ЗАДАЧИ. 1. Больной Г., 10 лет, полгода назад утром, после сна, почувствовал сильную боль в области затылка

1. Больной Г., 10 лет, полгода назад утром, после сна, почувствовал сильную боль в области затылка. Спустя 1-1,5 часа боль прекратилась, но потом периодически приступообразно стала повторяться. Последние два месяца появились несистемное головокружение и пошатывание при ходьбе. Постепенно приступы головной боли стали более продолжительными и интенсивными. Иногда они сопровождались рвотой, после которой самочувствие якобы несколько улучшалось. Из анамнеза установлено, что в возрасте 5 лет перенес корь. Последние 2 года неоднократно болел ангиной. Объективно: сознание сохранено. Температура нормальная. Неврологически: острота зрения на оба глаза 1,0, поля зрения не ограничены. На глазном дне определяются застойные соски зрительных нервов. Горизонтальный крупноразмашистый нистагм в обе стороны. Сила левых конечностей снижена. Тонус мышц правой руки и ноги несколько снижен. Сухожильные рефлексы слева живее, чем справа. Кожные рефлексы слева вызываются хуже. Патологический рефлекс Бабинского слева. Проба Ромберга выявляет пошатывание преимущественно в правую сторону. При ходьбе даже с открытыми глазами пошатывается. При пальце-носовой и указательной пробах отмечается промахивание и нерезко выраженное интенционное дрожание справа. Адиадохокинез и гиперметрия справа. Правой ногой неуверенно выполняет пяточно-коленную пробу. Чувствительность сохранена. Анализ крови: СОЭ - 10 мм/ч, лейкоциты - 7000 в 1 мкл. Спинномозговая жидкость слегка ксантохромная, белок - 2,0 г/л, цитоз 30/3. На краниограмме отмечаются усиление пальцевых вдавлений и сосудистого черепного рисунка, а также расширение входа в турецкое седло. Эхоэнцефалография смещения М-эха не выявила. Установить и обосновать топический и клинический диагнозы.

2. Больной Д., 40 лет. Заболевание началось год назад с приступообразной головной боли, длившейся около часа. В последующем приступы повторялись 1 - 2 раза в месяц. Спустя полгода продолжительность приступов головной боли увеличилась и нарастала ее интенсивность. Затем она стала постоянной, периодически усиливаясь после сна, при физическом напряжении, кашле, чихании, смехе, натуживании. Боль ощущается в глубине головы и носит распирающий характер. Иногда сопровождается рвотой. чаще утром, после сна, без предшествующей тошноты и неприятных ощущений в области живота. Несколько дней назад больной проснулся от сильной головной боли, почти ничего не видя. Спустя полчаса острота зрения постепенно восстановилась. Объективно: АД - 125/70 мм рт. столба. Тоны сердца чистые, ясные. Пульс 70 ударов в минуту, ритмичный. Острота зрения на оба глаза 1,0. Определяется левосторонняя гемианопсия. Глазное дно: застойные диски зрительных нервов без явлений атрофии. Зрачки хорошо реагируют на свет при освещении щелевой лампой поочередно обеих половин сетчатки. Двигательные, координаторные и чувствительные расстройства отсутствуют. В клинике наблюдался общий судорожный припадок, которому предшествовала зрительная аура («сыпались искры из глаз»). Анализ крови без особенностей. Спинномозговая жидкость бесцветная, белок - 2,2 г/л, цитоз 6/3. Температура тела нормальная. На краниограмме выявляется усиление сосудистого черепного рисунка. Эхоэнцефалография: смещение М-эха справа налево на 4 мм. Поставить и обосновать топический и клинический диагнозы.

