Вывих зуба.

Вывихи зубов довольно часто встречаются в детской стоматологической практике и, по данным Ю. И. Бернадского и А. А. Колесова, составляют почти 6 % всех травм челюстно-лицевой области.

Вывих зуба чаще наблюдается у детей в периоде временного прикуса, чему способствует уменьшение длины корней в период рассасывания корней временных зубов и формирования корней постоянных зубов. Клиническая картина зависит от тяжести вывиха (полный или неполный), которая в свою очередь определяет лечебную тактику. При неполном вывихе происходит смещение зуба, который не всегда одномоментно удается вправить. Шинирование в таких случаях представляет определенные трудности, особенно если с момента травмы прошло 1—2 дня.

С 1981 г. на кафедре стотатологии детского возраста детской челюстно-лицевой хирургии и имплантологии ХГМУ для лечения неполного вывиха молочных и постоянных зубов у детей применяют одночелюстные шины, которые одновременно являются репонирующими и фиксирующими. Лечение молочных зубов проводят детям 3—7 лет в тех случаях, когда резорбция корня составляла не более 1/2 его длины.

В сменном и постоянном прикусе шины применяют при вывихе постоянных зубов с формирующимися или сформированными корнями. Образование корней происходит в обычные сроки. У 2 детей 7 лет с вколоченными вывихами наблюдалась задержка формирования корня на 5 мес., что, видимо, было связано с нарушением зоны роста во время травмы.

Шину изготавливают из ортодонтической проволоки длиной 8—10 см и диаметром 0,6—0,8 мм. Как показано, на рисунке (2А—В), она состоит из отростков для фиксации (1), части, фиксирующей зуб (2), активируемой части в виде петель (3). Шина фиксируется к 2—3 здоровым зубам по сторонам от вывихнутого зуба бронзово-алюминиевой проволокой. Изготавливается она индивидуально, непосредственно у кресла больного. Конструкция шины позволяет проводить с зубом и окружающими тканями лечебные манипуляции. Шина гигиенична, атравматична.

В зависимости от смещения зуба шина имеет следующие основные варианты: для перемещения в вертикальном направлении, при этом она опирается на углы коронки (рис. 147, А); для перемещения в вертикальном и вестибулооральном направлении (рис. 147, Б); для перемещения в вертикальном и мезиодистальном направлении (рис. 147, В). Перемещение в вестибулярном направлении осуществляется накусыванием на окклюзионную накладку, которая служит продолжением фиксирующей части, для перемещения в оральном направлении изготавливается крючок. Если необходимо вывести поврежденный зуб из прикуса, на соседние зубы делают петли с окклюзионными накладками (рис. 147, Г). Определенные трудностями возникают при накладывании шин у детей с глубоким и перекрестным прикусом. В этих случаях необходимо, чтобы фиксирующая зуб часть (2) едва перекрывала его режущий край.

На первом этапе лечения шины выполняют роль ортодонтического аппарата механического действия при активации петель или функционального действия при накусывании на окклюзионную накладку. Это позволяет постепенно, через 3—5 дней, репонировать зуб.

На втором этапе лечения шины фиксируют зуб в течение 21—27 дней. После их снятия во всех случаях зубы были неподвижны.

На контрольной рентгенограмме определялась равномерная линия периодонтальной щели. Участки раздавливания периодонта при вколоченных вывихах проявляются сужением или полным отсутствием периодонтальной щели, что соответствует периодонтально-фиброзному типу сращения. Таким образом, во всех случаях применения шин получен положительный результат.

В случае установления целости корня зуба при клинико-рентгенологическом исследовании выдвинувшийся зуб репонируют путем пальцевого вправления. С целью фиксации используют лигатурное связывание по Оксману.

Шаровой Т.В. и Рогожниковым Г.И. разработана методика иммобилизации люксированного зуба с помощью зубодесневой шины. Методика ее изготовления заключается в следующем. С обеих челюстей снимают слепки с помощью эластической массы. Получают модели, на одной из которых срезают коронку вывихнутого зуба, устанавливают ее в зубной ряд в правильном анатомическом положении и фиксируют цементом. Цветным карандашом на моделях маркируют положение центральной окклюзии, после чего быстротвердеющей пластмассой покрывают весь зубной ряд и модели устанавливают в центральное соотношение, благодаря чему получаются отпечатки всех жевательных поверхностей зубов-антагонистов. Обработку шины производят обычным путем.

До фиксации шины выполняют инфильтрационное обезболивание области вывихнутого зуба. На поверхность шины, обращенную в сторону вправляемого зуба, тонким слоем наносят фосфат-цемент, после чего шину накладывают на зубной ряд, при этом одномоментно вправляют вывихнутый зуб, о чем свидетельствует правильное смыкание челюстей. Наличие на шине отпечатков жевательных поверхностей всех антагонирующих зубов обеспечивает равномерное распределение давления во время функционирования жевательного аппарата, в том числе и оптимальную нагрузку на поврежденный зуб.

При вколоченном вывихе временного зуба следует применять выжидательную лечебную тактику, поскольку в ряде случаев через несколько дней после травмы вколоченный зуб может самостоятельно переместиться в правильное положение. При полном вывихе временного зуба показано его удаление.

