Задача 8. Пациент 45 лет, шахтер, доставлен в отделение машиной скорой помощи

Пациент 45 лет, шахтер, доставлен в отделение машиной скорой помощи. При поступлении жалуется на резкую одышку, усиливающуюся при малейшей физической нагрузке.

Анамнез заболевания. Заболел 2 часа назад на работе. Во время подъема тяжести появилась резкая боль в левой половине грудной клетки, кашель. Боль быстро уменьшалась, но начала нарастать одышка, слабость, появилось головокружение, бледность кожи, холодный пот, цианоз видимых слизистых.

При обследовании больного в отделении обнаружен при перкуссии тимпанит над всей поверхностью левой половины грудной клетки. Дыхание слева не прослушивается. Определяется смещение сердца вправо. Пульс 120 уд/мин, слабого наполнения. Тоны сердца глухие.

На ЭКГ – снижение амплитуды зубцов Т.

1. Поставить предварительный диагноз.

2. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

3. Консультация каких специалистов необходима для уточнения диагноза и определения дальнейшей лечебной тактики?

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧАМ

Ответы к задаче 1.

1. Больная страдает, вероятнее всего, персистирующей БА средней степени тяжести, а возможно тяжелой, так как принимала пероральные глюкокортикостероиды. Наличие ежедневных симптомов; влияние обострения на физическую активность и сон; наличие ночных симптомов чаще 1 раза в неделю; ежедневный прием бета-2-агонистов короткого действия свидетельствуют о среднетяжелой персистирующей бронхиальной астме. Обострение следует расценить как средней тяжести, так как больная возбуждена, говорит отдельными словосочетаниями, дистанционные хрипы, ЧСС повышена до 100 ударов в минуту, учащение дыхания до 22 в минуту.

2. Причиной развития обострения явилась «резкая» отмена приема пероральных глюкокортикостероидов.

3. Тактика ведения и назначения.

а) Купирование приступа БА лучше проводить с помощью небулайзера, который обычно имеется в стационаре. Если в стационаре нет небулайзера, то можно прибегнуть к ингаляции сальбутамола. Если за сутки больная уже сделала 4-6 ингаляций, то ввести болюсом в/в эуфиллин 10 мл.

б) Сразу же возобновить прием пероральных ГКС (преднизолон) – одномоментно до 6 таблеток (30 мг).

в) Проводить контроль АД. Подобрать антигипертензивный препарат.

г) Подобрать базисную терапию бронхиальной астмы. По возможности, перевести пациентку с пероральных ГКС на ингаляционные ГКС. Предложить бронхолитик длительного действия (например, оксис турбухалер). Возможно применение комбинированного препарата – (серетид, симбикорт).

д) Провести беседу с пациенткой о заболевании, объяснить недопустимость самостоятельной «резкой» отмены ГКС, направить на обучение в «астма-школу».

Ответы задаче 2.

1. Диагноз: Внебольничная пневмония средней степени тяжести, вероятнее всего вызванная Str. pneumonia . Кровохарканье. ДН–1.

В плане обследования обязательны общий анализ крови и рентгенография легких для определения локализации, стадии и распространенности пневмонической инфильтрации.

2. Молодые пациенты со средней степенью тяжести пневмонии могут лечиться в амбулаторных условиях, однако в связи с кровохарканьем показана госпитализация. Назначения: режим постельный, обильное щелочное питье, лечебное питание с преобладанием белков, цефазолин по 1,0 – 2 раза в день в/м, амбросан внутрь, гемодез в/в капельно.

Ответы к задаче 3.

1. У пациента развилось легочное кровотечение.

2. С учетом возраста пациента и короткого бронхолегочного анамнеза (3-4 месяца) к числу наиболее вероятных причин, приведших к появлению кровохарканья и в последующем легочного кровотечения, относятся туберкулез легких и рак легкого. Между этими заболеваниями, в первую очередь, следует проводить дифференциальный диагноз после остановки кровотечения.

3. Успокоить пациента, усадить (профилактика аспирации), посоветовать, по возможности, сдерживать кашель, дать лоток для сплевывания (для последующего уточнения объема кровопотери). Гемостатические препараты вводить в/в: дицинон болюсом, аминокапроновая кислота капельно. Подготовка пациента к неотложной бронхоскопии для остановки кровотечения. Взять общий анализ крови (с эритроцитами, гематокритом, тромбоцитами, ретикулоцитами) для определения степени кровопотери и тяжести развившейся анемии. При потере 2-х литров крови и более показана гемотрансфузия. После остановки кровотечения – лечение основного заболевания.

Ответы к задаче 4.

1. У пациента развилось тяжелое обострение бронхиальной астмы с признаками сердечной недостаточности. Бледный диффузный цианоз и набухание шейных вен с тахикардией 124 в минуту, гипотонией 90/60 мм рт. ст и периодически клокочущее дыхание указывают на сердечную недостаточность как правого так и левого желудочков. Учитывая анамнез бронхиальной астмы и ее обострение в данный момент становятся понятными причины правожелудочковой недостаточности у больного. Развитие левожелудочковой недостаточности у пациента, по-видимому, связано с недиагностированным сопутствующим вирусным миокардитом.