3. Больная Н., 32 лет. Заболевание началось пять лет назад с периодических диффузных головных болей, возникающих приступообразно в различное время суток. Спустя год присоединилась аменорея. Затем постепенно стали увеличиваться лицо, руки, ноги. Обувь пришлось носить на три номера больше, чем до заболевания. Последний год особенно интенсивная головная боль возникала после сна, утром сопровождаясь тошнотой. Объективно: акромегалическое лицо - резко выражены надбровные дуги и скуловые кости, нос большой, губы толстые, нижняя челюсть выступает вперед (прогнатизм). Кисти и стопы большие, пальцы их толстые. Пульс 78 ударов в минуту. АД - 120/70 мм рт. столба. Неврологически: острота зрения на оба глаза 1,0. Четкая битемпоральная гемианопсия на белы и красный цвета. Зрачки круглой формы, одинаковой величины, реакция их на свет , конвергенцию и аккомодацию живая. На глазном дне отмечаются нерезко выраженные застойные соски зрительных нервов. Другие черепные нервы без патологических особенностей. Двигательный, координаторных и чувствительных расстройств нет. Общий анализ крови и мочи без изменений. Сахар крови - 10 ммоль/л, «диабетическая» сахарная кривая. Спинномозговая жидкость: белок - 0,25 г/л, цитоз 6/3. На краниограмме отмечены некоторое утолщение лобной кости, увеличение в размерах турецкое седло, баллонообразной формы с нечеткими контурами, некоторое усиление пальцевых вдавлений и сосудистого черепного рисунка. Эхоэнцефалография смещения М-эха не выявила. Поставить и обосновать клинический и топический диагнозы. Какие виды терапии можно применить при данном заболевании?

4. Больной М., 45 лет, токарь. Два года назад после подъема тяжести почувствовал боль в пояснице и в правой повздошной области. Боль усиливалась при движении туловища в поясничном отделе позвоночника, кашле, чиханье. Лечился по поводу остеохондроза анальгетиками и физио- процедурами. Боль уменьшилась лишь временно, на 1-2 недели. Затем появилось онемение в правой повздошной области. Так как боли не исчезали, больной был трудоустроен. Месяца три назад возникла слабость правой стопы. При ходьбе стопа стала подворачиваться внутрь и цепляться за пол и землю. Объективно: перкуссия остистого отростка IX грудного позвонка вызывает усиление локальной болезненности. Отмечается напряжение длинных мышц спины, особенно справа. Снижена сила правой ноги, стопа свисает. Повышен тонус разгибателя правой голени. Коленный и ахиллов рефлексы справа выше, чем слева. Вызывается патологический рефлекс Бабинского справа. Снижены от паховых областей книзу тактильная и суставно-мышечная чувствительность справа, слева - болевая и температурная. Общий анализ крови и мочи без особенностей. Спинномозговая жидкость ксантохромная. Проба Квекенштедта положительная. В ликворе: белок - 5 г/л, цитоз - 15/3. На рентгенограммах нижнего грудного отдела позвоночника определяется деформация корней дужек YII - IX позвонков, расстояние между дужками увеличено (синдром Эльсберга - Дайка). Поставить и обосновать топический и клинический диагнозы. Какое лечение показано в данном случае?

5. Больной З., 40 лет. Заболевание началось два года назад со слабости левой руки и ноги. Спустя полгода присоединилась слабость правой руки и ноги. Руки стали худеть, в них появилось ощущение онемения. Месяца два назад возникли затруднение при мочеиспускании и запоры. Объективно: синдром Горнера слева. Сила рук и ног снижена. Тонус мышц рук снижен, в разгибателях голеней повышен. Атрофия мышц рук. Рефлексы с сухожилий двуглавых и трехглавых мышц, а также лучезапястные рефлексы отсутствуют. Коленные и аххиловы рефлексы высокие, клонусы надколенников и стоп. Брюшные рефлексы угнетены. Патологические рефлексы Бабинского вызываются с обеих сторон. Походка спастическая. Снижены все виды чувствительности с уровня надплечья книзу (по проводниковому типу). При проверке ликвородинамических проб (Квекенштедта и Стуккея) блока не выявлено. Спинномозговая жидкость прозрачная, бесцветная; белок - 1,2 г/л, цитоз 6/3. На спондилограммах шейного и верхнего грудного отделов патологических изменений нет. Поставить и обосновать топический и клинический диагнозы.

