта является образование комплекса гормона со специфическим рецептором.

Сбалансированное гормональное воздействие через цитоплазматические и ядерные рецепторы обеспечивает физиологические цикли­ческие превращения слизистой оболочки матки. Нарушение гормо­нального статуса женщины может приводить к изменению роста и дифференцировки клеточных элементов эндометрия и повлечь за со­бой развитие гиперпластических процессов.

ГПЭ развиваются, как правило, на фоне абсолютной или относи­тельной гиперэстрогении и значительно реже — при ненарушенных гормональных соотношениях. Тем не менее, в настоящее время точно известно, что при железистой и железисто-кистозной гиперплазии эн­дометрия нет прямой зависимости между концентрацией эстрогенов в крови и степенью морфологических изменений в эндометрии. Значи­мыми являются реакции эндометрия на эстрогены, опосредованные через рецепторный аппарат; продолжительность эстрогенного влия­ния, а также воздействие паракринных факторов.

Многочисленные клинические данные показывают, что гиперпла­стические состояния могут предшествовать раку эндометрия, а дли­тельно существующие, часто рецидивирующие гиперпластические процессы в постменопаузальном периоде могут быть фоном, на кото­ром развивается рак.

Пролиферативные изменения желез в постменопаузе, отсутствие признаков атрофических возрастных изменений свидетельствуют о патологии эндометрия.

У женщин в менопаузальном периоде даже нормальная гистоло­гическая картина эндометрия в фазе пролиферации вместо ожидаемо­го «покоящегося» эндометрия должна рассматриваться как гиперпла­стический процесс, требующий определенных лечебных мероприятий. Следует заметить, что об активном выявлении атипической ги­перплазии и рака эндометрия в группах высокого риска можно говорить лишь при отсутствии выраженных гинекологических симптомов, осо­бенно маточных кровотечений.

Основными клиническими проявлениями, заставляющим врача заподозрить гиперпластические процессы или рак эндометрия являет­ся маточное кровотечение (мено - и/или метроррагии). Субстрат крово­течения, как правило, составляют участки гиперплазированного эндо­метрия с выраженными дистрофическими изменениями и очагами нек­роза, резко расширенными кровеносными сосудами и тромбозом. Обследование пациенток включает:

Сбор анамнеза: выявление факторов риска и семейной предрасположенности к развитию гиперплазии и рака эндометрия, общее обследование, осмотр шейки матки в зеркалах и бимануальное исследо­вание.

Сонография трансабдоминальная и трансвагинальная, ко­торую следует рассматривать как доступный и высокоинформативный скрининговый метод исследования состояния эндометрия. Она позво­ляет оценить состояние эндометрия, дает представление о его толщи­не и структуре. При нормальном менструальном цикле эндометрий имеет четкие очертания и большую акустическую плотность по сравнению с миометрием, занимая срединное положение параллельно внеш­нему контуру матки, толщина его изменяется в зависимости от фазы цикла и постепенно увеличивается от 4-5 мм в первой фазе до 12-15 мм — во второй фазе. При гиперплазии эндометрия эти показатели возрастают. Полипы эндометрия, как правило, визуализируются на эхограммах в виде округлых или удлиненных овальных образований с четким контуром и тонким эхонегативным ободком («гало») на фоне расширенной полости матки. В постменопаузе ультразвуковые крите­рии состояния эндометрия имеют возрастные особенности. Так, уве­личение срединного М-эха до 5 мм и более становится косвенным при­знаком гиперпластического процесса даже без клинических проявле­ний.

Важное значение также имеет изучение эхоструктуры и размеров яичников при ультразвуковом исследовании (УЗИ), что позволяет уточнить характер их патологии. В норме яичники у женщин репродуктивного возраста выявляются как овальные образования средней эхогенности с четкими контурами, дли­ной 2,9 см, шириной 2,7 см и передне-задним размером 1,5-1,9 см. Одностороннее увеличение яичников может свидетельствовать о на­личии гормонально-активных структур, тогда как двустороннее увели­чение с множеством мелких эхонегативных включений и гиперэхогенной капсулой (утолщенная белочная оболочка) говорит в пользу поликистозных яичников. В постменопаузе яичники, как и матка, подверга­ются инволюции и их визуализация существенно затруднена.