2. Диагноз: Персистирующая бронхиальная астма, среднетяжелое течение, тяжелое обострение. ДН – III. Вирусный миокардит? ХСН – IIБ. ФК – III.

3. Показано наблюдение за пациентом: аускультация легких, контроль ЧД, ЧСС, АД, измерение ОФВ1 или ПС, анализ газов артериальной крови (PaO2, PaСO2 и SaO2).

Назначения в стационаре:

· оксигенотерапия (увлажненный кислород 1 – 4 л/мин через носовые канюли или маску Вентури – титровать до SaO2 >90%),

· бронхолитические препараты (через небулайзер бета-2-агонисты в растворах: сальбутамол 2,5 мг или фенотерол 1,0 мг каждые 20 минут в течение часа; через небулайзер антихолинергический препарат: раствор ипратропиума бромида 0,5 мг или 80 мкг ингаляционно со спейсером каждые 4-6 часов),

· противовоспалительные препараты – ГКС: системные ГКС – преднизолон 90-120 мг в сутки в/в или 30 мг per os, а также ГКС в растворах или суспензиях через небулайзер: пульмикорт 1-2 мг каждые 8 часов.

При появлении заторможенности, признаков спутанного сознания, отсутствия речи, появлении парадоксального дыхания, исчезновения свистящих хрипов и появления участков «немого легкого» при аускультации, брадикардии, снижении ПСВ ниже 33% состояние должно быть расценено как жизнеугрожающее и пациент должен быть переведен в отделение интенсивной терапии.

Ответы к задаче 5.

1. Диагноз: Внутрибольничная (госпитальная) пневмония в нижней доле правого легкого, тяжелое течение. Правосторонний плеврит.

2. Показана госпитализация в связи с тяжестью состояния: высокая фебрильная температура – почти 40 градусов, тахикардия 128/мин, гипотония 85/55 мм рт.ст., лейкоцитоз 16х10⁹/л.

Назначения: меронем в/в по 1 г через 8 часов, амбросан внутрь, эуфиллин в/в капельно, гемодез в/в капельно.

Ответы к задаче 6.

1. Диагноз: Правосторонний спонтанный пневмоторакс. ДН-2. Предрасполагающим фактором следует считать наследственную дисплазию соединительной ткани, проявлениями которой являются астеническое телосложение, долихостеномелия, воронкообразная деформация грудной клетки, сколиоз позвоночника, неправильный прикус.

2. Для подтверждения диагноза необходимо проведение рентгенографии грудной клетки (оптимальная проекция – переднезадняя при вертикальном положении больного). Должны увидеть просветление в верхних участках грудной полости – свободный воздух. При клапанном напряженном пневмотораксе легкое сдавлено, может наступить острая дыхательная недостаточность.

3. Больному показана госпитализация в торакальное отделение стационара круглосуточного пребывания. Тактика лечения зависит от объема пневмоторакса. Выделяют следующие этапы ведения пациентов: наблюдение и кислородотерапия, простая аспирация, установка дренажной трубки, химический плевродез, хирургическое лечение.

Ответы к задаче 7.

1. Диагноз: Персистирующая БА, смешанная (инфекционно-аллергическая), тяжелое течение, тяжелое обострение. ХОБЛ. Эмфизема легких. ДН III. Хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации. ХСН IIБ. ФК III-IV. Синдром стенокардии (грудная жаба Катча).

2. Патогенетическая терапия направлена на восстановление нарушенной вентиляции и снижение легочной гипертензии. Главное место занимает оксигенотерапия под контролем газов крови и кислотно-щелочного состояния крови.

Базисная терапия – бронхолитиками (бета-2-агонист продленного действия формотерол (оксис турбухалер) или салметерол (серевент) в сочетании с ингаляционными ГКС.

Снижение давления в легочной артерии достигается назначением аминофиллина (эуфиллин 10 мл в\в), нитратов (нитросорбид по 10 мг на прием), антагонистов кальция (кордипин XL, или верапамил по 40 мг 3 раза в день при усилении тахикардии на группу кордипина). Показаны также антикоагулянты (гепарин по 20 тыс ед /сутки) и антиагреганты (аспирин 0,5/сутки при отсутствии противопоказаний).

Лечение правожелудочковой сердечной недостаточности проводится диуретиками: верошпирон по 1000 мг/сутки в сочетании с фуросемидом 40 мг утром.

Ответы к задаче 8.

1. Диагноз: Левосторонний напряженный спонтанный пневмоторакс. ДН III. Острое легочное сердце.

Предрасполагающим фактором может быть – пневмокониоз с учетом профессионального анамнеза.

2. Для подтверждения диагноза необходимо проведение рентгенографии грудной клетки (оптимальная проекция – переднезадняя, при вертикальном положении больного). Для уточнения объема пневмоторакса может потребоваться проведение компьютерной томографии.

3. Для определения тактики ведения – консультация торакального хирурга и госпитализация в торакальное отделение. С учетом профессионального анамнеза необходима консультация профпатолога.