Опікова хвороба. Відмороження та замерзання. Електротравма

Термічні, хімічні, радіаційні пошкодження. Опіки.

Опіки – це ушкодження тканин, викликані впливом термічної, хімічної, електричної чи променевої енергії. Тяжкість опіку визначається величиною площі і глибиною ушкодження тканин. Чім більша площа і глибше ушкодження тканин, тим тяжче перебіг опіку.

Класифікація опіків

По причині опіків:

1 термічні;

2 хімічні;

3 променеві;

4 електротравма.

По глибині поразки по Крейбіху:

Опіки I ступеня проявляються різко вираженою червоністю шкіри і набряком тканин, супроводжуються пекучим болем і поразкою тільки епідерміса;

Опіки II ступеня характеризуються більш глибокою поразкою шкіри, але зі збереженням сосочкового її шару. Крім виражених симптомів, відмічених при I ступені, відзначається утворення міхурів з відшарованого епідерміса, наповнених серозною рідиною. Міхури можуть утворитися після впливу температури чи розвитися протягом першої доби, що визначається температурою агента, що травмує, і тривалістю

Опіки III ступеня характеризуються некрозом верхівок сосочкового шару шкіри.

Опіки IV ступеня супроводжуються некрозом усього сосочкового шару.

Опіки V ступеня супроводжуються некрозом більш глибоких шарів тканин і обвуглюванням шкіри чи навіть органа в результаті сильного впливу агента, що травмує (полум'я, розплавлений метал, електричний струм, концентрована кислота).

Важкі і глибокі опіки (III, IV, V ступеня) звичайно по краям ураженої поверхні супроводжуються менш глибокими поразками (I, II ступеня). Існує і чотирьохступнева класифікація опіків.

По глибині поразки :

I ступінь – поверхневий опік, виявляється гіперемією, легкою набряклістю шкіри;

II ступінь – опік верхнього шару шкіри, виявляється гіперемією, серозними пухирцями, які заповнені прозорою рідиною жовтуватого кольору, набряклістю шкіри, болюча чутливість збережена;

III а ступінь – опік усієї товщі шкіри, рана покрита струпом, по краям – міхури з мутною рідиною, болюча чутливість знижена;

III б ступінь –опік усієї товщі шкіри з переходом на підшкірну клітковину, рана покрита товстим шаром темно-коричневого струпа;

IV ступінь – опік глибоких тканин: сухожилля, м'язи, кістки, дно рани не відчуває болю.

По локалізації:

1 опіки дихальних шляхів;

2 опіки слизових;

3 опіки шкірних покривів;

4 змішанні опіки.

По площі поразки:

1 Правило “долоні”: поверхня долоні людини приблизно рівна 1% площі тіла.

2 Правило “дев'ятки”: ділянки тіла людини кратні дев'яти. Так, голівка і шия складають 9% площі тіла, верхні кінцівки – по 9%, гомілка і стопа – 9%, стегно – 9%, грудна клітка попереду – 9%, позаду – 9%, живіт – 9%, поперекова і сіднична область – 9% і ще 1% складає промежину.

3 Метод Вілявіна – з допомогою спеціальних вимірювальних сіток.

Опіки до 15% можуть протікати без загальних проявів. При опіках більше 15% тіла розвивається опікова хвороба, що протікає в 4 стадії

1 стадія – опіковий шок, починається з моменту опіку, може тривати до 24-48 годин. Супроводжується болючим синдромом, гіповолемією, зменшенням ОЦК за рахунок утрати рідини.

2 стадія – опікова токсемія – з 24-48 годин до 1-2 тижнів, за рахунок масивного усмоктування в кровоносне русло продуктів розпаду тканин, що на тлі гіповолемії супроводжується токсичною поразкою печінки і нирок, високою лихоманкою, наростають анемія, лейкоцитоз, уремія. Зменшення сечі - менше 50 мл/година є поганою прогностичною ознакою.

3 стадія – спетична стадія – розвиваються з 2-3 тижнів. Практично всі опікові рани інфікуються, при цьому найбільше небезпечна синьогнійна інфекція, що важко піддається лікуванню. Нерідко розвивається сепсис, що супроводжується лихоманками, генетичною лихоманкою, анемією, виснаженням хворих, падає імунітет

4 стадія – стадія відновлення.