Цитологическое исследование аспирата из полости матки позволяет оценить выраженность пролиферативных изменений эндо­метрия, но не дает представления о его патоморфологической струк­туре. Она при железистой гиперплазии отличается значительным разнообразием. Гиперплазированная слизи­стая оболочка легко отторгается при аспирации. В мазках обычно со­держится много тканевых фрагментов, напластований железистой тка­ни или мелких комплексов, что объясняется разрастанием желез и про­лиферацией выстилающего их эпителия. Нередко видны железы с про­слойками цитогенной стромы, напоминающие гистологический срез. В клетках ЦЭ иногда наблюдаются явления дисплазии и дегенерации. Количество и характер клеточных и тканевых структур зависит от сте­пени гиперплазии. При полипах аспират содержит не только клеточные элементы самого полипа, но и окружающего полип эндометрия. Следовательно, по цитологической картине дифференцировать полип от железистой гиперплазии невозможно.

При атипической гиперплазии в мазках определяются элементы резко гиперплазированной слизистой оболочки с признаками клеточной атипии: полиморфизм, отчетливый сдвиг ядерно-цитоплазматического соотношения в пользу ядра, вакуолизация цитоплазмы. Цитологические картины в случаях резко выраженной атипиче­ской гиперплазии приходится дифференцировать с раком, а при уме­ренной клеточной атипии — с железистой гиперплазией.

Цитологическое исследование у больных с выраженной атрофи­ей является нередко единственным методом диагностики состояния эндометрия, так как соскоб обычно бывает очень скудным или в нем вообще отсутствует ткань для гистологического исследования. В маз­ках наблюдаются небольшие обрывки эпителия, состоящие из мелких клеток со скудной цитоплазмой. Встречаются дегенерирующие клетки, голые ядра, скопления детрита, лейкоциты.

Этот метод следует рекомендовать как скрининг в процессе оцен­ки эффективности гормонального лечения. Аспират из полости матки необходимо исследовать каждой больной, входящей в группу риска по ГПЭ, но этот метод нельзя рассматривать в качестве альтернативы раздельному диагностическому выскабливанию полости матки.

Гистероскопия позволяет более детально изучить состояние эндометрия, а также провести топическую диагностику и сделать при­цельную биопсию эндометрия. Ценность гистероскопии состоит также в том, что она позволяет оценить корригирующую терапию, а также проводить дифференциальную диагностику с сопутствующей внутриматочной патологией, например с подслизистой миомой матки, которая сопровождается кровотечениями или с эндометриозом матки. Наибо­лее часто используют жидкостную гистероскопию (изотонический рас­твор хлорида натрия, 5 % раствор глюкозы, дистиллированная вода, декстраны), которая позволяет выполнять ряд внутриматочных опера­ций, использовать электро - и лазерную хирургию. Контрольное гистероскопическое исследование дает возможность оценить качество про­изведенного выскабливания с прицельным удалением остатков гиперплазированного эндометрия или полипов, выявить сопутствующую внутриматочную патологию (внутренний эндометриоз, миоматозные узлы с подслизистым или центрипетальным ростом и др.), проконтро­лировать результаты проведенного лечения.

В процессе диагностики ГПЭ нельзя забывать о гистерографии. Ценность ее состоит в том, что она позволяет оценить не только ГПЭ, но и сопутствующую органическую патологию матки, в частности наличие субмукозного - миоматозного уз­ла и аденомиоза. Исследование проводят на 7-8 день цикла, исполь­зуя водорастворимые контрастные вещества (верографин, урографин, уротраст). Гиперплазированный эндометрий и полипы на гистерограммах проявляются в виде зазубренности контуров матки или дефектов наполнения. Ценность гистерографии в диагностике ГПЭ уступает гис­тероскопии и диагностическому выскабливанию.

Радиоизотопное исследование с помощью радиоактивного фосфора стероидных рецепторов в эндометрии способствует выясне­нию патогенеза заболевания и оптимизации лечебных мероприятий.

У женщин с ГПЭ целесообразно изучение состояния и функ­циональной активности центральной нервной системы, щитовид­ной железы, желудочно-кишечного тракта. При обследовании жен­щин, страдающих эндокринно-обменными нарушениями, можно вы­явить гиперпластические процессы и рак эндометрия, протекающие по закономерностям первого патогенетического варианта. Но это одно­временно означает, что могут остаться недиагностированными формы заболевания без выраженных эндокринно-обменных нарушений.

Для выявления скрытой гиперплазии в период менопаузы в последние годы предложен клинический тест с использованием прогестинов: если после их введения в течение 7 дней появляются кро­вянистые выделения из половых органов, то больных направляют на целенаправленное обследование для исключения рака эндометрия.

ГПЭ требуют пристального внимания акушеров-гинекологов, своевременной диагностики и адекватного лечения в связи с тем, что они являются фоном для развития рака эндометрия. Рак тела матки на фоне нелеченной железистой гиперплазии развивается в 50 % случаях. Несмотря на то, что развитие рака эндометрия коррелируется с возрастом, за последние годы отмечается «омоложение» этой патоло­гии.