6. Больной Х., 17 лет. С семи лет страдает двухсторонним хроническим средним отитом. Периодически его беспокоили незначительные боли в затылочной области. Лечился амбулаторно, но нерегулярно. В течение последнего месяца головные боли стали постоянными, периодически приступообразно резко усиливались и сопровождались тошнотой. Головные боли усиливались также при кашле, чиханье, натуживании. Иногда возникали ознобы. Температура повышалась до 37,80. Объективно: в настоящее время обострения среднего отита нет. Пульс 54 удара в 1 минуту. Неврологически: больной на вопросы отвечает односложно. При постукивании пальцем по черепу боли усиливаются в затылочной области и появляется болезненная гримаса. Отмечаются ригидность мышц затылка, симптомы Кернига с обеих сторон. Острота зрения на оба глаза 1,0. На глазном дне легкие явления застоя сосков зрительных нервов. Горизонтальный нистагм. Слух несколько снижен на оба уха (поражен звукопроводящий аппарат). Глоточный рефлекс и рефлекс с мягкого неба снижены слева. Голос с гнусавым оттенком. Язык уклоняется в правую сторону, атрофии его мышц нет. Сила рук и ног достаточная. Тонус мышц левой руки и ноги понижен. Сухожильные рефлексы справа выше, чем слева. Кожные брюшные рефлексы снижены справа, патологический рефлекс Бабинского на этой стороне. При пальценосовой и указательной пробах слева отмечается промахивание с элементами интенционного дрожания. Адиадохокинез слева. Левой ногой плохо выполняет пяточно-коленную пробу. Анализ крови: СОЭ - 32 мм/ч, лейкоциты - 16000 в 1 мкл. Спинномозговая жидкость: белок - 1,2 г/л, цитоз 60/3. На ангиограммах левой позвоночной артерии определяется смещение мозжечковых артерий. Эхоэнцефалография смещения М-эха не выявила. Поставить и обосновать топический и клинический диагнозы.

7. Больной Г., 17 лет. Заболевание началось два года назад, когда появился приступ головной боли. В последующем приступообразные головные боли возникали почти ежемесячно. Три дня назад развился общий судорожный припадок с потерей сознания. На следующий день появились подергивания левой стопы, длившиеся около минуты. В течение суток отмечались четыре очаговых припадка без потери сознания. Объективно: опущен левый угол рта, язык уклоняется вправо. Острота зрения 1,0 на оба глаза. Отмечаются рефлексы орального автоматизма. Глазное дно: застойные соски зрительных нервов. Сила рук и ног достаточная. Сухожильные рефлексы оживлены, слева выше, чем справа. Вызывается патологический рефлекс Бабинского слева. В стационаре наблюдались подергивания левой стопы с последующей генерализацией судорог и потерей сознания. Анализ крови: СОЭ - 8 мм/ч, лейкоциты - 8000 в 1 мкл (эозинофилы - 7 %). ЭЭГ: выявляются дезорганизация основных биоритмов и единичные острые волны лобных областях. Спинномозговая жидкость: белок - 1,5 г/л. цитоз - 149/3. Реакция связывания комплемента с цистицеркозным антигеном резко положительная. Краниограмма: усиление сосудистого черепного рисунка, выраженный остеопороз спинки турецкого седла. Смещения М-эха нет. Поставить и обосновать топический и клинический диагнозы.

8. 30-летняя женщина, страдающая сахарным диабетом, пожаловалась на головные боли и расплывчатость при взгляде в стороны. При обследовании было обращено внимание на впалость щек, выступающие нос и надбровные дуги. Поставить и обосновать топический и клинический диагнозы.

9. У больной Ж., 32 лет, четыре года назад появилось онемение пальцев левой руки. Постепенно стала худеть левая, а затем и правая кисть. Снизилась сила рук. Отмечено сужение левой глазной щели, опущение левого надплечья, искривление грудного отдела позвоночника. Объективно: сколиоз грудного отдела позвоночника. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Определяются синдром Горнера слева, снижение силы рук, главным образом кистей. Отмечаются атония и атрофия мышц дистальных отделов верхних конечностей. Сухожильные рефлексы с рук не вызываются. Брюшные рефлексы слева снижены, коленный и ахиллов повышены. Патологический рефлекс Бабинского слева. Отсутствует болевая и температурная чувствительность на левой руке. Спинномозговая жидкость прозрачная, бесцветная, белок - 0,15 г/ л, цитоз 2/3. Проходимость субарахноидального пространства не нарушена. На ренгенограммах позвоночника - сколиоз верхнего грудного отдела. Определить и обосновать топический и клинический диагнозы.

ГЛАВА12.ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ.