Размер предоставляемой помощи определяется программой медицинского страхования.

Программы ОМС подразделяются на два вида:

1) базовая программа обязательного медицинского страхования, разрабатываемая Министерством здравоохранения Российской Федерации и утверждаемая Правительством РФ;

2) территориальные программы обязательного медицинского страхования, которые утверждаются органами исполнительной власти субъекта Российской Федерации и местными органами исполнительной власти.

В рамках базовой программы ОМС оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), специализированная медицинская помощь в следующих случаях:

– инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;

– новообразования;

– болезни эндокринной системы;

– расстройства питания и нарушения обмена веществ;

– болезни нервной системы;

– болезни крови, кроветворных органов;

– отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;

– болезни глаза и его придаточного аппарата;

– болезни уха и сосцевидного отростка;

– болезни системы кровообращения;

– болезни органов дыхания;

– болезни органов пищеварения;

– болезни мочеполовой системы;

– болезни кожи и подкожной клетчатки;

– болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;

– травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;

– врожденные аномалии (пороки развития);

– деформации и хромосомные нарушения;

– беременность, роды, послеродовой период и аборты;

– отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

Кроме того, жителям РФ предоставляются за счёт средств бюджета России следующие виды медицинской помощи:

Ø скорая медицинская помощь, оказываемая станциями (отделениями, пунктами) скорой медицинской помощи;

Ø амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, оказываемая в специализированных диспансерах, больницах (отделениях, кабинетах) при следующих заболеваниях: заболеваниях, передаваемых половым путем; заразных заболеваниях кожи (чесотке, микроспории); туберкулезе; заболеваниях, вызванных особо опасными инфекциями; синдроме приобретенного иммунодефицита; психических расстройствах и расстройствах поведения; наркологических заболеваниях;

Ø оказание дорогостоящих видов медицинской помощи, перечень которых утверждается Комитетом по здравоохранению;

Ø льготное лекарственное обеспечение и протезирование (зубное, глазное, ушное);

Ø вакцинопрофилактика декретированного контингента и населения по эпидемиологическим показаниям;

Ø проведение профилактических флюорографических обследований в целях раннего выявления заболевания туберкулезом;

Ø медицинская помощь при врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у детей и отдельных состояниях, возникающих в перинатальном периоде, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению;

Ø стоматологическая и онкологическая медицинская помощь, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению Российской Федерации

Действующим законодательством прописан исчерпывающий перечень категорий страхователей ОМС:

1.Органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации или органы местного самоуправления в отношении неработающих граждан, проживающих на соответствующей территории;

2.Организации (юридические лица);

3.Физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей;

4.Нотариусы, занимающиеся частной практикой;

5.Адвокаты;

6.Физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками и выплачивающие по ним страховые платежи, – в отношении своих работников, а также в отношении самих себя для категорий.

Страховщиками по ОМС являются страховые медицинские организации (СМО), имеющие лицензию на осуществление данного вида страхования. В задачи страховых медицинских организаций входят заключение договоров, оплата медицинской помощи, предоставляемой в соответствии с территориальной программой ОМС и договорами ОМС, осуществление контроля объемов, качества и сроков предоставления медицинских услуг. Деятельность страховых медицинских организаций является некоммерческой.

Застрахованными являются физические лица, в пользу которых заключен договор ОМС. Каждый застрахованный получает на руки полис ОМС.

Медицинские учреждения, включенные в систему ОМС, должны иметь лицензию на оказание услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования, пройти аккредитацию и получить сертификат соответствия установленным профессиональным стандартам.