Нарушение менструального цикла по типу менометроррагии слу­жит показанием к раздельному диагностическому выскабливанию сли­зистой оболочки матки в связи с частым выявлением ГПЭ у этого кон­тингента больных.

Однако диагностика рака эндометрия на основе симптома маточ­ного кровотечения нередко оказывается запоздалой.

Недостаточно эффективно для диагностики рака эндометрия и цитологическое исследование шеечно-влагалищных мазков. Так, среди больных, поступающих в клинику по поводу гистологически доказанно­го рака тела матки, 10-50% ранее подвергались профилактическому исследованию шеечно-влагалищных мазков с негативными результа­тами. Более того, уже в стационаре у этих больных цитологическое исследование в 30-35 % оказывается ложноотрицательным.

Лечебная тактика при гиперпластических процессах зависит от: патоморфологической характеристики эндометрия; возраста пациентки; этиологии заболевания; патогенеза заболевания; сопутствующей генитальной патологии; сопутствующей экстрагенитальной патологии.

Терапия в различные возрастные периоды состоит из: остановки кровотечения; профилактики рецидива гиперпластического процесса.

В пубертатном периоде наиболее часто проводится гормональ­ный гемостаз с последующей профилактикой рецидива кровотечения гормональными препаратами. В репродуктивном и климактерическом периодах гемостаз осуществляют путем раздельного лечебно-диагностического выскабливания слизистой оболочки матки и цервикального канала с обязательным гистероскопическим контролем до и после выскабливания и гистологическим исследованием полученного материала.

В период полового созревания к развитию ГПЭ в основном приводит ановуляция по типу атрезии фолликулов, что сопровождается пролонгированной стимуляцией эндометрия низкими дозами эстрогенов и прогестеронодефицитным состоянием. Клиническая картина характе­ризуется длительными (более 7 дней), обильными, анемизирующими ациклическими маточными кровотечениями. Изучение реологических и коагуляционных свойств крови у этих больных выявляет повышение агрегационной способности эритроцитов и прочности образующихся эритроцитарных агрегантов. При массивных кровопотерях, тяжелой анемии снижаются количество и агрегационная активность тромбоци­тов, уменьшается концентрация фибриногена, увеличивается время свертывания крови. Дефицит факторов коагуляции обусловлен как кровопотерей, так и развивающимся синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Метод остановки кровотечения в ювенильном возрасте определяется общим состоянием больной, величиной кровопотери и анемизацией.

При удовлетворительном состоянии наиболее часто применяется гормональный гемостаз: синтетическими прогестинами (ригевидон) в гемостатическом режиме (в первый день цикла 3-5 таблеток с после­дующим постепенным снижением дозы до 1 таблетки в день с общей продолжительностью приема в течение 21 дня).

Девочкам, поступившим в стационар в тяжелом состоянии с обильным кровотечением, постгеморрагической анемией (содержание гемоглобина менее 70 мг/мл и падение гематокрита до 20%), пониже­нием артериального давления и тахикардией, следует произвести вы­скабливание слизистой оболочки матки с гистероскопическим контро­лем и предварительной профилактикой разрыва девственной плевы (местное введение 64 ЕД лидазы с 0,25% раствором новокаина).

Помимо гормонального или хирургического гемостаза, индивиду­ально решается вопрос о дополнительных лечебных мероприятиях. Это антианемическая терапия: переливание эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы, рефортана, введение препаратов железа (ферковен, ферроплекс, тардиферон, феррум-лек и др.), инфузионная терапия для улучшения реологических свойств крови и нормализации водно-электролитного баланса: реополиглюкин, желатиноль, солевые изотонические растворы, 5-10 % растворы глюкозы. Используют гемостатические средства: 10% раствор глюконата кальция по 10 мл внутривенно или внутримышечно, 5% эпсилон-аминокапроновая кислота по 100 мл внутривенно, 1% раствор викасола по 3 мл внутримышечно и др. Назначают витамины и энергетические средства; витамин В12 по 200 мкг в день внутримышечно, В6 по 0,005 г 3 раза в день в таблетках или по 1 мл 5 % раствора внутримы­шечно, фолиевую кислоту по 0,001 г 2-3 раза в день, 5 % раствор ас­корбиновой кислоты по 5-10 мл в день внутривенно или по 1 г в день внутрь, рутин по 0,002 г 3 раза в день, кокарбоксилазу по 50 мг внутри­венно или внутримышечно, аденозинтрифосфорную кислоту по 2 мл внутримышечно. Утеротонические средства включают холод на низ живота, окситоцин, питуитрин по 1 мл 1-3 раза в день, настойку водя­ного перца, отвар крапивы, тысячелистника, шалфея.

