Первое полноценное эпидемиологическое исследование.

Д. Сноу удалось за 30 лет до открытия возбудителя холеры, вопреки существовавшим тогда представлениям о миазматической природе холеры, используя эпидемиологический подход вскрыть истинную причину эпидемии холеры, возникшей в одном из кварталов Лондона в 1849 г.

В это время ряд специалистов продолжал развивать идеи “эпидемической конституции”, к ним, в частности, относились известные гигиенисты: в Германии - М.Петтенкофер, в России - Ф.Ф Эрисман.

Значительное число сторонников было у теории «контагий» и «гнилостной теории болезней». Последние считали, что заразное начало, которое разные авторы именовали по-разному: «семя, яд, испарения, контагии, микробы и др.» самопроизвольно зарождаются в разлагающихся субстратах.

Особенно бурными были дискуссии о происхождении эпидемий брюшного тифа и холеры. В начале 19 века все больше врачей, хотя и очень осторожно, допуская самозарождение контагий, стали связывать вспышки холеры и брюшного тифа с употреблением недоброкачественной воды.

В книге «Основы эпидемиологии» (К.Сталлибрас,1936) описывается как в 1814 г. полковой врач Крукшенкс наблюдал вспышку холеры в одном из двух батальонов пехоты. Как выяснил Крукшенкс, оба батальона находились в тех же самых условиях, но за одним исключением – батальоны снабжались водой из разных источников. Солдаты «заболевшего» батальона использовали воду открытого водоема, а «незаболевший» батальон получал воду из колодцев. Как восклицает К.Сталлибрасс – «Если бы из этого наблюдения были сделаны соответствующие выводы, как много жизней могло бы быть спасено!»

Следует отметить, что Сноу не разделял господствующих представлений о причинах эпидемий холеры и еще до проведения исследований, четко сформулировал рабочую гипотезу. Сноу писал «…принято считать…, что холера должна передаваться через испарения, выделяемые людьми в окружающий воздух и вдыхаемые в легкие другими людьми….Однако холера неизменно поражает пищеварительный тракт….Отсюда следует, что вызывающий холеру болезнетворный материал должен попадать в пищеварительный тракт, т.е. должен быть случайно проглочен, так как человек не станет принимать его намеренно».

Сноу считал, что «… ситуации, при которых распространение болезни можно связать с неизбежным проглатыванием мельчайших частиц выделений холерных больных, достаточно многочисленны». Но при этом полагал, что заражение главным образом происходит через воду, в которую попали выделения холерных больных «путем просачивания в колодезную воду», или «через канализацию и стоки в реки, которые снабжают целые города».

Описывая эпидемию холеры в 1849 г. в Южном Лондоне Сноу отметил, что наивысшие и одинаковые показатели смертности от холеры были зарегистрированы в Южном Лондоне, в разные кварталы которого поставляли воду две компании: «Соутверк» и «Лемберт», забиравшие воду из Темзы ниже Лондона.

Летом 1854 вновь разразилась эпидемия холеры и Сноу, продолжая «разрабатывать» свою гипотезу, обнаружил, что в домах, снабжаемых водой компанией «Соутверк» смертность от холеры была в разные периоды эпидемии от 8 до 14 раз выше, чем в домах, получавших воду от компании «Лемберт».

Причину этой разницы Сноу видел в одном: компания «Лемберт» между 1849 и 1853 гг. переместила водозаборы выше по реке, туда, где воде меньше угрожало загрязнение канализационными стоками. Понимая уникальность сложившейся ситуации для выяснения причин эпидемий холеры, Сноу писал:

«Поскольку не существует никакой разницы ни между домами, ни между людьми получающими воду от двух компаний, а также в физических условиях их жизни, то становится очевидным, что никакой эксперимент не мог бы более тщательно выяснить влияние водоснабжения на распространение холеры, чем тот, обстоятельства которого я предлагаю вниманию читателей….Не менее 300000 человек обоего пола, различных возрастов и занятий, всякого звания и общественного положения, от знати до бедняков оказались разделенными на две группы…. Одна группа снабжалась водой, содержащей лондонские нечистоты и вместе с ними все то, что могло попадать от холерных больных, другая имела воду совершенно свободную от этих загрязнений».

Таким образом, Сноу удалось за 30 лет до открытия Кохом возбудителя холеры, доказать возможность «…выхода холерного яда через стоки канализации в реку и распространение его по многим милям трубопровода с сохранением всех его специфических свойств…».

Исследования Сноу убедили власти Лондона располагать места водозаборов из Темзы, там, где вероятность загрязнения речной воды канализационными стоками практически исключается. В этом же году Сноу, опираясь на свою гипотезу, блестяще провел другое исследование и выяснил причину возникновения в Лондоне территориально ограниченной вспышки холеры. Осенью 1854 г. в течение 10 дней в приходе Сент-Джемс умерло от холеры более 600 человек, в результате смертность в этом районе составляла более 220 на 10000 жителей, тогда как в других частях Лондона не превышала 33.

Так как Сноу считал, что эпидемии холеры связаны с использованием зараженной «холерным ядом» воды, он нанес на схему прихода по домам, точками случаи смертей от холеры и места расположения насосов (водных колонок). Это было первое применение графического способа отображения эпидемиологических данных, который сегодня называют (точечной) картограммой.

Рис 4.1 Оригинальная картограмма Сноу. Распределение случаев холеры в
квартале Голден Сквер Лондона в августе - сентябре 1854 года

На составленной схеме большего всего точек, т.е. смертей от холеры, отмечалось в районе насоса (pump A) на Брод-Стрит.

«Как только я познакомился,- писал Сноу, - с распределением случаев этой вспышки холеры, я заподозрил, ….что кроме воды из насоса на Брод-Стрит не было другого фактора, общего для окружающей местности, где произошла вспышка холеры, не распространившаяся за ее пределы».

Далее Сноу изучил особенности водопользования 83 умерших 1-2 сентября, в самый разгар вспышки: «Разбираясь в смертях, происшедших в прилегающей к насосу местности я установил, что 61 умерший употребляли воду для питья, пользуясь насосом неглубокого (20 футов) колодца на Брод-Стрит». Сведений об остальных случаях Сноу не смог получить ввиду отъезда или смерти всех родственников умерших.

Убедившись в причине возникновения вспышки «я сделал доклад в попечительстве прихода Сент-Джемс…В результате моего сообщения рукоятка насоса на следующий день была снята». В течение последующих 5 дней вспышка холеры прекратилась. Как потом установил Сноу, в колодец на Брод-Стрит просачивались нечистоты из близлежащих домов, где до вспышки отмечались единичные случаи холеры

Интересно, что на Брод-Стрит располагался пивоварня, на которой никто из работников не погиб от холеры. Как установил Сноу работники пивоварни и их семьи, пользовались водой из глубокого колодца, расположенного на территории пивоварни.

В заключение отметим, что исследования Сноу, доказали, что с помощью эпидемиологического подхода, проводя эпидемиологические исследования можно выявить причины эпидемий и использовать полученные знания для проведения надлежащих мер по охране здоровья населения.

Совершенствование эпидемиологических исследований по выявлению причин возникновения и распространения болезней раскрывается в главе «Аналитические эпидемиологические исследования».