Что касается постоянных зубов, то основополагающим принципом в лечебной тактике должно быть использование органосохраняющих мероприятий.

При вывихе постоянного зуба необходим электрометрический контроль за жизнеспособностью пульпы.

В случае ее гибели показаны трепанация зуба, экстирпация пульпы и пломбирование корневого канала.

Возможны два варианта неполного вывиха зуба. В первом случае зуб не полностью утрачивает связь с лункой, но выдвигается по вертикали в положение супраокклюзии (рис. 149).

Во втором случае зуб сохраняет связь с лункой, но перемещается по вертикали в положение инфраокклюзии. При этом наблюдается укорочение видимой части коронки, тогда как корень перфорирует дно лунки — вколоченный неполный вывих (рис. 150).

При неполном вывихе после рентгенологического исследования и установления целости корня под местным инфильтрационным обезболиванием производят пальцевое вправление зуба и фиксируют его с помощью лигатур, шины - скобы или каппы из пластмассы (рис. 151).

При вколоченном вывихе одного или двух фронтальных зубов возникает необходимость в их репозиции.

После установления целости корня зуба при рентгенологическом исследовании, а также выявления степени сформированности его аппекальной части, составляют план лечения с учетом уровня вколачивания, степени сформированности корня, глубины проникновения его за пределы лунки, т. е. степени повреждения ростковой зоны, сосудисто-нервного пучка и окружающих зуб мягких тканей.

По уровню вколачивания фронтальных зубов мы различаем пять степеней укорочения коронки зуба:

I степень - на 1 мм по отношению к соседнему зубу; II - на 2 мм, III - на 3 мм, IV - на 4 мм, V степень - на 5 мм и более.

При укорочении I и II степени и сохранении целости сосудисто-нервного пучка в порядке оказания неотложной помощи для репозиции может быть использован следующий прием.

Под местным инфильтрационным обезболиванием с помощью двух хлопчатобумажных нитей длиной по 50 см каждая образуют две петли («удавки»), которые продвигают по аппроксимальным поверхностям зуба до шейки и плотно затягивают. За свободно свисающие концы нити вколоченный зуб выводят до уровня соприкосновения с антагонистом. Репонированный зуб с помощью тех же лигатур фиксируют к шейкам рядом стоящих неповрежденных зубов. С этой целью концы лигатур перемещают из вертикального положения в горизонтальное и разводят с таким расчетом, чтобы одна из нитей проходила с вестибулярной, а другая — с язычной или небной стороны. Концы нити связывают по методу «восьмерки». Фиксация длится 2—3 нед.

При III, IV и V степени укорочения коронки зуба необходимо использовать конструкции, изготовленные лабораторным способом. Аппараты, применяемые с этой целью, могут быть съемными и несъемными, одно- и двухчелюстными, пластмассовыми и металлическими. В качестве лигатур можно использовать хлопчатобумажные нити или проволочную лигатуру (рис. 152).

Преимущества использования каппы из пластмассы для выведения вколоченных постоянных зубов заключаются в том, что она обеспечивает постепенное вытяжение зуба, установку его в правильное положение и хорошую фиксацию на весь период .заживления, не нарушая при этом жевательную функцию.

Изготовление несъемных металлических конструкций на основе тонкостенных коронок и колец целесообразно при IV и V степени вколачивания. Однако после выведения и установления зубов в правильное положение необходима их дополнительная фиксация.

При V степени вколоченности зуба и большей ее выраженности показан комбинированный метод репозиции. Под инфильграционным обезболиванием перфорируют коронку вколоченного зуба бором № 3, отступая от режущего края 2—3 мм. Для уменьшения вибрации необходимо хорошо фиксировать поврежденный зуб. Через перфорационное отверстие проводят лигатуру (полиэтиленовую или проволочную сечением 0,3 мм), которую фиксируют к паяной шине или каппе на зубах нижней челюсти.

Лечение зубов при полном вывихе. Лечение зубов при полном вывихе зуба осуществляют посредством его реплантации (не позже чем через 72 ч). Этапы реплантации: подготовка зуба (трепанация, пломбирование, консервирование на холоде и в растворах антибиотиков), подготовка лунки, введение и фиксация зуба, послеоперационное наблюдение. Чем меньше времени прошло от момента травмы до реплантации, тем лучше результат.

При достаточном количестве оставшейся периодонтальной ткани реплантированный зуб может укрепиться в альвеоле по периодонтально-фиброзному типу сращения, при ее дефиците — по принципу остеоидного сращения.

При периодонтально-фиброзном типе сращения периодонтальная щель хорошо контурируется на рентгенограмме на всем протяжении, при остеоидном сращении она отсутствует. Если травма свежая, то пульпу реплантированного зуба не удаляют. Резекцию верхушки корня целесообразно производить при сопутствующем гранулирующем периодонтите. При несформированном корне - операция резекция верхушки клрня противопоказана. После реплантации вывихнутого зуба необходимо зафиксировать его на 3—4 нед. с помощью шины-скобы, паяной шины или пластмассовой каппы, можно также использовать фиксацию по Шельгорну.