Второй этап терапии заключается в профилактике рецидивов кровотечения, обусловленного ГПЭ. Наиболее часто проводят гормональную терапию, назначая внутрь эстроген-гестагенные препараты (ригевидон) или «чистые» гестагены для приема внутрь или внутри­мышечного введения (норколут, примолют-нор, нор-лютен, дюфастон, 12,5% раствор 17-оксипрогестерона капроната, 1 % раствор прогесте­рона) во вторую фазу сформированного цикла или трехфазные кон­трацептивы (триквилар, тризистон, трирегол) в течение 21 дня с общей продолжительностью лечения 3-6 месяца, ультразвуковым контролем через 1, 3, 6 месяцев и изучением тестов функциональной диагностики после окончания лечения.

Крайне редко в период полового созревания встречаются аденоматозная гиперплазия и полипы, лечение которых необходимо проводить в согласовании с общими принципами терапии атипической гиперплазии эндометрия.

Поскольку в пубертатном периоде ановуляция обусловлена не­зрелостью гипоталамических структур, следует использовать в клини­ческой практике эндоназальный электрофорез с витамином B1, иглорефлексотерапию, электро - и лазеропунктуру, улучшающие работу подкорковых структур и поддерживающие функцию желтого тела.

Профилактика ГПЭ и маточных кровотечений у девочек должна предусматривать также полноценное питание, нормализацию режима труда и отдыха, подвижные игры, прогулки на свежем воздухе, что в комплексе с медикаментозным лечением (адаптогены, иммуномодуляторы, спирулина Крымская, ЭКСО, фитомакс-А) и физиотерапевтиче­скими процедурами способствует становлению нормальной цикличе­ской активности всех отделов репродуктивной системы, предупрежда­ет возникновение эндокринного бесплодия и невынашивания беременности.

В репродуктивном возрасте у больных с ГПЭ и нарушением мен­струального цикла по типу менометроррагии лечение начинают с раз­дельного диагностического выскабливания слизистой оболочки матки под контролем гистероскопии. Последующая тактика ведения в основ­ном зависит от данных гистологического исследования соскобов и заключается в устранении рецидивов ГПЭ с последующим восста­новлением овуляторного менструального цикла.

Гормональное лечение при железистой, железисто-кистозной гиперплазии и полипах эндометрия назначают по контрацептивной или укороченной схеме с применением эстроген-гестагенных препаратов или «чистых» гестагенов в среднем в течение 3-6 месяцев.

Терапия больных с аденоматозными изменениями эндометрия проводится гормональными средствами в непрерывном режиме или по контрацептивной схеме в течение 6 месяцев и более. В последние годы наряду с «чистыми» гестагенами и эстроген-гестагенными препаратами при лечении аденоматозной гиперплазии эндометрия стали широко использовать препараты с выраженным антигонадотропным эффектом, такие как даназол и гестринон, которые принято назначать в непрерывном режиме в течение 6 месяцев. Прием этих лекарственных средств целесообразен также при сочетании ГПЭ с миомой матки небольших размеров и внутренним эндометриозом у пациенток репро­дуктивного возраста.

Для оценки эффективности гормональной терапии ГПЭ через 3 месяца от начала лечения показано контрольное обследование, вклю­чающее эхографию, изучение цитологии аспирата из полости матки, возможно также проведение радиоизотопного исследования. Через 6 месяцев после окончания лечения следует произвести контрольное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки с гистероскопией, а у больных с аденоматозными изменениями эндометрия подобное обследование выполняют через 3 и 6 месяцев от начала лече­ния. С целью формирования овуляторного менструального цикла в дальнейшем показано применение стимуляторов овуляции (кломифен от 50 до 150 мг в день с 5 по 9 день цикла в течение 3-6 месяцев), при гиперпролактинемии назначают парлодел по 2,5-7,5 мг/сут в непрерывном режиме. В отдельных случаях больные получают препараты гонадотропинов (метродин, пергонал, профази) под контролем тестов функциональной диагностики (базальная температура, цервикальное число), эхографии и уровня эстрадиола в крови. При установлении нормального двухфазного менструального цикла лечение прекращается, но пациентки остаются под диспансерным наблюдением в течение 12-24 месяцев.

Рецидив гиперпластического процесса свидетельствует, скорее всего о недостаточной терапии либо о гормональноактивных структу­рах в яичниках, что требует уточнения их состояния путем эндоскопи­ческой биопсии или резекции. Отсутствие морфологических изменений в яичниках позволяет продолжить гормональную терапию более высо­кими дозами препаратов по контрацептивной схеме, либо в непрерыв­ном режиме.

При рецидивирующих полипах эндометрия зачастую необходимо эндоскопическое хирургическое воздействие на зону роста (ножка по­липа), а именно криодеструкция, лазерная вапоризация или резектоскопия.

