Хронический тонзиллит – инфекционно-аллергическое заболевание с поражением лимфатической ткани, в частности небных миндалин.

Ангины 2 и более раз в год – частая ангинаВнебных миндалинах воспаление возникает намного чаще, чем в других миндалинах лимфаденоидного глоточного кольца, и бывает в любом возрасте. Хронический тонзиллит нередко сочетается с аденоидитом, особенно у детей дошкольного возраста, а также с другими воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей.

К хроническому воспалению небных миндалин могут привестичастые острые респираторные заболевания, рецидивы ангин, рахит, корь, скарлатина, а также желудочно-кишечные инфекции, которые способствуют снижению сопротивляемости организма. Формированию хронического тонзиллита способствует наличие аденоидных вегетаций, искривление носовой перегородки, обусловливающие затруднение носового дыхания. Большое значение имеют хронические очаги инфекции в зубочелюстной системе, околоносовых пазухах.

Основнойпричиной возникновения хронического тонзиллита является изменение реактивностиорганизма. Определенную роль отводят активности небных миндалин в выработке различных иммуноглобулинов класса А, интерферона (противовирусный иммунитет), лизоцима, влияющего на различную микрофлору. В небных миндалинах происходит образование антител. Известно, чтоантитела могут уничтожать различные антигены, в частности бактерии и вирусы. Следовательно, снижение местного и общего иммунитета может обусловить развитие хронического воспалительного процесса в миндалинах.

При хроническом тонзиллите происходит скопление в лакунах полимикробной флоры. Слущенный эпителий, частички пищи в лакунах создают благоприятные условия для ее размножения. В лакунах образуются гнойный секрет и казеозные пробки (со зловонным запахом). Инфекция из миндалин распространяется по лимфатической и кровеносной системам. В результате воспаления миндалин их паренхима у некоторых детей подвергается гиперплазии, склерозированию, рубцеванию.

Классификация Х Т по Солдатову:

1.Специфический ХТ (туберкулез, СПИД, сифилис).

2.Неспецифический ХТ.

1. компенсированная форма, 2. декомпенс.форма.

При компенс.ХТ прцесс ограничивается миндалинами, придекомпенс.ХТ процесс выходит за миндалины(гломерулонефрит)

Клиника. Вне обострения – безпричинная слабость, утомляемость, при декомпенсированной форме хронического тонзиллита отмечаются не только указанные выше местные признаки, но и различные проявления декомпенсации: рецидивирующие ангины, субфебрильная температура тела, тиреотоксикоз, ревматизм, митральный порок сердца, тонзиллокардиальный синдром, нефрит, паратонзиллярный абсцесс и др.

Характерны местные признаки хронического воспаления, к которым относят:
1) Казеозно-гнойные пробки в лакунах; разрыхленная поверхность миндалин;
2) Признак Гизе —застойная гиперемия краев передних дужек;
3) Признак Зака — отечность краев верхних отделов небных дужек;
4) Признак Преображенского—инфильтрация и гиперплазия краев передних дужек;
5) Сращение и спайки миндалин с дужками;
6) Увеличение отдельных регионарных лимфатических узлов;
7)Болезненность при пальпации регионарных лимфатических узлов.

Величина миндалин не имеет значения. Диагностика• Диагноз ХНТ считают достоверным при наличии двух и более из перечисленных местных признаков

• В сомнительных случаях диагноз подтверждают на основании изучения содержимого лакун и мазков с поверхности миндалин • Обнаружение патологической флоры • Снижение фагоцитарной активности лейкоцитов, увеличение количества полиморфноядерных и появление дегенеративных форм лейкоцитов, уменьшение числа лимфоцитов • Анализ периферической крови -гипохромная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, моноцитопения, лейкопения, увеличение СОЭ • Иммунограмма • Изменение содержания иммуноглобулинов, титров противострептокок-ковых AT, комплемента, пропердина • Перераспределение в количественном содержании Т-, В-лимфоцитов и их субпопуляций, наличие ЦИК, сенсибилизация гранулоцитов к бактериальным аллергенам

Лечение.

В период обострения рекомендуют постельный режим, назначают антибиотикистрого по показаниям с учетом чувствительностик ним, а также сульфаниламиды.

Вне обострения - проводят противорецидивное лечение – полоскания травами, массаж миндалин с р-ром Люголя 1 раз в день,промывание лакун небных миндалин специальной канюлей с раствором фурацилина (1:5000), соком подорожника, с АБ, с последующим тушированием лакун миндалин 30% спиртовым экстрактом прополиса, АБ – местно. Весьма эффективным способом лечения - метод вакуум-аспирации с одномоментной гидротерапией лакун миндалин. Лечение проводится с помощью специального наконечника на миндалину и электроотсоса, ТОНЗИЛОРОМ.
Применяют физические методы лечения: микроволновую терапию, фонофорез лидазы, витаминов, ультрафиолетовоеоблучение (на курс 10—15 процедур), одновременно назначают электрическое поле УВЧ. В последние годы широкое распространение получило лечение ультразвуком с биологически активными веществами, способными стимулировать защитные свойства миндалин (интерферон, гидрокортизон).
Благоприятный эффект при лечении детей хроническим тонзиллитом дает применение лазера. Ингаляциис травами, лимон с медом, витаминотерапия, ароматерапия.
В ряде случаев при декомпенсации хронического тонзиллита применяют криотерапииюминдалин. Назначают иммунныепрепараты – ликопид, тимоген, тонзилгон, гомеопатические препараты – тонзилотрен.

Санация хр. Очагов – зубов, хр. восп. ОНП. Санаторно-курортное лечение в условиях влажного климата с наличием грязевых и сероводородных ресурсов..

Операция показана при

1.безуспешности консервативного лечения, повторных ангинах, 2.паратонзиллярныхабсцессах, токсико-аллергических реакциях, а также в тех случаях, когда обострение хронического тонзиллита ведет к обострению сопутствующих заболеваний, таких, как ревматизм, гломерулонефрит, холецистит, т.е. тонзиллэктомия показана 3. при декомпенсированнойформе хронического тонзиллита, 4.юношам, поступающим в военное училище.

Этапы операции: местная анастезия, миндалина берется цапкой, Разрез по свободному краю передней дужки с переходом на заднюю. Миндалина отслаивается распатором сверху вниз. Миндалина висит в области нижнего полюса. Проволочной петлей отсекаем миндалину. Ставим , прижимаем тампон для остановки кровотечения.

Противопоказаниями к тонзиллэктомии делятся на абсолютные и относительные. Абсолютные ( больных лечим консервативно) : 1.АГ 2 стадия, 2. тяжелая форма СД, 3. заболевания внутренних органов в ст. декомпенсации.. 4. злокачественныеновообразования, 5. заболевания крови с нарушением свертываемости, гемофилия, лейкоз,6. активная форма туберкулезалегких, 6.хронический нефрит с выраженной почечной недостаточностью,7.порок сердца с сердечной недостаточностью.

Если тонзиллэктомия противопоказана (например, при заболеваниях крови и ее пониженной свертываемости), то в этих случаях возможно применение криогенного метода лечения.
У детей с нефритом и аллергическими заболеваниями до операции для предотвращения развития послеоперационных осложнений проводят курс лечения противовоспалительными и гипосенсибилизирующими средствами.

Относительные.1.кариес зубов, 2. наличие острых заболеваний, 3. менструация, 4. последний триместр беременности. Операцию переносят на 2-3 недели.

• Показания• Неэффективность проводимого лечения. Критерий неэффективности - после 6 курсов консервативной терапии продолжаются рецидивы ангин • Декомпенсация ХНТ в виде рецидивирующих паратонзиллитов, паратонзиллярных абсцессов, выраженной тонзиллогенной интоксикации при неэффективности проводимого лечения. При сочетании декомпенсации ХНТ с ревматизмом тонзиллэктомию проводят после курса лечения ревматизма или в неактивной фазе заболевания.

• Противопоказания к операции • Абсолютные: тяжёлые заболевания ССС с недостаточностью кровообращения II-III степеней, уремическая стадия ХПН, тяжёлое течение сахарного диабета с опасностью развития комы, высокая степень артериальной гипертёнзии с возможным развитием сосудистых кризов, гемофилия (геморрагические диатезы) и другие заболевания крови и сосудистой системы (болезнь Верльгофа, болезнь Ослера и др.), сопровождающиеся кровотечениями и неподдающиеся лечению • Относительные: острые заболевания и обострение хронических заболеваний, наличие кариозных зубов, период менструации, последние недели беременности, резко выраженные атрофические процессы слизистой оболочки верхних дыхательных путей.

Удетей до 5 лет миндалины не удалять, у пожилых – сопутствующие заболевания.

Тонзиллотомия- частичное удаление миндалин. Обычно производят детям при гипертрофии нёбных миндалин, сочетающейся с признаками ХНТ.

Тонзиллэктомия- полное удаление миндалин.

Осложнения1. Кровотечение. По времени: раннее (в течение первых суток), позднее(после первых суток). По характеру: сосудистое (требующее лигирования кровоточащего сосуда в нише), паренхиматозное (требующее тампонады ниши, пропитанной гемостатическими средствами; для удержания тампона в миндаликовой нише нёбные дужки сшивают над тампоном). При выраженных кровотечениях и неэффективности гемостатических мероприятий проводят перевязку наружной сонной артерии соответствующей стороны • Редко встречаемые осложнения: 2.флегмона шеи, подкожная эмфизема, 3.парезы черепных нервов, 4.гематома глотки, 5. стоматит, глоссит, 6.язычная ангина, 7.острый средний отит. Возможно обострение в послеоперационном периоде любого хронического заболевания.

Профилактика обострений хронического тонзиллита •Общегигиенические мероприятия • Закаливание • Рациональное питание • Соблюдение правил гигиены жилища и рабочих помещений • Устранение запылённости, загазованности воздуха • Санационные мероприятия: выявление и лечение заболеваний дёсен и зубов, синуситов, отитов, нарушений носового дыхания, хронического тонзиллита .

