Практический совет: поведенческая психотерапия полезна с раннего возраста

Для лечения аутизма были испробованы разные виды лечения, от традиционных до психологических). Свидетельства эффективности этих методов в лучшем случае можно назвать слабыми. Одним исключением является интенсивная поведенческая психотерапия. Она имеет несколько форм и может помочь примерно половине детей, страдающих аутизмом.

В 1970-х и 1980-х годах Ивар Ловаас и его коллеги из Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе разработали метод психотерапии для детей-аутистов. Он состоит из наставлений один на один, сеансов обучающей игры с другими детьми под наблюдением психолога, участия в регулярных занятиях в классной комнате и подготовки родителей для дальнейшего обучения в домашних условиях. Этот интенсивный подход улучшает исполнительную функцию у детей-аутистов. Поведенческая психотерапия может применяться сразу же после постановки диагноза, обычно в возрасте 2-3 лет.

Модель Калифорнийского университета включает наблюдение за реакцией детей на двусмысленные наставления, начиная с простых задач. Адекватная реакция сначала вознаграждается вкусной едой и предметами, которые нравятся ребенку. Впоследствии детей награждают похвалами, щекоткой, объятиями и поцелуями. Когда они могут отвечать на вопросы, поочередно выполнять задачи и играть в простые игры, их сводят с нормальными детьми, которые оказывают им поддержку во время игры под наблюдением психолога. В конце ребенка знакомят с ситуациями в классной комнате и групповыми играми.

По сравнению с другими видами лечения или специальным образованием поведенческая психотерапия больше привлекает детей к общественным занятиям; они лучше разговаривают, а их IQ повышается в среднем на 20 пунктов. Однако психотерапия требует больших усилий и обходится дорого. Ее стоимость составляет примерно 50 000 долларов в год. Но даже такая высокая цена окупает риск ухода за аутистом на протяжении всей жизни. Поведенческая психотерапия занимает как минимум 30 часов в неделю под наблюдением сотрудников клиники или родителей, получающих инструкции от специалистов. Здесь требуется сосредоточенность на чем-то одном: у детей с умеренно выраженным аутизмом в возрасте от 4 до 7 лет сочетание поведенческой психотерапии с другими подходами оказывается гораздо менее эффективным, возможно, из-за того, что ребенку приходится разделять внимание.

С учетом истории развития аутизма будет логично приступать к психотерапии как можно раньше. Одна группа исследователей наблюдала за Кэтрин, годовалой сестрой ребенка-аутиста. Кэтрин одержимо закрывала открытые двери, почти не умела говорить и проводила много времени, пытаясь вертикально уравновесить на ладони длинные предметы, такие как линейка. Она прошла курс интенсивной психотерапии в течение 3 лет, после чего поступила в детский сад и при тестировании когнитивных и языковых навыков показала результаты выше средних. В конечном счете Кэтрин не отличалась от обычных детей. Сейчас ученые оценивают эффективность вмешательства в очень раннем возрасте.

Хотя этот почти анекдотический случай не может доказать, стала бы Кэтрин ребенком-аутистом в отсутствие терапии, но успешный результат указывает на потенциальную пользу определения детей с риском аутизма до 2 лет. Случай Кэтрин показывает, что сравнительно небольшое количество генов восприимчивости к аутизму в благоприятных условиях может дать ребенку дополнительное преимущество (см. врезку «Практический совет: дети-одуванчики и дети-орхидеи»), о чем свидетельствуют ее высокие показатели в конце терапии.

Сходным образом гены, повышающие индивидуальный риск развития аутизма, могут иметь другие функциональные эффекты. Например, аутисты очень хорошо разбираются в деталях задачи (возможно, из-за отсутствия высшего контроля лобных долей коры). Небольшая часть людей с выдающейся способностью концентрировать внимание на задачах может быть полезной для общества в целом. По словам Темпл Гранден, «что бы произошло, если бы ген аутизма был удален из генофонда? Вы бы видели людей, которые болтают друг с другом, развлекаются и ничего не делают».