Прогноз: не завжди залежать від площі опіку. При масовому надходженні хворих можна використовувати правила:

1 Правило “сотні”: сума цифр віку і площі опіку. До 80 одиниць – прогноз сприятливий, 80-100 одиниць – сумнівний, більш 100 одиниць – несприятливий. Це правило не враховує глибину опіку.

2 Індекс Франка: 1% поверхні опіку – 1 од., 1% глибокого опіку – 3 од., при опіку дихальних шляхів – додати 30 од. Сумарний індекс Франка до 70 од. – прогноз сприятливий, 70-90 од. – сумнівний, більш 90 од. – несприятливий.

Якщо опіки не займають в цілому яку-небудь область тіла, а розташовуються окремими ділянками, то площу вимірюють шляхом накладення на них стерильного целофану й обведення контурів чорнилами. Потім целофан поміщають на міліметровий папір і обчислюють площу в квадратних сантиметрах. Середня величина загальної поверхні тіла людини прийнята за 16 000 см².

Діагностика.Ознаками опіку дихальних шляхів є: обпалене волосся у носі, кіптява на язиці і зубах, осиплість голосу, задишка, хрипи в легенях. При фібробронхоскопії – кіптява, явище трахеобронхіта, гіперсекреція, набряк.

Діагностика опікового шоку.У відмінності від інших форм шоку при опіковому шоку АТ довго може залишатися нормальним за рахунок могутньої болючої імпульсації. У перші хвилини і години – порушення, рухові занепокоєння, озноби і м'язове тремтіння, що змінюються апатією. Шкірні покриви бліді. ЦВД різко знижено. При тяжкому шоку АТ падає. Розрізняють шок легкого ступеня – площа опіку за 20% і індекс Франка до 70 од; шок важкого ступеня - при площі опіку від 20 до 40%, індекс Франка 70-130 од; шок украй важкого ступеня – площа більш 40%, індекс Франка 130 од.

Лікування.Перша допомога – винос потерпілого з зони полум'я. Після припинення впливу високої температури з постраждалих ділянок тіла хворого знімають чи зрізують одяг і на обгорілі поверхні накладують асептичну пов'язку. Опікову поверхню можна обробити спиртом. По можливості остудити потоком холодної води до зникнення болі. Накладають стерильні пов'язки. При сильних болях для профілактики шоку під шкіру і внутрівенно вводять 2 мл 1% розчину морфіну чи омнопола, після чого хворого негайно направляють у лікувальну установу.

У стаціонарі приймають термінові міри по ліквідації шоку, уводять протиправцеву сироватку і роблять первинну обробку поверхні опіку. Один зі способів її полягає в тому, що в теплій (температура 25°С) операційній чи чистій перев'язувальній при знеболюванні (наркоз чи місцева анестезія) стерильними марлевими кульками, змоченими ефіром чи 0,5% розчином нашатирного спирту, ретельно обмивають уражену поверхню і навколишню шкіру, відшарований епідерміс і сторонні тіла видаляють. Поверхня опіку висушують стерильними серветками і протирають спиртом, після чого накладають стерильну пов'язку із синтоміциновою емульсією, стерильною вазеліновою олією зі спиртом, розчином фурациліну чи поміщають хворого під каркас зі стерильних простирадл при відкритому методі лікування.

Опіковий шок – можливо ранній початок інфузійної терапії, переливання крові, плазми, кровозамінників, реополіглюкін, наркотичні аналгетики, нейролептаналгезія. Розвивається у зв'язку з роздратуванням величезної кількості нервових елементів великої області поразки. Чим більша площа опіку, тим частіше буває і тяжче протікає шок. При опіках більш 50% поверхні тіла шок спостерігаються у всіх потерпілих і є основною причиною смерті. При опіковому шоку часто відзначається тривала еректильна фаза. Для розвитку і плину шоку, крім потоку дуже могутніх нервово-рефлекторних імпульсів із зони опіку в центральну нервову систему, важливе значення має велика плазмовтрата (особливо виражена при великих опіках ІІ ступеня), а також токсемія продуктами розпаду тканин.

У період опікової токсемії – дезінтоксикаційна терапія, кров, плазма, поліглюкін, реополіглюкін, гемодез, лактасол, альбумін, кристалоїди, бікарбонат натрію, розчин глюкози. При явищах анурії – гемосорбція, штучна нирка, лащикс, контрикал.