Консервативное профилактическое лечениепроводят 2 р/год в осенне-весеннее время, при частых рецидивах ангин - до 4 р/год. Рекомендуют одновременное лечение всех членов семьи с выявленным ХНТ. Лечение обострений ХНТ

• Показания • Компенсированная форма • Декомпенсированная форма • Наличие противопоказаний к хирургическому лечению.

• Общие рекомендации: правильный режим дня, рациональное питание с достаточным количеством витаминов, физические упражнения.

• Гипосенсибилизирующиесредства: препараты кальция, аскорбиновая кислота, антигистаминные препараты, специфическая гипосенсибилизация к микробным аллергенам.

• Иммунокоррекция: аутосеротерапия, иммуностимуляторы (например, левамизол, продигиозан), облучение миндалин гелий-неоновым лазером.

• Антибиотикотерапия в течение 10 дней • Пенициллины • рулид 150 мг 2 р/сут • предпочтителен у детей при обострении ХНТ.

• НПВС - по показаниям.

• Местное лечение - средства санирующего воздействия • На нёбные миндалины: отсасывание содержимого лакун, промывание лакун растворами антисептиков, интра- и паратонзиллярные инъекции их, пломбировка лакун лечебными пастами, ингаляции и аэрозоли антибиотиков, фитонцидов, ультрафиолетовое облучение • На регионарные лимфатические узлы: ультразвуковая терапия, ультрафонофорез интерферона, гидрокортизона, лазеротерапия, УВЧ, СВЧ, грязелечение.

• Средства рефлекторного воздействия: различные виды новокаиновых блокад, иглорефлексотерапия, ультрафиолетовое облучение шеи.

• Низкоэнергетическое лазерное воздействие посредством монохроматического красного света и гелий-неонового лазера. Облучают слизистую оболочку полости носа, глотки и нёбные миндалины (при интенсивности излучения 2,65 мВт/см, время экспозиции - от 2 до 8 мин). Курс -5-7 облучений ежедневно, проводят 2 р/год • Иммуномодулирующиесредства - рибомунил 3 таблетки внутрь утром натощак ежедневно в первые 4 дня недели в течение 3 нед, затем первые 4 дня каждого месяца в последующие 5 мес.

Диспансерный учёт• Пациентам с ХНТ необходим осмотр оториноларинголога 1 р/3 мес, а затем, при отсутствии обострений заболевания в течение 1 года, - 2 р/год • При отсутствии обострений в течение 3 лет после 4-5 курсов консервативного лечения, нормализации объективных данных и исчезновении местных признаков ХНТ пациента снимают с диспансерного учёта • Пациентов, перенёсших тонзиллэктомию, снимают с диспансерного учёта через 6 мес.

При консерв. лечении снимают с Д-учета через 2 года.

Гипертрофия лимфоидно-глоточного кольца.

Встречается увеличение НМ и ГМ 3 степени увел небных миндалин: 1ст.-1)3 до средней линии, 2ст .-2)3 , 3 ст. –смыкаются с язычком. Если не нарушается физиол. Функция глотки,но затруднено прохождение пищи- тонзиллотомия под наркозом.

Аденоиды– это гипертрофия глоточной миндалины, которая образуется в результате разрастания лимфаденоидной ткани. Прослеживается наследственность, увеличиваются еще и небные миндалины. Аденоиды вызывают затруднение носового дыхания, нарушение слуха, голоса, заболевания других органов и систем. Увеличение глоточной миндалины характерно для детского возраста, а с 6 до 12 лет она начинает уменьшаться в размерах
Клиника. Аденоиды проявляются затруднением носового дыхания, частыми насморками, головной болью, вялостью, нарушением питания. Характерен «аденоидный» тип лица: одутловатость тканей лица, постоянно приоткрытый рот, сглаженность носогубных складок, вялое выражение лица. Слух страдает за счёт нарушения функции слуховых труб. Изменяется лицевой череп, что проявляется готическое небо, неправильным расположением зубов. Дети отстают в умственном ,физическом развитии, быстро утомляются, бочкообразная грудь, ночной энурез.Для диагностики используется пальцевоеисследование носоглотки и задняя риноскопия. В зависимости от размеров аденоидов выделяют три степени гипертрофии:
1– аденоиды прикрывают верхнюю треть сошника,
2- аденоиды прикрывают верхниедве трети сошника,
3– аденоиды закрывают хоаны полностью.
Гипертрофия нёбных миндалин также чаще бывает в детском возрасте. Нёбные миндалины выступают из-за нёбных дужек и могут закрывать вход в глотку. Воспалительные изменения в миндалинах отсутствуют. Гипертрофированные миндалины препятствуют нормальному дыханию, глотанию и образованию речи.

Лечение. Аденоиды лечатся хирургически. Показания к операции связаны с размерами аденоидов и нарушениями, которые они вызывают в организме. Операция носит название аденотомияи выполняется с помощью специального ножа – аденотома.
Для уменьшения размеров нёбных миндалин применяют тонзиллотомию. При этой операции с помощью тонзиллотомаудаляют выступающую за пределы нёбных дужек гипертрофированную ткань миндалин. Аденотонзиллотомию делают под общей анестезией