РАДИОНУКЛИДНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПОЧЕК

Радионуклидные исследования почек получили широкое распро­странение. С их помощью эффективно проводится изучение функции мочевой системы (канальцевая система, клубочковая фильтрация, уродинамика, состояние сосудистого русла), определение топографии почек и ее отдельных участков и изучение паренхимы почек. Для этой цели используются: радионуклидная ренография — изучение канальцевого аппарата почек; радионуклидное исследование количества остаточной мочи, сканирование и сцинтиграфия почек.

Радионуклидная ренография— наиболее точный и легко выполни­мый метод изучения функции почек. Для его проведения внутривенно вводят гиппуран, меченный ¹³¹I, с последующей регистрацией поглощения и выделения почками введенного РФП. Метод позволяет выявить расстройства функции при различных заболеваниях. РФП вводится в дозе 3,7—7,4 кБк/кг. Критическим органом является почка. Лучевая нагрузка 0,06 Гр на 37 мБк. Биологический период полувыведения — 20 мин.

Преимущества метода сводятся к следующему: 1) исследование требует мало времени — 15—20 мин у здоровых и 25—40 мин - у больных; 2) результаты исследования могут быть получены немедленно по окончании процедуры; 3) исследование не причиняет пациентам неприятных ощущений и просто выполнимо; 4) функция каждой почки изучается и оценивается раздельно; 5) не требуется специальной подготовки; 6) иногда может заменить экскреторную урографию.

Гиппуран выделяется только почками в неизмененном виде. Он экскретируется проксимальным отделом канальцев. Из крови выводится очень быстро. Через 30 мин после введения до 70 % начальной активности препарата оказывается в моче, а через 48 ч она свободна от РФП.

При ренографии производится непрерывная регистрация прохож­дения РФП через почки, что дает четкое представление о динамике секреторно-экскреторного процесса, происходящего в каждой почке, и позволяет раздельно оценить показатели каждой почки. Ренография проводится на любом 2—3 канальном радиографе, обеспечиваю­щем синхронную регистрацию импульсов излучения из почек. Два канала радиографа служат для наружного счета и автоматической регистрации прохождения РФП через почки, а третий — для определения клиренса крови, то есть скорости очищения крови от РФП.

Исследование проводится при следующих технических условиях: постоянная времени 3—5 с, скорость счета 300 имп/с, скорость движения ленты самописца 6 мм/мин. Продолжительность исследо­вания — 15—30 мин в зависимости от состояния функции мочевой системы. Исследование проводится в положении сидя на радиометре УРИ, «Гамма» и в положении на спине на аппарате «Хроноскоп», где детекторы расположены под столом. Центр рабочего отверстия детектора устанавливается в области правой и левой почки на расстоянии 5 см от срединной линии позвоночника. Изменения уровня концентрации РФП в крови регистрируются с помощью третьего детектора, расположенного над областью сердца, на уровне IV ребра (см. рис. 32).

При ренографии записываются три кривые. Две из них (1 - правая, 2—левая) отражают работу почек и выведение гиппурана-¹³¹I почками, третья (3) — клиренс крови. Почечная кривая условно разделяется на три фазы или сегмента. Первый сегмент с быстрым подъемом ренограммы отражает состояние кровообраще­ния почки, поэтому называется сосудистым. Подъем кривой начинается через 14—20 с с момента внутривенного введения РФП, что отражает скорость кровотока от места введения до почки. Второй сегмент с медленным подъемом продолжается 3—5 мин, в среднем - 4 мин. Скорость и высота подъема этого сегмента кривой ренограммы пропорциональны способности канальцевого эпителия почки транс­портировать гиппуран-¹³¹I. Этот сегмент называется «секреторным». Второй сегмент заканчивается пиком — точкой наивысшего подъема кривой ренограммы. Третий сегмент ренограммы отражает выведение РФП из почки. В течение первых 10 мин происходит быстрое выведение, а потом скорость его снижается. Этот сегмент отражает способность почек эвакуировать мочу, поэтому называется «экскре­торным» сегментом (рис. 325).

Третья кривая ренограммы - кривая клиренса гиппурана - показывает скорость очищения крови от РФП.

