Экспертиза алкогольной интоксикации при исследовании трупа
При судебно-медицинском исследовании (экспертизе) трупа в задачу эксперта входят установление наличия (отсутствия) имевшей место алкогольной интоксикации (не опьянения!)и решение вопроса, является ли она причиной смерти человека или моментом, лишь способствовавшим ее наступлению от иной причины. В конкретном случае эта задача решается на основании анализа предварительных сведений об обстоятельствах смерти, данных судебно-медицинского исследования трупа и результатов лабораторных методов исследования.
Морфологические изменения при остром смертельном отравлении алкоголем неспецифичны и представляют собой по сути признаки быстро наступившей смерти по гипоксическому типу.
При наружном исследовании трупа обычно отмечают:
- интенсивную сине-багровую окраску трупных пятен
- пастозность и гиперемию кожи лица, отечность век
- экзофтальм, инъекцию сосудов склер.
При исследовании внутренних органов выявляют:
- полнокровие и отек сосудистых сплетений желудочков головного мозга, отек вещества головного мозга
- неравномерное кровенаполнение миокарда
- гиперемию слизистой оболочки гортани, трахеи, желудка и проксимального отдела тонкой кишки
- обесцвеченность содержимого двенадцатиперстной кишки
- отек ложа желчного пузыря
- переполнение кровью сосудов системы верхней полой вены, наличие субэпикардиальных и субплевральных экхимозов
- переполнение мочевого пузыря
- из полостей и от органов трупа может ощущаться запах алкоголя и сивушных масел.
Во всех случаях насильственной смерти и подозрении на нее, а также ненасильственной смерти при наличии запаха алкоголя из полостей и от органов трупа обязательному лабораторному исследованию подлежат образцы крови и мочи для определения наличия и количественного содержания в них алкоголя. Исключение составляют случаи смерти взрослых лиц, длительно находившихся в стационаре, и малолетних детей.
Поскольку предшествующее наступлению смерти воздействие на организм экстремальных факторов может приводить к значительному нарушению углеводного обмена с возникновением гипергликемии и глюкозурии, целесообразно исследовать образцы крови и мочи на содержание в них также и глюкозы. Уменьшение уровня ее содержания при двукратном исследовании указывает на протекание процессов спиртового брожения, ставящих под сомнение достоверность результатов количественного определения алкоголя в крови и моче.
В последнее время была доказана целесообразность направления на судебно-химическое исследование, кроме крови и мочи, образцов стекловидного тела глаза и люмбального ликвора (цереброспинальной жидкости), так как концентрация алкоголя в них в посмертном периоде, а также при хранении образцов практически не изменяется.
В случаях выраженной гнилостной трансформации трупа сориентироваться в отношении возможно имевшей место алкогольной интоксикации позволяет судебно-химическое исследование скелетной мышцы, почки, содержимого мочевого пузыря и желудка.
При необходимости установления концентрации алкоголя в крови на момент причинения потерпевшему конкретного повреждения, помимо жидкой, следует подвергнуть исследованию также и кровь из образованной в результате травмы гематомы, например внутричерепных кровоизлияний или кровоизлияний, окружающих места переломов костей.
В тех случаях, когда концентрация алкоголя в крови составляет 5 %о и более, вывод об остром отравлении алкоголем как причине смерти делают независимо от характера выявленных при исследовании трупа болезненных изменений внутренних органов. При более низких концентрациях такой вывод может быть сделан лишь с учетом тщательного анализа имевшихся у умершего заболеваний и их возможного влияния на наступление смерти. Так, у лиц с генетически обусловленными атипичными формами ферментов, расщепляющих алкоголь, смерть от отравления этиловым спиртом может наступить и при употреблении его в субтоксичных дозах за счет быстрого окисления в более токсичный ацетальдегид. Повышенная чувствительность к алкоголю характерна также и для лиц, ранее перенесших черепно-мозговую травму или страдающих кардиомиопатией, вызванной длительным злоупотреблением спиртными напитками.