Другим последствием наличия генов, повышающих риск аутизма, является интерес к точным наукам (научная работа, инженерное дело или математика). Сэм недавно провел исследование целого вступительного курса в Принстонском университете. Один из 25 студентов сообщил о наличии брата или сестры с расстройством из спектра аутизма. Это количество более чем втрое превышало то, которое было выявлено среди студентов гуманитарных наук (1 из 82). Аналогично, в другом исследовании старшекурсники факультетов физики и математики Кембриджского университета сообщали о наличии родственников с расстройствами из спектра аутизма гораздо чаще, чем старшекурсники с факультетов английского и французского языка. Эти находки показывают, что гены, повышающие риск аутизма, могут приводить к специфическому образу мышления – например, поиску систематических объяснений событий окружающего мира (или, с другой стороны, к нежеланию думать в контексте социального объяснения событий).

Аутизм в основном имеет генетические причины

Аутизм не обязательно возникает у обоих однояйцевых близнецов. Это указывает на то, что факторы окружающей среды тоже могут вносить вклад в развитие расстройства. Возможно, эти факторы действуют в младенчестве или даже до рождения. Одним из примеров является лекарственный препарат депракот (вальпроевая кислота), который прописывают при эпилепсии и психиатрических заболеваниях. Он может повысить риск развития аутизма у ребенка, если мать принимает его во время беременности. Другой пример – дородовой стресс на 5-м, 6-м или 9-м месяце беременности, тоже связанный с повышенным риском развития аутизма (см. врезку «Практический совет: меньше стресса, меньше проблем»).

Несмотря на некоторые сообщения, идея о том, что аутизм может быть вызван вакцинацией, является мифом. В 1990-х годах вину возлагали на вакцину MMR (тройная вакцина против кори, паротита и краснухи), которую обычно дают в возрасте одного года. Первый доклад был широко опубликован в популярной прессе. Хотя статья была проверена и оказалась фальшивкой, этот доклад привлек всеобщее внимание.

Тщательное расследование показало, что врач Эндрю Уэйкфилд фальсифицировал медицинские данные каждого ребенка, участвовавшего в исследовании. Например, он скрыл тот факт, что некоторые дети проявляли симптомы аутизма до вакцинации, а другие вообще не были аутистами. Почти все дети были направлены к Уэйкфилду при содействии юриста, который платил ему за проведение исследования, чтобы подать судебный иск против изготовителей вакцины. Уэйкфилд был лишен своих медицинских и ученых званий, но до сих пор продолжает пропагандировать связь вакцины с аутизмом и имеет много сторонников, таких как знаменитость Дженни Маккарти. В нескольких округах, где вакцинирование MMR было прекращено, частота аутизма осталась на прежнем уровне, а местами даже увеличилась. Поскольку дефекты развития, приводящие к аутизму, уже имеются в наличии до одного года, главным последствием отмены вакцинации будет повышенный риск заболеваемости вашего ребенка и его друзей.

Хотя ученые начинают понимать генетические причины аутизма, до эффективного лечения еще далеко. В настоящее время аутизм не поддается полному излечению. Единственным методом, который приводит к позитивному результату, является поведенческая психотерапия. К сожалению, это трудный путь (см. выше врезку: «Практический совет: Поведенческая психотерапия полезна с раннего возраста»).

Желание родителей определить причины аутизма и искать лечение для своих детей частично объясняется чувством вины, хотя они ни в чем не виноваты. Эти попытки необходимы для продолжения исследований, но родители должны с осторожностью относиться к дорогим и недоказанным новым методам, многие из которых не приносят пользы. К таким методам относится лечебное питание, упрощенное общение, лечение в гипербарической кислородной камере и так далее. Они едва ли будут лучше для ребенка, чем полное отсутствие лечения, а в некоторых случаях они подвергают его значительному риску (см. «Практический совет: определение ненадежных методов терапии»).

Самый большой вклад, который могут внести родители, – определение потенциальных проблем в самом начале жизни ребенка, чтобы начать лечение с 2 лет или еще раньше. В большинстве случаев дети взрослеют по собственному внутреннему расписанию, но для этого расстройства раннее вмешательство имеет критически важное значение. Расстройства из спектра аутизма создают огромные проблемы, которые никуда не уйдут в обозримом будущем. Тем не менее некоторые гены, связанные с аутизмом у детей, также могут помогать им развивать свои таланты.

Глава 28