Повторное возникновение аденоматозных изменений эндометрия, несмотря на адекватную гормональную терапию, требует расширения показаний к оперативному лечению (эндоскопическая абляция эндо­метрия, резекция яичников, экстирпация матки с придатками).

У больных с клиническими проявлениями ГПЭ (менометроррагия) и без них в пременопаузальном периоде первый этап осуществляют путем раздельного лечебно-диагностического выскабливания слизи­стой оболочки матки и цервикального канала с гистероскопическим контролем.

Дальнейшее лечение ГПЭ зависит от результатов патоморфологического исследования, сопутствующей гинекологической и соматиче­ской патологии и имеет цель предупреждения рецидива заболевания, сохранения ритмичной менструальноподобной реакции или стойкого прекращения менструаций. Гормональная терапия железистой гипер­плазии и полипов эндометрия в этой возрастной группе предусматривает назначение «чистых» гестагенов (норколут, норлютен, примолют-нор, депо-провера, депостат, 12,5% раствор 17-оксипрогестерона капроната) по контрацептивной или укороченной схеме в течение 6 месяцев. Для стойкого прекращения менструаций, перечисленные средства применяют в непрерывном режиме.

Гестагены получили должное признание в клинике в связи с тем, что не только вызывают атрофические изменения в гиперплазированном эндометрии, снижая митотическую активность железистого эпите­лия до нуля, но и тормозят выделение гонадотропинов гипофизом, не оказывая при этом серьезного влияния на сердечно-сосудистую систему.

У женщин старше 45 лет не рекомендуют использование эстроген-гестагенных препаратов типа КОК в связи с появлением риска раз­вития сердечно-сосудистой патологии (инфаркты, тромбозы, эмболии), обострения заболеваний желудочно-кишечного тракта, возникновения гиперхолестеринемии, гипергликемии, гиперлипидемии. Частота раз­вития перечисленных осложнений возрастает под влиянием длитель­ного приема препаратов, содержащих эстрогены в дозе 0,05 мг особен­но у курящих пациенток с превышением массы тела.

Антиэстрогены (тамоксифен, цитозоний) и андрогены (эфиры тес­тостерона) не нашли широкого применения в лечении ГПЭ, хотя их назначение при этой патологии не исключено.

Аденоматозная гиперплазия эндометрия в перименопаузальном периоде требует назначения более высоких доз и желательно парен­терального введения «чистых» гестагенов (17-оксипрогестерона капронат, депо-провера, депостат).

Помимо гестагенов, для лечения ГПЭ у больных этого возраста применяют даназол (производные 17-этинилтестостерона) по 400— 600 мг ежедневно и гестринон или неместран (производные 19-норстероидов) по 2,5 мг 2-3 раза в неделю в непрерывном режиме в течение 6 месяцев. Эти препараты дают выраженный антигонадотропный эффект, способствуют подавлению функции яичников и как след­ствие вызывают гипоплазию и атрофию эндометрия. Эффективность даназола и гестринона при лечении гиперпластических процессов дос­таточно высокая, в связи с чем, их можно рекомендовать к более ши­рокому использованию при этой патологии.

Контроль за результатами лечения осуществляется через 3 и 6 месяцев путем цитологического исследования аспирата из полости матки, эхографии, радионуклидного исследования. По окончании гор­мональной терапии необходимо раздельное выскабливание эндоцервикса и полости матки с гистероскопией. Наступление стойкой постме­нопаузы является прогностически благоприятным признаком. Диспан­серное наблюдение за больными осуществляется в течение 12-24 ме­сяцев с динамическим эхографическим и морфологическим контролем. Показанием к снятию с диспансерного учета становится достижение стойкой постменопаузы или нормализация менструального цикла.

Рецидив ГПЭ, а также сочетание этой патологии с миомой матки и/или внутренним эндометриозом у больных в перименопаузальном периоде требует расширения показаний к оперативному лечению (электро - или лазерная абляция эндометрия, криодеструкция слизи­стой оболочки матки, лапароскопическая аднексэктомия, экстирпация матки с придатками).

Особого внимания заслуживают ГПЭ в постменопаузальном периоде, причиной которых в основном бывают гормональноактивные структуры яичников (стромальная гиперплазия, тека- и гранулезоклеточные опухоли) или обменно-эндокринные нарушения (ожирение, диэнцефальная патология).

Эхографический и цитологический скрининг дает возможность вы­явить доклинические признаки ГПЭ, что также, как и клинические сим­птомы заболевания (кровотечение в постменопаузе), требует тщатель­ного дообследования (гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки маткии и цервикального канала). Первоочередной задачей в этом возрасте является исключение онко­логической патологии (рак тела матки, рак шейки матки), гормонопродуцирующих опухолей яичников, уточнение этиологии и патогенеза гиперпластического процесса и выявление сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологии.

