Нежелательные эффекты от действия агонистов адренорецепторов.

● Из-за стимуляции α1 – адренорецепторов (см. стр. 34 – 35) эпинефрин может вызвать подъём АД, нарушение микроциркуляции в тканях и органах, задержку мочи (за счёт повышения тонуса сфинктера мочевого пузыря).

● Эпинефрин, неизбирательные агонисты β – адренорецепторов, стимулируя β1 – адренорецепторы, могут вызвать положительный ино - и хронотропный эффект с повышением потребности миокарда в кислороде, усилить активность ЮГА с усилением секреции ренина.

●Стимуляция β2 - адренорецепторов в поджелудочной железе с блокированием секреции инсулина может вызвать гипергликемию.

● Также стимуляция β2 - адренорецепторов матки угнетает родовую деятельность у рожениц. Все β2- адреностимуляторы являются токолитиками (ЛС, понижающими тонус беременной матки) и могут использоваться для предупреждения преждевременных родов.

● В случае передозировки препаратов, обладающих β - адренолитической активностью, из-за накопления в организме их метаболитов возможно развитие «парадоксального» эффекта (синдрома «рикошета» см. стр. 12) с нарастанием бронхиальной обструкции вплоть до астматического статуса. Синдром рикошета при этом вызывается блокадой β2 – адренорецепторов бронхов продуктами метаболизма и может наблюдаться в 2-х вариантах:

- синдрома «замыкания лёгких», связанного с расширением бронхиальных сосудов (особенно сосудов малого калибра в подслизистом слое) и развитием в результате этого отёка слизистой оболочки бронхов (при этом у больного появляется тяжёлая одышка);

- синдрома «немого лёгкого» из-за заполнения мелких бронхов вязким секретом (транссудатом из плазмы крови).

Для предупреждения синдрома «рикошета» максимальное количество доз за одну ингаляцию должно быть не более двух. В случае отсутствия эффекта в течение 5 мин возможна повторная ингаляция ЛС. Если и повторная ингаляция оказалась неэффективной следует использовать другой бронхолитик (например, теофедрин под язык или эуфиллин внутривенно). Повторное использование β2 - адреностимуляторов короткого действия возможно не ранее 6 – 8 часов, т. е. на 1 – 2 ч позже, чем длительность их действия (она составляет 4 – 6 ч), что необходимо для полного удаления их метаболитов из организма.

При ингаляции растворов или суспензий препаратов в виде аэрозоля важна техника ингалирования, иначе практически вся доза оседает в ротовой полости и попадает в желудок. Мундштук ингалятора берут в рот или располагают на расстоянии 2 – 4 см от широко открытого рта. Нажатие на клапан дозированного ингалятора производят синхронно с глубоким вдохом. После ингаляции выдох осуществляют через 10 – 20 секунд. Однако если мундштук ингалятора находится во рту, возникает опасность повреждения ротоглотки и увеличивается процент препарата, попавшего в ЖКТ, а если мундштук находится на расстоянии от открытого рта, то существует вероятность попадания препарата в глаза и на кожу лица. Поэтому лучше дышать через спейсер(специальную пустотелую ёмкость, находящуюся между ингалятором и ротовой полостью).

Использование спейсера не требует синхронизировать вдох с нажатием на баллончик ингалятора. Так как аэрозольные препараты обладают очень коротким временем «жизни», дышать пациентам в спейсер следует немедленно после ингаляции вещества. Спейсер рекомендуют мыть 1 раз в неделю, после чего высушивать на воздухе (вытирать спейсер нельзя, учитывая возможность появления электростатического заряда, задерживающего своим притяжением частицы аэрозоля при ингаляции).

Для преодоления проблемы координации вдоха и активации ингалятора имеются также дозирующие аэрозольные ингаляторы, активируемые вдохом (ингалятор «Лёгкое дыхание», аэролайзер).