Употребление алкоголя усиливает действие многих веществ по механизму функциональной кумуляции, ведет к ослаблению контроля за поступками, способствует ошибочному приему ядовитых веществ, препятствует своевременному обращению пострадавшего за помощью, усугубляет имеющуюся у него патологию.
Проводя дифференциальную диагностику причины смерти, следует иметь в виду, что алкоголь нарушает трофику сердечной мышцы, вызывает изменение ее возбудимости и ослабление сократительной способности. Поэтому при наличии признаков ишемической болезни сердца, гипертонической болезни и даже слабовыраженного общего атеросклероза алкогольная интоксикация становится фактором, способствующим развитию острой коронарной недостаточности, являющейся наиболее частой причиной ненасильственной смерти человека.
Крайне сложным (а подчас и невозможным) при исследовании трупа является установление факта и степени предшествовавшего наступлению смерти алкогольного опьянения, когда оно не явилось причиной смерти пострадавшего. Это связано с тем обстоятельством, что в таких случаях, как правило, отсутствуют сведения клинического характера, без анализа и учета которых решение данного вопроса не представляется возможным. В связи с этим эксперты ограничиваются в заключении указанием на наличие (отсутствие) в исследованных объектах алкоголя и его концентрации либо приводят сведения об обычном соответствии обнаруженной концентрации этилового спирта в крови трупа той или иной степени алкогольного опьянения у живых лиц без уточнения применительно к конкретному случаю.
Анализ соотношения содержания алкоголя в крови, моче, цереброспинальной жидкости и желудочном содержимом позволяет установить стадию алкогольной интоксикации и с определенной степенью вероятности сделать вывод о кратности и времени употребления алкогольных напитков по отношению к моменту смерти. Так, высокая концентрация алкоголя в желудочном содержимом, низкий его уровень в крови, отсутствие или следовые концентрации в моче и ликворе характерны для наступления смерти через несколько минут после поступления алкоголя в организм.
Высокая концентрация алкоголя в желудочном содержимом, более высокий уровень его содержания в крови по отношению к моче, а в моче — по отношению к ликвору соответствуют завершению фазы резорбции и свидетельствуют о том, что от приема спиртных напитков до наступления смерти прошло не более 1,5 ч.
Относительно высокая концентрация алкоголя в желудочном содержимом, более высокий уровень его содержания в моче по отношению к крови и ликвору, концентрация алкоголя в которых примерно одинакова, характерны для перехода от фазы резорбции к фазе элиминации; это означает, что от приема спиртных напитков до наступления смерти прошло более 1,5, но менее 3 ч.
Когда концентрация алкоголя в моче превышает его концентрацию в крови и ликворе, а уровень содержания алкоголя в ликворе больше, чем в крови (фаза элиминации), диагностическое значение приобретает отношение концентрации алкоголя в ликворе к концентрации его в крови. Значение этого коэффициента в пределах 1,20-1,25 характерно для случаев наступления смерти спустя 3-5 ч после приема спиртных напитков, в пределах 1,4—1,5 - спустя 5—7 ч, 2-3 и более - для случаев смерти спустя 12-24 ч после приема спиртных напитков.
Повторный прием спиртных напитков (не более чем за 1,5 ч до смерти) характеризуется высокой концентрацией алкоголя в желудочном содержимом и примерно одинаковым ее значением применительно к крови и ликвору, причем большим, чем в моче.
Количество алкоголя, поступившего в организм, определяют по аналогии с живыми лицами по формуле: А = 1,05 [Р*r*Со + а*b/1000],
где а— объем желудочного содержимого (мл); b — концентрация алкоголя в желудочном содержимом (%о). При расчете значения Со в этом случае за Т принимают интервал времени между моментом поступления алкоголя в организм и наступлением смерти или получением образца крови для исследования.
8. Медицинское и правовое понятие наркотических средств, патофизиологическая классификация. Судебно-медицинская диагностика отравлений наркотическими и психотропными средствами.