Токсемія починаються з перших годин після опіку, поступово підсилюється і після виходу із шоку визначається в подальшому стан потерпілого. У розвитку токсемії грає роль усмоктування із зони опіку продуктів розпаду тканин, токсинів. У її розвитку також грають роль гіпохлоремія, гіпопротеінемія, порушення обміну речовин.

У септичній стадії – лікування сепсису: антибіотики широкого спектра, корекція імунних сил – тімалін, Т-активін, гормонотерапія.

Інфекція.При розвитку інфекції на обпаленій поверхні виникають септичні явища (септична фаза хвороби), підвищується температура тіла, з'являються озноби, наростає лейкоцитоз і нейтрофілез, розвивається анемія й ін.

Важкі і великі опіки можуть супроводжуватися млявістю, сонливістю, блювотою, судомами, зниженням температури тіла, холодним потом. АТ знижується, пульс стає частим і малим. Відзначаються також порушення функції печінки і нирок, кровотеча зі слизових оболонок, іноді утворення виразок на слизовій оболонці шлунково-кишкового тракту.

Порушення обміну речовин характеризуються зневоднюванням, ацидозом, гіпохлоремією, розладом окисних процесів.

Значне зміни спостерігається в складі крові.

Місцеві зміни тканин при опіках розвиваються в такій послідовності: під впливом агента, що травмує, розвивається гіперемія, що приводить до запальної ексудації тканин. Частина тканин гине в результаті безпосереднього впливу високої температури чи унаслідок розладу кровообігу. Придушено запальним ексудатом і вплив продуктів розпаду тканин на нервові утворення супроводжуються різко вираженим болючим синдромом. При опіках І ступеня розладу кровообігу і запальна ексудація незабаром припиняються, набряк зменшується, болі проходять і процес ліквідується.

Якщо при опіках ІІ ступеня не приєдналася інфекція, то всі явища також поступово стихають, ексудат усмоктується, поверхня опіку епітелізується і через 14-16 днів настає видужання. При інфікованих опіках ІІ ступеня утворяться грануляції, що поступово епітелізуються. У цих випадках загоєння затягується на декілька тижнів.

При опіках ІІІ ступеня некротизується вся товща шкіри, а іноді і глибокі тканини. Ці опіки гояться вторинним натягом. Спочатку відбувається відторгнення мертвих тканин, а потім заповнення дефекту грануляціями з утворенням великих фляків, що нерідко обмежують рух (рубцеві контури) і легко травмуються, сприяючи утворенню виразок.

Місцеве лікування опіків.Опіки І ступеня – не вимагають місцевого лікування. Опіки ІІ-ІІІ ступеня: опіки обличчя – відкрите ведення із застосуванням аерозолей, облепихової олії. Опіки кисті – пов'язки “рукавички” з водорозчинними мазями “Левосин”, “Левоміколь”, “Діоксіколь”, “Мафенид-ацетат”, які необхідно змінювати через 2-3 доби. Опіки тулуба, кінцівок – перев'язка з зазначеними мазями, при відсутності нагноєння змінювати їх через 3-5 діб, так як при частій зміні пов'язок ушкоджуються грануляції. При нагноєнні ран їх варто обробляти розчином перекису водню. Пов'язки знімають після їхнього змочування розчинами антисептиків для попередження ушкодження тканин.

Глибокі опіки ІІІб-IV ступеня: у перший час – вологі пов'язки з антисептиками, висушування струпа тепловентиляторами, лампами. При тривалому збереженні струпа (2-3 тижня) розвивається підтрупне нагноєння, що може привести до септичних ускладнень. Для попередження їх необхідні рання (на 4-5 добу), відстрочена (8-10 доби) і поетапна (2-3 тижня) некректомія. Некректомія виконується в умовах операційної, під наркозом. Рана, що утворилася, закривається мазевими пов'язками, ало- і ксенотрансплантантом (це пересадка). При обмежених глибоких опіках опіковий струп можуть вилучати шляхом хімічного некроліза з допомогою 40% мазі саліцилової кислоти. Мазь накладають на 2 доби, після чого відділений струп видаляють під час перев'язки під наркозом. При великих опіках тулуба ведення хворих краще робити на спеціальних ліжках з повітряним потоком типу “Клінітрон”.