Для выявления доклинических форм ГПЭ каждой женщине в постменопаузе необходимо ежегодно проводить трансвагинальное УЗИ гениталий. При таком скрининге в 5 % случаев при отсутствии клиниче­ских проявлений обнаруживаются ГПЭ, в 3,2 % случаев выявляется патология яичников. Это подтверждает необходимость диспансерного наблюдения за женщинами в постменопаузе с ежегодным проведени­ем УЗИ. Так как причиной ГПЭ в этом возрасте нередко бывают гормо­нально-активные структуры яичников (стромальная гиперплазия, тека-матоз, тека-гранулезоклеточные опухоли), то и данная патология тре­бует оперативного лечения (экстирпация матки с придатками, абляция эндометрия). Если по результатам УЗИ толщина эндометрия в постме­нопаузе достигает 5 мм, то такие женщины должны повторно осматри­ваться через 6 месяцев. При толщине эндометрия до 7 мм повторный осмотр необходим через 3 месяца. Если же толщина эндометрия пре­вышает эти показатели, то такая пациентка нуждается в более глубо­ком обследовании, а именно в гистероскопии с раздельным выскабли­ванием полости матки и цервикального канала.

Подход к лечению ГПЭ в этом возрасте неоднозначен. Если по­зволяет соматический статус пациентки, то предпочтение отдают опе­ративному лечению, при тяжелой экстрагенитальной патологии воз­можно проведение гормональной терапии. Обычно назначают пролон­гированные парентеральные гестагены (17-оксипрогестерона капронат, депостат, депо-провера) в непрерывном режиме в течение 6-10-12 месяцев и более, с эхографическим, цитологическим контролем и раздельным диагностическим выскабливанием с гистероскопией через 3-6 месяцев. Рецидив ГПЭ в постменопаузе является показанием к хирургическому вмешательству (гистероскопической абляции эндомет­рия, экстирпации матки с придатками). При атипической гиперплазии эндометрия в постменопаузе необходимо сразу решать вопрос о хирургическом лечении теми же методами.

Отдельно следует остановиться на тактике ведения пациентов с доброкачественными гиперпластическими процессами на фоне атрофического эндометрия, что характерно для пациенток глубокого постменопаузального возраста. Есть все основания говорить о том, что ГПЭ, полип эндометрия, возникают на фоне возрастного воспали­тельного процесса, связанного с глубокой гипоэстрогенемией. В подобной ситуации рекомендуется проводить короткий курс гормонотерапии. Это либо КОК по 1 таблетки в течение 3 месяцев, либо препараты заместительной гормональной терапии также в течение 3 месяцев с обязательным последующим гистероскопическим и гистологическим контролем. Подобная тактика дает положительные результаты почти в 95 % случаев. Помимо гормональной терапии, в комплекс ле­чения больных с ГПЭ по показаниям следует включать средства, улучшающие состояние центральной нервной системы (циннаризин, кавинтон, стугерон, винпоцетин, ноотропил, беллоид); витаминотерапию; препараты, способствующие коррекции обменно-эндокрцнных нарушений (тиреоидные гормоны, адипозин, мисклерон, метиюнин линетол, холина хлорид); диету с пониженным содержанием углеводов и жидкости; комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий; средства, нормализующие водно-электролитный обмен (верашпирон, триампур, панангин); препараты, улучшающие функцию желуочно-кишечного тракта (фестал, эссенциале, легалон, карсил, аллахол, панзинорм, травяные сборы, минеральные воды); иммуномодуляторы (декарис, дибазол, спирулина крымская, ЭКСО, фито-макс-А); гипосенсибилизирующие средства (супрастин, диазолин, тавегил, гисталонг), антикоагулянты, антиагреганты, а также нейролептики и седативные препараты. При сопутствующих воспалительных заболеваниях женских половых органов проводится комплексная противовоспалительная терапия.

Своевременная диагностика ГПЭ, выявление возможных этиоло­гических и патогенетических закономерностей, последовательное и адекватное комплексное лечение, диспансерное наблюдение за (боль­ными способствует нормализации менструальной и детородной функ­ций, предотвращению рецидивов заболевания, предупреждению раз­вития рака эндометрия, повышению трудоспособности пациенток.