У детей до 5 лет, у ослабленных больных или при тяжёлой форме БА целесообразнее применять ультразвуковые или струйные компрессорные небулайзеры. Первые преобразуют раствор, а вторые преобразуют суспензию препарата в аэрозольную форму для ингаляционного введения. Эти устройства не требуют координации и выполнения специального дыхательного манёвра. Они обеспечивают принудительную ингаляцию через маску. Длительность такой ингаляции обычно 5 – 7 минут, минимальный интервал между ингаляциями 4 часа. Перед процедурой необходимое количество капель препарата разводят в 2 – 3 мл изотонического раствора.

6.2.3. Антагонисты М – холинорецепторов

К этой группе препаратов относится атропин и его четвертичные производные – ипратропия бромид (атровент), тровентол, окситропия бромид, репратропия бромид, совентол.

В случае ХОБЛ изменяется активность парасимпатической нервной системы, при этом в лёгочной ткани увеличивается число М - холинореактивных рецепторов и тучных клеток, что приводит к повышению тонуса бронхов и активности тучных клеток. М - холинолитики блокируют М2 - холинорецепторы на гладкомышечных, секреторных и тучных клетках бронхиального дерева.

В результате взаимодействия М - холинорецепторов с молекулами препаратов в ГМК бронхов уменьшается содержание цГМФ. Бронходилатация при применении М - холинолитиков менее выражена, чем при применении β2 – адреностимуляторов, происходит в основном в проксимальных отделах бронхов (в мелких бронхах М - холинорецепторов мало) и её наступление даже при ингаляционном введении отсрочена до 20 – 40 минут, что не позволяет использовать препараты для купирования приступов бронхоспазма. Зато действие препаратов продолжается до 8 часов. А блокирование препаратами тучных клеток уменьшает высвобождения БАВ из них и снижает тем самым накопление медиаторов аллергии и воспаления в слизисто-подслизистом слое бронхиол.

Не способствует терапии БОС воздействие атропина на секреторные клетки, так как оно приводит к дискринии (нарушению секреции желёз), а именно к угнетению секреции бронхиальных желёз. При этом происходит высушивание слизистой оболочки бронхов, увеличивается вязкость бронхиального секрета, снижается дренажная функция мукоцилиарного аппарата бронхов (угнетается двигательная активность ресничек мерцательного эпителия бронхов). Из-за множества побочных эффектов (см. стр. 9) атропин для лечения БОС в настоящее время не используют. В то же время аэрозоли четвертичных производных атропина из лёгких не всасываются и системное действие на организм не оказывают. Они избирательно блокируют М2 - подтип холинорецепторов, расположенных в гладкой мускулатуре бронхов. По бронхорасширяющему действию они более эффективны (ипратропия бромид в 10 раз сильнее атропина) и не оказывают влияния на двигательную активность мерцательного эпителия бронхов.

М - холинолитики назначают больным с бронхоспазмом при наличии у них признаков стойкой ваготонии(парасимпатикотонии): брадикардии, гипергидроза (повышенного потоотделения, например ладоней), стойкого красного дермографизма (изменения окраски кожи при её механическом раздражении). Препараты эффективны при БОС, развивающимся вследствие гиперактивности бронхов (БА из-за физических нагрузок, холодового бронхоспазма, пыли и т. д.). При ХОБЛ блокирование холинергической иннервации бронхиальных мышц является единственно возможным механизмом бронходилатации.

М - холинолитики назначают на ночь в дополнение к другим препаратам (например, β - адреномиметикам), так как активность парасимпатической нервной системы максимально повышена ночью и утром с 22 до 11 часов («царство вагуса»). Существуют комбинированные ингаляционные препараты, содержащие холинолитик и β2 - адреномиметик. (беродуал, дуавент). Комбинация препаратов разных фармакологических групп позволяет иногда преодолеть резистентность, возникающую при использовании одного препарата (например, β2 - адреномиметика).

6.2.4. Антагонисты А1 – рецепторов

(производные метилксантинов)

К метилксантинам относят теофиллин и кофеин. Водорастворимая форма теофиллина называется аминофиллином (эуфиллином). К пролонгированным формам теофиллина относят теобилонг, дурофиллин ретард, теопэк, теотард и др.

Препараты являются аденозинолитиками. У пациентов с БОС на мембранах ГМК бронхов наблюдается преобладание А1 – пуринергических (аденозиновых) рецепторов передА2 - рецепторами. Бронхоспазмолитический эффект метилксантинов связан с блокадой активности А1 - рецепторов. Одновременно препараты вызывают постепенное увеличение в бронхах числа А2 – рецепторов.