Считают, что для оценки ренограммы достаточно учитывать основные ее параметры: максимальный уровень подъема (Тм), период полувыведения РФП (Т¹/₂)и период полуочищения крови от РФП (Т¹/₂кр.).

Патология почек и мочевых путей сопровождается нарушением их функций, которое обуславливает различные изменения кривых ренограмм. В этих изменениях различают четыре основных призна­ка (Л. Д. Линденбратен, Ф. М. Лясс).

Первый признак — замедление поступления РФП в почку. На ренограмме это проявляется снижением кривой, иногда удлинени­ем и уменьшением крутизны второго и уменьшением третьего сегментов кривой ренограммы. Наблюдается при малом поступлении крови в почку (сужение почечной артерии) или при изменениях секреторной функции канальцев, при почечной гипертонии.

Второй признак — замедленное выведение РФП из почки. На ренограмме это проявляется в виде увеличения крутизны и удлинения второго сегмента кривой. При отсутствии эвакуации мочи из почки наблюдается подъем кривой и течение всего периода. Такая ренографическая картина имеет место при наличии препятствия в мочевых путях (камень) или при нарушении выделительной функции почки в результате других причин.

Третий признак — замедленные поступление и выведение РФП из почек. На ренограмме определяется снижение кривой, деформация и удлинение второго и третьего сегментов, отсутствие четко выраженного максимума, пологий спад кривой. Наблюдается при хронических заболеваниях почек (гломерулонефрит, пиело­нефрит, амилоидоз). Клиренс РФП из крови замедленный.

Четвертый признак — повторный подъем кривой ренографии. Такая картина наблюдается при пузырно-мочеточниковом рефлюксе, то есть обратном поступлении мочи из мочевого пузыря в мочеточник.

Радионуклидное исследование клубочковой фильтрации.Для исследования клубочковой фильтрации применяют РФП, которые после внутривенного введения в организм выделяются из крови почками путем клубочковой фильтрации. С помощью радиографии и РФП ЭДПА, меченные ^99мТс, можно выявить нарушения клубочковой фильтрации в ранних стадиях поражения почек. ДТПА-^99мТс вводится внутривенно из расчета 1—2 мБк/кг. Полностью выводится из организма в течение 24 ч. Максимальное накопление в почках наблюдается через 5—6 мин. Критические органы — почки и мочевой пузырь.

В связи с высокой чувствительностью, отсутствием осложнений, малой лучевой нагрузкой этот метод получил широкое применение при исследовании как взрослых больных, так и детей по клиническим показаниям.

Радионуклидное определение количества остаточной мочи.Метод прост и удобен. После мочеиспускания (опорожнения мочевого пузыря) больному внутривенно вводят 25,9—37 кБк гиппурана-¹³¹I. Через 30-60 мин или позже при появлении позыва к мочеиспусканию к области симфиза, проекции мочевого пузыря плотно приставляют детектор и в течение 1 мин определяют скорость счета (N), то есть количество импульсов излучения. Затем пациент мочится в градуированный сосуд. Количество выделенной мочи (а) записывают, потом вновь определяют уровень радиоактивности над областью мочевого пузыря (n). Из величины N и n вычитается величина фона, определяемая в импульсах в 1 мин при положении детектора под правой ключицей.

Количество остаточной мочи (V ост.) определяется по формуле:

a ∙ N

V ост. = ───── − a (мл), где

N ∙ n

а — количество выделенной мочи, мл; N и n — указанные величины после вычета из них фона тела.

Сканирование и сцинтиграфия почек.Радионуклидное сканирова­ние представляет собой метод графической регистрации распределе­ния радионуклидов при помощи автоматических регистрирующих приборов (сканера, гамма-камеры). Основным условием является преимущественное накопление РФП с ее тропностью в ткани объекта исследования. Нормальные участки почечной паренхимы интенсивно и равномерно поглощают нефротропные РФП, которые на сканограмме получают отображение в виде четкой гомогенной штри­ховки или равномерного распределения цифр на цифропечатающих сканерах. На участках патологии на сканограмме наблюдаются негомогенные штриховки или дефекты изображения («холодные» зоны). С помощью сканирования почек появляется возможность объективно оценить их функционально-топографическое состояние и патологический процесс, а также дать количественную оценку распределения РФП в паренхиме почки. Полученный результат — сканограмма — является своеобразной топографической картой функциональной активности органа.