Гормональная терапия при гиперпластических процесса эн­дометрия в возрасте 12-18 лет включает: норколут, примолют-нор, норлютен — 5-10 мг в сутки с 16 по 25 день цикла в течение 6 месяцев (курсовая доза — 300-600 мг), с контролем эффективности — эхография через 1, 3, 6, 12 меся­цев и диспансерным наблюдением — не менее 1 года после стойкой нор­мализации менструального цикла; 1% раствор прогестерона (состав: прогестерон — тюмг внутримышечно в сутки с 18 по 25 день цикла в течение 3-6 месяцев (курсовая доза — 240-480 мг), с контролем эффективности — эхография через 1, 3, 6, 12 меся­цев и диспансерным наблюдением — не менее 1 года после стойкой нормализации менструального цикла; 12,5% раствор 17-ОПК (состав: 17-оксипрогестерона капронат) — 125 мг внутримышечно в сутки на 14 и 25 день цикла в течение 3-6 месяцев (курсовая доза — 750-1500 мг), с контролем эффективности — эхография через 1, 3, 6, 12 меся­цев и диспансерным наблюдением — не менее 1 года после стойкой нор­мализации менструального цикла; логест (КОК в одной таблетке: 20мкг ЭЭ/75мкг гестодена) по 1 таблетке в сутки с 16 по 25 день цикла в течение 6 месяцев (на курс 60 таблеток); с контролем эффективности — эхография через 1, 3, 6, 12 меся­цев и диспансерным наблюдением — не менее 1 года после стойкой нор­мализации менструального цикла; фемоден (КОК в одной таблетке: 30 мкг ЭЭ/75 мкг гестодена) — по 1 таблетке в сутки с 1 по 28 день цикла в течение 3-6 месяцев (на курс 84-168 таблеток) с контролем эффективности — эхография через 1, 3, 6, 12 меся­цев и диспансерным наблюдением — не менее 1 года после стойкой нор­мализации менструального цикла; триквилар — (трехфазный КОК, содержащий ЭЭ I левоноргестрел) по 1 таблетке в сутки с 1 по 28 день цикла в течение 3-6 месяцев (на курс 84-168 таблеток) с контролем эффективности — эхография через 1, 3, 6, 12 меся­цев и диспансерным наблюдением — не менее 1 года после стойкой нор­мализации менструального цикла.

В возрасте 19-40 лет гормональная терапия включает: - норколут, примолют-нор, норлютен (состав: норэтистерона ацетат) — 5-10 мг в сутки с 16 по 25 день цикла в течение 6 меся­цев (курсовая доза — 300-600 мг) с контролем эффективности — эхография через 3, 6,12 месяцев и диспансерным наблюдением — не менее 1 года после стойкой нормализации менструального цикла или наступления беременности; депо-провера (состав: медроксипрогестерона ацетат) —10 мг в су­тки с 16 по 25 день цикла в течение 3-6 месяцев (курсовая доза — 300-600 мг) с контролем эффективности — эхография через 3, 6, 12 месяцев, аспирационная цитология через 3-6 месяцев и диспансерным наблюдением — не менее 1 года после стойкой нор­мализации менструального цикла или наступления беременности; 12,5% раствор 17-ОПК (состав: 17-оксипрогестерона капронат) — 250 мг внутримышечно в сутки на 14 и 21 день цикла в течение 3-6 месяцев (курсовая доза — 1,5-3 г) с контролем эффективности — раздельное диагностическое вы­скабливание и гистероскопия через 6 месяцев и диспансерным наблюдением — не менее 1 года после стойкой нор­мализации менструального цикла или наступления беременности; депо-провера (состав: медроксипрогестерона ацетат) — 200 мг внутримышечно на 14 и 21 день цикла в течение 3-6 месяцев (курсовая доза — 1,2-2,4 г) с контролем эффективности — раздельное диагностическое выскабливание и гистероскопия через 6 месяцев и диспансерным наблюдением — не менее 1 года после стойкой нор­мализации менструального цикла или наступления беременности; депостат (состав: гестонорона капронат) — 200 мг внутри­мышечно на 14 и 21 день цикла в течение 3-6 месяцев (курсовая доза -1,2-2,4 г) с контролем эффективности — раздельное диагностическое выскабливание и гистероскопия через 6 месяцев и диспансерным наблюдением — не менее 1 года после стойкой нор­мализации менструального цикла или наступления беременности; логест (КОК в одной таблетке: 20 мкг ЭЭ175мкг гестодена) по 1 таблетке в сутки в режиме контрацепции в течение 3-6 месяцев (на курс 63-126 таблеток) с контролем эффективности — эхография через 3, 6, 12 месяцев, аспирационная цитология через 3-6 месяцев и диспансерным наблюдением — не менее 1 года после стойкой нормализации менструального цикла; фемоден (КОК в одной таблетке: 30 мкг ЭЭ 175 мкг гестодена) — по 1 таблетке в сутки в режиме контрацепции в течение 6 месяцев (на курс 63-126 таблеток) с контролем эффективности — эхография через 1, 3, 6, 12 меся­цев, аспирационная цитология через 3-6 месяцев и диспансерным наблюдением — не менее 1 года после стойкой нор­мализации менструального цикла.

