О несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая (число, месяц, год и время происшествия НС) – 18.06.2010 в 1640.
Количество полных часов от начала работы – 7.
2. Организация, где произошел НС – автоколонна № 1718.
3. Комиссия, проводившая расследование (Ф.И.О., должности и место работы членов комиссии):
Шишкин Николай Петрович – главный инженер;
Галкин Валерий Сергеевич – начальник службы охраны труда;
Лях Иван Иванович – рабочий - доверенное лицо пострадавшего.
4. Организация, направившая работника (наименование и адрес) – Автоколонна № 1718. Город Тула, Одоевское шоссе, дом 9.
Сведения о пострадавшем:
· Ф.И.О. – Афанасьев Игорь Иванович;
· пол – мужской;
· возраст – 36 лет;
· профессия (должность) – слесарь;
· стаж работы, при выполнении которой произошел НС (число полных лет и месяцев) – 10 месяцев.
5. Проведение инструктажей и обучения по охране труда:
· вводный инструктаж (число, месяц, год) – 05.09.89;
· инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, целевой) по профессии или виду работы, при выполнении которого произошел НС (число, месяц, год): - вводный - 12.08.2009; - на рабочем месте - 15.08.2009; - повторный – не было;
· обучение по профессии или виду работы, при выполнении которого произошёл НС (число, месяц, год) – 10.07.2009;
· дата проверки знаний по профессии или виду работы, при вы-
полнении которого произошел НС (число, месяц, год) – не было.
6. Описание обстоятельств несчастного случая – при установке лебёдкой приспособления весом 47 кг на сверлильном станке прижало 3 пальца к столу станка;
· вид происшествия – НС;
· причины несчастного случая – недостаточная работоспособность из-за утомления и переутомления при длительной тяжёлой работе;
· оборудование, использование которого привело к травме (наименование, тип, марка, год выпуска, предприятие-изготовитель) – лебёдка МТМ-0,8 грузоподъемностью 0,8 тонны 2007 года выпуска, изготовитель КНР;
· нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения (да, нет, указать степень опьянения)- нет;
· медицинское заключение о диагнозе повреждения здоровья – перелом вторых фаланг 2,3.4 пальцев правой кисти.
7. Лица, допустившие нарушения государственных нормативных требований по охране труда (Ф.И.О. лиц с указанием нарушенных ими требований) – не установлены.
8. Организация, работниками которой являются данные лица (наименование и адрес) – Автоколонна № 1718. Город Тула, Одоевское шоссе, дом 9.
9. Очевидцы несчастного случая (Ф.И.О., их постоянное местожительство, домашний телефон) – не установлены.
10. Мероприятия и сроки по установлению причин НС – 3 суток.
1. Проведение внеочередного инструктажа.
2. Проверка наличия и правильного использования СИЗ.
Председатель комиссии
Шишкин Н. П. ________________
(подпись, дата)
Члены комиссии:
Галкин В. С. Лях И. И.
_________________ _________________ (подпись, дата) (подпись, дата)
ПРИЛОЖЕНИЕ 3.
ФОРМА Н-2
УТВЕРЖДАЮ:
Дата добавления: 2015-10-26; просмотров: 1048;