Усі методи лікування опіків можна розділити на 4 групи: закриті, відкриті, змішані, оперативні. Вибір методу лікування визначається вагою опіку, часом, що пройшов з моменту травми, характером первинної обробки й обстановкою, у який буде проводитися лікування

При закритому методі лікування на поверхню опіку накладають пов'язки з різними речовинами (протиопікова мазь, емульсія синтоміцину, діоксидинова мазь і ін.). Оброблену поверхню опіків закривають фібриновими чи пластмасовими плівками, що захищають поверхню рани, і під плівки вводять антибіотики, що перешкоджають розвитку інфекції. Переваги: зменшення небезпеки інфікування опіку, можливість застосування в будь-яких умовах (поліклініка, стаціонар, воєнно-польова установа й ін.), рухливість хворого, що полегшує боротьбу з ускладненнями зі сторони серця, легень, з контурами судин, можливість транспортування. Недоліки: утруднення при спостереженні за рановою інфекцією, хворобливість і руйнування при них частини грануляцій і епітелію.

Відкритий методи лікування застосовують у 2 видах: без обробки поверхні опіку дубильними речовинами і зі створенням на поверхні опіку скоринки (струпа) шляхом обробки препаратами. При відкритому методі лікування без обробки дубильними препаратами хворого після первинній обробці опікової поверхні укладають на ліжко, зарпавлену стерильним простирадлом і поміщають під каркасиз стерильних простирадл. З допомогою електричних лампочок підтримують температуру 23-25°С. Поверхня рани підсушується і покривається скоринкою, під якою і проходить заживлення. При розвитку нагноєння скоринку знімають і переходять на закритий метод лікування.

Відкритий метод лікування з обробкою дубильними речовинами застосовують при значній плазмовтраті і небезпеці інфікування шкіри. При цьому поверхню опіку обробляють дубильними, припікальними препаратами (2-3% р-н перманганату калію, 10% р-н нітрату срібла). Після такої обробки поверхня опіку покривається щільною еластичною скоринкою, що і захищає рану від інфекції. Під такою кіркою, якщо не розвивається нагноєння, то настає загоєння опікової поверхні. При розвитку інфекції після видалення скоринки переходять на закритий метод лікування.

Змішаний метод полягає у застосуванні відкритого і закритого методів лікування. Розвиток нагноєння опікової поверхні змушує переходити від відкритого до закритого методу і застосуванню пов'язок з різними препаратами. Ряд хворих, що лікувалися закритим методом, переводять на відкритий метод з метою підсушування скоринки, що утворилася, і загоєння полів.

При глибоких, але обмежених по площі опіках (близько 10% поверхні тіла) і задовільному загальному стані хворого показані оперативні методи - рання некректомія (4-й день після опіку) і первинна шкірна аутопластика. Гомопластичну пересадку шкіри роблять для тимчасового закриття великих дефектів при важкому стані потерпілих.

При великих опіках іноді утворяться великі в'ялі рани, що гранулюють, повільно епітелізуються. У цих випадках показане вільна пересадка шкіри.

Профілактику інфекцій і боротьбу з нею починають з перших днів. Крім місцевого застосування антибіотиків у вигляді розчинів, емульсій і мазей, обов'язково їхнього введення усередину чи в/м у великих дозах (пеніцилін по 50 000 ОД 6-8 разів, стрептоміцин 1 г/добу і ін.). У подальшому вид і дозу антибіотика визначають за результатами дослідження флори опікової поверхні на чутливість до антибіотиків.

У зв'язку з великими втратами білка важливе значення має смачне, висококалорійне, багате білками і вітамінами харчування. У хворого з опіками завжди виникає порушення вітамінного балансу, тому показане введення аскорбінової кислоти, вітамінів групи “У” і ін.

Позитивний вплив мають повторні переливання крові, плазми. При обмежених опіках III ступеня показане раннє висічення їх з накладенням первинного шва чи на рану з вільною пластикою шкіри.

Прогноз при опіках визначається багатьма факторами: глибина і просторість поразки, вік і стан постраждалого, характер травмуючого агента (полум'я, окріп і ін.), наявність чи відсутність супутніх травм, захворювань. При загоєнні великих і глибоких опіків можуть розвиватися грубі фляки, що приводять до контрактурів суглобів.

Основними причинами смерті при опіках є шок, токсемія, інфекція й емболія.

Опіки менш 10% поверхні тіла рідко приводять до смерті; серед хворих з поразкою 50% поверхні тіла і більший відсоток летальності.

Хімічні опіки.Вони виникають у результаті впливу кислот і лугів на шкіру чи слизуваті, при дією бойових отруйних речовин. При дії кислот розвивається коагуляційний некроз, лугів – колікваційний некроз.