Наркотические вещества - это психотропные вещества, вызывающие физическую и психическую зависимость к их употреблению.
Наркотические вещества - это вещества, внесенные под названием "Наркотики" в реестр средств с ограниченным, контролируемым или запрещенным применением на территории государства.
Патофизиологическая классификация наркотических средств:
1. Седативного действия: опий (морфин), героин, промедол
2. Психостимуляторы: кокаин, амфетамин, эфедрин
3. Препараты, действующие на эмоциональную сферу: производные конопли
4. Галлюциногены: диэтиламид лизергиновой кислоты (ЛСД)
СМД отравлений наркотическими и психотропными средствами:
1. Опий-сырец, героин и метадон: быстро поступают в кровь и оказывают свое действие уже через 10-20 мин. Отравление проявляется возбуждением и эйфорией, сменяющимися помрачением сознания, тошнотой, рвотой, одышкой, сужением зрачков. В тяжелых случаях наступают потеря сознания и арефлексия. Продолжительность отравления колеблется от нескольких часов до 1—2 сут. Смерть наступает обычно от паралича дыхательного центра. Смертельная доза сухого опия при приеме внутрь составляет 2—5 г, морфина — 0,3—1,4 г. У наркоманов в связи с привыканием смертельная доза опиатов может возрастать более чем в 100 раз и составлять, например для морфина, 5-10 г.
При исследовании трупа характерны:
- миоз
- типичный запах от содержимого желудка (при приеме опиатов внутрь).
Решающее значение имеют данные судебно-химического исследования.
2. Кокаин - отравление характеризуется психомоторным возбуждением («кокаиновый психоз»), тахикардией, гипертензией, сменяющимися помрачением сознания, одышкой, затруднением глотания, упадком сердечной деятельности. Смерть пострадавшего наступает от паралича дыхательного центра или внезапной остановки сердца. Смертельная доза кокаина при приеме внутрь составляет 1-1,5 г, при подкожном введении — 0,1-0,3 г. Посмертная диагностика отравления кокаином затруднена его быстрым разложением в организме, делающим судебно-химическое исследование не всегда эффективным.
3. Гашиш - алкалоид, получаемый из индийской конопли, используют ее мелкоразмолотые сушеные листья (марихуана) для курения в чистом виде или в смеси с табаком. При отравлении наблюдаются гиперемия кожного покрова, мидриаз, нистагм, тахикардия, гипертензия, одышка, тремор, дискоординация движений, сменяющиеся мышечной слабостью, адинамией, гипорефлексией, переходящими в сон. В тяжелых случаях возможно наступление смерти вследствие внезапно развивающегося коллапса.
4. Производные амфетамина (фенамин, экстази, АДАМ, ЕВА, джеф, яд дискотек) - отравление проявляется резким психомоторным возбуждением, эйфорией, тахикардией в сочетании с нарушением ритма сердечной деятельности, гипертермией (до 39—40 °С), гипертензией и неукротимой жаждой. Возможны судороги. Смерть наступает от внезапной остановки сердца(характерна для лиц спортивного телосложения) либо бывает обусловлена развитием внутричерепных кровоизлияний или отека мозга.
5. Эфедрин — клиника отравления напоминает отравление кокаином.
6. Производные лизергиновой кислоты (ЛСД, ДЛК) - отравление проявляется прежде всего развитием вегетативных (мидриаз, тахикардия), сенсорных (нарушения восприятия) и психических расстройств в виде маниакального или депрессивного эффекта, бредовых и галлюцинаторных нарушений. Смертельная доза превышает действующие в 100 и более раз, поэтому отравления психодислептиками с летальным исходом встречаются относительно редко, в основном при введении их с суицидальной целью. Однако употребление психотомиметиков чревато возможным совершением в период психотических нарушений действий, опасных для жизни как самого пострадавшего, так и окружающих его лиц.
Дата добавления: 2015-09-29; просмотров: 3678;