Метилксантины также блокируют А1 - рецепторы на симпатических пресинаптических окончаниях, тормозя выведение НА, и А1 - рецепторы на поверхности тучных клеток, ограничивая способность их рецепторов связывать lgE.

Кроме того, препараты являются ингибиторами ФДЭ, ферментов разрушающих цАМФ. В результате накопления цАМФ уменьшается концентрация свободного кальция в миоцитах бронхов и в тучных клетках. При этом метилксантины уменьшают эозинофильную, нейтрофильную и лимфоцитарную инфильтрацию дыхательных путей; снижают секреторную активность эозинофилов, макрофагов, нейтрофилов и Т - лимфоцитов, а также сосудистую проницаемость.

Кроме бронхоспазмолитического и противовоспалительного эффектов препараты в терапевтических концентрациях в крови (10 - 20 мкг/мл) вызывают усиление мукоцилиарного транспорта; производят слабый мочегонный эффект (за счёт расширения сосудов почек); снижают давление в системе лёгочной артерии; стимулируют сокращение диафрагмы и межрёберных мышц, улучшая вентиляционную функцию лёгких. Теофиллин, как и кофеин, возбуждает дыхательный и сердечно–сосудистый центры.

Метилксантины – препараты с узкой широтой терапевтического действия. При терапевтической концентрации препаратов в плазме крови у больных может проявляться «кофеиноподобный» проходящий приступ: головная боль, головокружение, сердцебиение, тошнота, тремор конечностей, нарушение сна. «Кофеиноподобные» эффекты исчезают при длительном приёме, так как к препаратам развивается резистентность. Кроме того, у некоторых больных существует опасность обострения язвенной болезни (из-за усиления желудочной секреции).

При повышении уровня препаратов в крови выше 20 мкг/мл проявляется их кардиостимулирующее действие: увеличивается сила и ЧСС, уменьшается коронарный кровоток, возникает тахиаритмия. При концентрации метилксантинов более 40 мкг/мл появляются признаки перевозбуждения ЦНС: нарушение сна, тошнота и рвота, мышечный тремор, бред, галлюцинации и судороги. Возможны при этом гипертермия, гипогликемия, сердечная недостаточность с отёком лёгких и застоем в большом круге кровообращения. Отмечается также увеличение проницаемости сосудистой стенки и понижение агрегации тромбоцитов, что может привести к кровавой рвоте (гематемезису) и поносу.

Препараты вводят внутривенно медленно (лучше капельно) в виде 2,4% раствора эуфиллина, внутримышечно в виде 24% раствора эуфиллина, назначают внутрь перед едой и per rectum. Назначение препаратов через прямую кишку даже в виде растворов рекомендуют только при невозможности приёма per os (например, при рвоте). При внутримышечной инъекции развивается болезненность в месте введения, так как до 25% препарата выпадает в осадок.

Для купирования приступа бронхиальной астмы, развившегося на фоне рефрактерности к β2 - адреномиметикам, и лечения астматического статуса ампулу эуфиллина перед внутривенным введением следует подогреть до температуры тела. Растворять препарат

можно только в изотоническом растворе хлорида натрия, т. к. растворение в 5% растворе глюкозы замедляет его биотрансформацию в печени.

При отравлениях, вызванных метилксантинами, внутривенно струйно медленно в изотоническом растворе натрия хлорида (не глюкозы) вводят аденозиномиметик рибоксин. Назначают также противосудорожные средства (седуксен, фенобарбитал – они индукторы метаболизма метилксантинов), петлевые диуретики; проводят гемосорбцию с применением адсорбента (реже гемодиализ с применением ультрафильтрации); применяют противоаритмические препараты.

Метилксантины потенцируют бронхолитическое действие β2 - адреномиметиков, что позволяет использовать препараты в меньших дозах. Дозы препаратов для длительного применения следует подбирать индивидуально с проведением ТЛМ, а пациенты должны находиться под постоянным медицинским контролем.

Глава 7