Перша допомога – рясне промивання ураженої ділянки проточною водою, пов'язки з нейтралізуючими розчинами: при опіку кислотою – гідрокарбонат натрію (сода), опіку лугом – оцтова, борна чи лимонна кислота.

Хімічні опіки слизових – частіше усього – це стравохід при прийомі лугів і кислот по помилці чи із суіцидною метою. У наступному опіки стравоходу приводять до рубцевих стенозів стравоходу.

Електротравмарозвивається при впливі електричного струму. При цьому на місці входу і виходу току утворяться невеликі по діаметру термічні опіки, так названі “знаки струму”. Електричний струм може проходити по організму в будь-якому напрямку, і найбільше небезпечне його проходження через центри серцево-судинної, дихальної і нервової систем, що може привести до зупинки серцевої діяльності і смерті.

У легких випадках потерпілі обходяться легким переляком, можуть спостерігатися короткочасні утрати свідомості. При поразці середнього ступеня – розвивається шок, може зупинитися дихання, фібриляція серця. При важких поразках може відбутися миттєва смерть.

Лікування.Перша допомога: потерпілого звільняють від дії струму, при зупинці подиху і фібриляції серця – ІВЛ шляхом подиху рот у рот, зовнішній масаж серця. По можливості дефібриляція серця, серцеві препарати, оксигенотерапія.

Відмороження– ушкодження тканин, викликане дією низької температури.

Вплив холоду на організм може бути загальним чи місцевим.

Загальне охолодження – при тривалому впливі холоду на організм у цілому. У мирний час – при нещасних випадках, у стані алкогольного сп'яніння, в альпіністів і т.д. Загальне охолодження протікає у 4 фази.

1-а фаза – відзначається почуття холоду, тремор, блідість шкірних покривів, «гусяча шкіра». Температура тіла утримується на рівні +37°.

2-а фаза – температура тіла знижується на 1-2°. При цьому відзначається блідість обличчя, ціаноз, скутість рухів у суглобах, шкіра відчуває холод як біль.

3-а фаза – температура знижуються до +34-27°. При цьому болюча чутливість знижуються до повного її зникнення, відзначається брадикардія, розвиваються апатія і сонливість, м'язовий тремор переходять у м'язове задубіння.

4-а фаза – температура тіла падає нижче +27°. При цьому функції органів припиняються, подих, пульс, АТ ледь визначаються, рефлекси відсутні, біль не відчуваються. У подальшому за рахунок гноблення діяльності ЦНС настає смерть.

Лікування. Необхідно термінове відшкодування тепловтрат – помістити потерпілого в тепле приміщення, укутати, внутрівенно вводити нагрітий до +45° розчин глюкози, можна зігрівати в гарячій (до 40°) ванні. Уводять розчин соди, інфузійна терапія, стимуляція діурезу.

Місцеве охолодження – відмороження тканин. Розрізняють 4 ступеня відморожень.

1 ступінь – гіперемія, набряк шкіри, підвищена чутливість шкіри. Ці зміни оборотні.

2 ступінь – поразка поверхневих шарів шкіри, утворяться міхури з криваво-серозному вмістом, дно міхурів відчутне до механічного роздратування.

3 ступінь – поразка шкіри і підлягаючої жирової клітковини, утворяться великі міхури з геморагічним ексудатом, дно їх не чуттєве до механічного роздратування.

4 ступінь – поразка шкіри, сухожиль, м'язів кіст. Некроз тканин приводить до муміфікації чи вологої гангрени. Лінія некрозу чи демаркаційна зона, формується протягом 2 тижнів і більше.

Відмороження протікає у 2 стадії:

1-а – схована стадія – починаються з відчуття холоду, печіння в області відмороження, потім настає повна втрата чутливості відмороженої ділянки. У цей період неможливо визначити глибину і площу некрозу тканин.

2-а – реактивна стадія – розвиваються після зігрівання ураженої ділянки, і тільки до кінця тижня вдається точно визначити границі відмороження.

Лікування:зігрівання хворої і відмороженої ділянки, забороняється розтирання снігом відморожених ділянок. Хворим дають гарячий чай, для усунення холодного спазму судин призначають спазмолітики, новокаїнові блокади. В ІІ-ІІІ ступенях відмороження проводять екстрену профілактику правця. Місцеве лікування полягає у розкритті міхурів, а при відмороженнях III-IV ступеня – некректомія після формування маркаційної зони.