В возрасте 40-45 лет лечение включает: норколут, примолют-нор, норлютен (состав: норэтистерона ацетат) — 10 мг в сутки с 16 по 25 или с 5 по 25 день цикла в тече­ние 6 месяцев (курсовая доза — 600-1260 мг), с контролем эффективности — эхография через 3, 6, 12 месяцев. Аспирационная цитология через 3 месяца. Раздельное диагностиче­ское выскабливание и гистероскопия через 6 месяцев и диспансерным наблюдением — не менее 1 года после стойкой нор­мализации менструального цикла или 1 года стойкой постменопаузы; депо - провера (состав: медроксипрогестерона ацетат) — 10 мг в су­тки с 16 по 25 или с 5 по 25 день цикла в течение 6 месяцев (курсовая доза — 600-1260 мг) с контролем эффективности — эхография через 3, 6, 12 месяцев. Аспирационная цитология через 3 месяца. Раздельное диагностическое выскабливание и гистероскопия через 6 месяцев и диспансерным наблюдением — не менее 1 года после стойкой нор­мализации менструального цикла или 1 года стойкой постменопаузы; 12,5% раствор 17-ОПК (состав: 17-оксипрогестерона капро­нат) — 250 мг внутримышечно в сутки на 14 и 21 день цикла или 2 раза в неделю в течение 6 месяцев (курсовая доза — 3-12 г) с контролем эффективности — эхография через 3, 6, 12 месяцев. Аспирационная цитология через 3 месяца. Раздельное диагностическое выскабливание и гистероскопия через 6 месяцев и диспансерным наблюдением — не менее 1 года после стойкой нор­мализации менструального цикла или 1 года стойкой постменопаузы. Депо-провера (состав: медроксипрогестерона ацетат) -200 мг внутримышечно в сутки на 14 и 21 день цикла или 1 раз в неделю в течение 6 месяцев (курсовая доза — 2,4-4,8 г) с контролем эффективности — эхография через 3, 6, 12 месяцев Аспирационная цитология через 3 месяца. Раздельное диагностическое выскабливание и гистероскопия через 6 месяцев и диспансерным наблюдением — не менее 1 года после стойкой нормализации менструального цикла или 1 года стойкой постменопаузы. Депостат (состав: гестонорона капронат) — 200 мг внутримышечно на 14 и 21 день цикла в течение 6 месяцев (курсовая доза — 2,4-4,8 г) с контролем эффективности — эхография через 3, 6, 12 месяцев. Аспирационная цитология через 3 месяца. Раздельное диагностическое выскабливание и гистероскопия через 6 месяцев и диспансерным наблюдением — не менее 1 года после стойкой нор­мализации менструального цикла или 1 года стойкой постменопаузы. Даназол (состав: 17-этинилтестостерон) 400-600 мг ежеднев­но в течение 6 месяцев (курсовая доза — 72-108 г) с контролем эффективности — эхография через 3, 6, 12 месяцев. Аспирационная цитология через 3 месяца. Раздельное диагностиче­ское выскабливание и гистероскопия через 6 месяцев и диспансерным наблюдением — не менее 1 года после стойкой нор­мализации менструального цикла или 1 года стойкой постменопаузы. Гестринон (неместран) — (состав: 19-норстероид) 2,5 мг в сутки 2-3 раза в неделю в течение 6 месяцев (курсовая доза — 120-180 мг) с контролем эффективности — эхография через 3, 6, 12 месяцев. Аспирационная цитология через 3 месяца. Раздельное диагностиче­ское выскабливание и гистероскопия через 6 месяцев и диспансерным наблюдением — не менее 1 года после стойкой нор­мализации менструального цикла или 1 года стойкой постменопаузы.

Литература

1. Бодяжина В.И., Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1990. — 544 с.

2. Василевская Л.Н. Кольпоскопия. — М.: Медицина, 1986. —160 с.

3. Воробьева Л.І., Коханевич Є.В., Евтушенко Г.В., Лобода В.І. Організація профілактичних медичних оглядів жінок, профілактика та раннє виявлення передпухлинних станів та раку шийки матки: Методичні рекомендації. — К.: «Мир здоровья», 1997, — 11 с.

4. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем: В 3-х томах, — Женева: ВОЗ, 1995.

5. Степанковская Г.К., Борода А.И. Новые направления в лечении гиперпластических состояний эндометрия // Журн. практ. врача. — 2000.-№4.-С. 14-16.