Медицинское страхование в РФ
Правила ОМС разрабатываются и утверждаются в каждом субъекте РФ на основании Закона РФ «О медицинском страховании Граждан в Российской Федерации» и Типовых правил обязательного медицинского страхования, утвержденных ФФОМС. Если в законе определяются предмет, объект и субъекты ОМС, их права и обязанности, то в типовых правилах устанавливаются основные требования к регулированию взаимоотношений в системе ОМС.
Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации возникают при заключении договора обязательного медицинского страхования работников, за которых работодатель — страхователь обязан платить взносы на ОМС.
Конкретные условия составления и заключения договоров ОМС устанавливаются в территориальных правилах ОМС, принимаемых органами исполнительной власти каждого субъекта РФ.
Добровольное медицинское страхование, аналогично обязательному медицинскому страхованию, предоставляет гражданам гарантии получения медицинской помощи путем страхового финансирования. Отличия добровольного медицинского страхования от обязательного заключаются в следующем:
во-первых, добровольное медицинское страхование (ДМС) в отличие от ОМС является отраслью не социального, а коммерческого страхования;
во-вторых, ДМС, как правило, является дополнением к системе ОМС, обеспечивая гражданам возможность получения медицинских услуг сверх установленных в программах обязательного медицинского страхования или гарантированных в рамках государственной бюджетной медицины;
в-третьих, ДМС основано на принципах эквивалентности и замкнутой раскладки ущерба между участниками данного страхового фонда, тогда как ОМС использует принцип коллективной солидарности;
в-четвертых, участие в программах ДМС не регламентируется государством и зависит от потребностей и возможностей страхователя.
С экономической точки зрения ДМС представляет собой механизм компенсации гражданам расходов и потерь, связанных с наступлением болезни или несчастного случая.
Исходя из возможностей современной медицины и потребностей клиентов, страховые организации разрабатывают правила страхования, а затем конкретизируют их, составляя различные программы добровольного медицинского страхования (таблица 8).
Таблица 8
Основные макеты программ ДМС
| Гарантии/объем Программа | Амбулаторная помощь | Комбинированная 1 | Комбинированная 2 | Стационарная помощь |
| 1. Госпитализация, включая операции и медикаменты: | 1000 у.е./100% оплаты по тарифам социального обеспечения* | 2000 у.е./200% оплаты исходя из тарифов социального обеспечения | 1000 у.е./100% оплаты по тарифам социального обеспечения | |
| 1.1. транспорт | — | гарантируется | гарантируется | гарантируется |
| 1.2. отдельная палата | — | опцион | 100 у.е. в сутки | опцион |
| 1.3. уход | — | опцион | 20 у.е. в сутки | опцион |
| 1.4. роды | опцион | 500 у.е. / 200% тарифа социального обеспечения | опцион | |
| 2. Неотложная помощь | 500 у.е./100% тарифа | 500 у.е./100% тарифа | 1000 у.е./200% тарифа | — |
| 3. Амбулаторная помощь | 1000 у.е./100% тарифа | 500 у.е./100% тарифа | 2000 у.е./200% тарифа | — |
| 4. Лекарства | 200 у.е./50% реальных расходов | 200 у.е./50% реальных расходов | 300 у.е./75% реальных расходов | |
| 5. Диагностика | 300 у.е./100% тарифа | 300 у.е./100% тарифа | 600 у.е./200% тарифа | 300 у.е./100% тарифа |
| 6. Физиотерапевтическое лечение | 300 у.е./100% тарифа | 300 у.е./100% тарифа | 600 у.е./200% тарифа | 300 у.е./100% |
| 7. Стоматология | ||||
| 7.1. лечение | опцион | опцион | 1000 у.е./200% тарифа | |
| 7.2. протезирова- ние | опцион | |||
| 7.2. услуги ортодонта | опцион | |||
| 8. Списки медицинских учреждений | Список «А» | Список «К» | Список «К» | Список «С» |
| 9. Страховой взнос | в у.е. | в у.е. | в у.е. | в у.е. |
* Оплата по тарифам социального обеспечения означает оплату медицинских услуг по ценам, используемым при расчетах в ОМС или при бюджетном финансировании.
Дата добавления: 2015-11-06; просмотров: 761;