Для сканирования почек применяется нефротропный РФП неогидрин-¹⁹⁷Нg или ²⁰³Hg в дозе 7,4 кБк/кг. Сканирование проводят на сканере ГТ-2 или «Сцинтикарт-Нумерик» через 60—90 мин после внутривенного введения 259—333 кБк неогидрина-¹⁹⁷Нg или ²⁰³Hg. Скорость движения детектора — 30 мм/с. Время исследования 30—40 мин. Выведение РФП из организма с мочой в течение первого часа составляет около 10 %, в дальнейшем оно постепенно уменьшается до полного выведения. РФП избирательно поглощается клетками канальцевого эпителия, в нефронах канальцев с функцио­нальной активностью.

При цветном сканировании запись изображения производится с помощью многоцветной копировальной ленты. В участках органа с максимальной концентрацией РФП происходит запись красным цветом, в участках ткани с низкой активностью — синим цветом, а в участках, где накопление отсутствует, записи изображения нет.

При нормальной функции почки расположены на обычном уровне, распределение РФП равномерное, штриховка гомогенная, контуры четкие. Размер почек при сканировании в среднем составляет 12Ч7Ч6 см, а с фокусирующим коллиматором 11Ч5Ч5 см. Расстоя­ние между верхними полюсами 7 см, между нижними полюсами по горизонтали 11 см, длина почек в среднем составляет 11,5 см, ширина 6—7 см (рис. 326, А).

Сканирование применяется при детальном обследовании больных, страдающих нефролитиазом, опухолями почек, хроническим пиело­нефритом, туберкулезом почек, хроническим нефритом, диффузным гломерулонефритом, поликистозом почек, гидронефрозом и т.д.

Сцинтиграфия почек широко применяется при изучении анатомо-топографического их состояния с помощью гамма-камеры и нефротропных РФП. Основным отличием гамма-камеры от сканера явля­ется то, что она регистрирует одновременно импульсы излучения, исходящие из различных точек исследуемого объекта.

Гамма-камера состоит из детектора с защитой и коллиматорами, укрепленными на штативе, блока формирования сигналов, блока преобразования и дисплея, а также снабжена видеомагнитофоном и другим устройством памяти, на котором можно записать всю информацию о прохождении РФП через исследуемый орган, рассмотреть картину распределения его в пространстве, выделить интересующий участок (зону интереса) и воспроизвести запись, получить кривые динамики радионуклида во времени. Метод называется сцинтиграфией, а результат (полученное изображе­ние) — сцинтиграммой (рис. 326, Б).

С помощью гамма-камеры можно, изучать быстро текущие процессы со скоростью 0,02 с, что позволяет исследовать основные этапы транспорта различных нефротропных РФП. Для исследования применяются неогидрин-¹⁹⁷Hg, гиппуран-¹³¹I или ¹²⁵I и РФП, меченные ^99мТс: глюкогептонат. димеркаптосукцинат (ДМСА), диметилентриаминпептауксусная кислота (ДТПА). Гиппуран-¹³¹I вводится внутривенно непосредственно под детектором гамма-камеры из расчета 18,5—22,2 кБк/кг. В среднем вводится 1,3—1,85 МБк препарата в 1—2 мл физиологического раствора (ДТПА — 3—5 МБк/кг, ДМСА — 2—4 МБк/кг). Лучевая нагрузка на организм 0,003 Гр.

Вся информация по ходу исследования может быть фиксирована на видеомагнитофон и фотобумагу типа «Поляроид» с быстрым получением качественной информации о различных этапах транс­порта гиппурана с выделением «зоны интереса» и изучением при воспроизводстве записи.

Нормальная сцинтиграмма описывается следующим образом: расположение и форма почек обычные (бобовидное), контуры их не изменены, распределение и накопление РФП равномерное с обеих сторон. Производство сцинтиграммы почек на гамма-камере занимает 3—5 мин, а сканирование — 60—80 мин.

Сканографические и сцинтиграфические данные следует всегда сопоставлять с клинико-лабораторными, рентгенологическими и данными УЗС.