ЗАДАЧИ. 1. Больной Г., трубоукладчик

1. Больной Г., трубоукладчик. При подъеме тяжести у него внезапно возникли сильная головная боль, боль в спине и межлопаточной области, шум в ушах. Затем появилась рвота. Потерял сознание на несколько минут. Госпитализирован в клинику. Черепно-мозговую травму отрицает. Объективно: АД - 180/110 мм рт. ст. Пульс 52 удара в минуту, ритмичный, напряженный. Температура 38 ⁰. Больной возбужден, дезориентирован, пытается вставать с постели, несмотря на запреты. Общая гиперестезия. Определяется выраженная ригидность мышц затылка и симптом Кернига с обеих сторон. Птоз справа. Глазное дно: вены извиты и слегка расширены, артерии резко сужены, соски зрительных нервов отечны, границы их нечетки. Правый зрачок шире левого (анизокория). Реакция на свет правого зрачка вялая, левого - живая. Правое глазное яблоко отведено кнаружи, движения его вверх, внутрь и вниз ограничены. Парезов конечностей нет. В крови: СОЭ - 8 мм/ч, эритроциты - 4600000, лейкоциты - 10000 в 1 мкл. В ликворе - равномерная примесь крови, цитоз - 242/3, белок - 0,4 г/л. Определить и обосновать топический диагноз. Поставить и обосновать клинический диагноз. Перечислить менингеальные симптомы.

2. Больная Д., 68 лет. Утром, после сна, почувствовала онемение и слабость правой ноги, а затем и правой руки. В течение суток слабость их постепенно нарастала и сменилась параличом. Заболеванию предшествовали головная боль, быстрая утомляемость, повышенная раздражительность. Объективно: АД - 110/60 мм. рт. ст. Пульс ритмичный, 80 ударов в минуту. Определяется левосторонняя гемианопсия. Глазное дно: границы сосков зрительных нервов четкие, артерии сетчатки сужены, извиты, склерозированы. Отмечается сглаженность правой носо-губной складки, язык при высовывании уклоняется вправо. Активные движения правых конечностей отсутствуют, тонус мышц повышен в сгибателях предплечья и пронаторах кисти, а также в разгибателе голени справа. Сухожильные рефлексы справа выше, чем слева, брюшные - справа отсутствуют. Вызываются патологические рефлексы Бабинского и Россолимо справа. Правосторонняя гемианестезия. В крови: СОЭ - 6 мм/ч, лейкоциты - 7000 в 1 мкл. Ликвор прозрачный, бесцветный, без патологических изменений. На краниограмме патологии не выявлено. Определить и обосновать топический диагноз. Поставить и обосновать клинический диагноз. Какая артерия снабжает кровью область поражения?

3. Больная М., 40 лет, страдает тромбофлебитом левой голени. Два дня назад внезапно перекосило лицо, появилось онемение и слабость в правых конечностях. Заболевание прогрессировало, и в течение 2 - 3 часов развился их паралич. Больная перестала говорить, однако понимание речи сохранилось. Объективно: АД - 115/65 мм. рт. ст. Пульс 78 ударов в минуту, ритмичный. Определяется моторная афазия. Опущен правый угол рта, язык уклоняется вправо. Активные движения правых конечностей отсутствуют. Повышен тонус мышц сгибателей руки и разгибателя голени справа. Сухожильные рефлексы справа выше, чем слева, брюшные справа отсутствуют. Вызываются патологические рефлексы Бабинского и Россолимо справа. Выявляется снижение чувствительности на правой половине тела. В крови: СОЭ - 12 мм/ч, лейкоциты - 8000 в 1 мкл. Определить и обосновать топический и клинический диагнозы. Чем характеризуется моторная афазия?

4. Больная Х., около 70 лет, доставлена в клинику скорой помощью. Сведений о развитии заболевания нет. Обнаружена без сознания на улице. В последующем было установлено, что она страдает гипертонической болезнью в течение 20 лет. Объективно: кожные покровы лица кирпично-красного цвета, дыхание шумное. АД - 240/140 мм. рт. столба, пульс 110 ударов в 1 минуту, напряженный, ритмичный. Сознание отсутствует, голова и глаза повернуты вправо, зрачки широкие, вяло реагируют на свет, корнеальные рефлексы снижены. Опущен левый угол рта, щека парусит. Активные движения левых конечностей отсутствуют. Тонус мышц слева снижен. Сухожильные рефлексы слева ниже, чем справа. Брюшные рефлексы отсутствуют. Вызывается патологический рефлекс Бабинского слева. На уколы не реагирует. На следующий день появились кратковременные тонические судороги рук и ног, при этом руки сгибались в локтевых суставах, а ноги разгибались в коленных. Нарушился ритм дыхания и сердечной деятельности. АД - 90/60 мм. рт. ст. Температура 39,8 ⁰. В ликворе - примесь крови. Поставить и обосновать топический и клинический диагнозы. Чем характеризуется горметония? Каков прогноз в отношении жизни больной?

5. Больной Р., 32 лет, полгода назад во время работы почувствовал как бы удар в голову. Сразу же появились сильная головная боль и тошнота. Постепенно головная боль уменьшилась и через месяц больной выздоровел. Два дня назад во время эмоционального напряжения вновь ощутил «удар» в голову. Внезапно возникла сильная головная боль, боль в правом глазу и межлопаточной области. Затем появились тошнота и многократная рвота. Объективно: АД - 115/70 мм. рт. Столба. Пульс 50 ударов в минуту, ритмичный. Тоны сердца чистые, ясные. Определяется выраженная ригидность мышц затылка и симптом Кернига с обеих сторон. Отмечаются птоз и расходящееся косоглазие правого глазного яблока; движения его вверх, внутрь и вниз резко ограничены. Правый зрачок расширен, реакция его на свет вялая. Корнеальные рефлексы снижены. Пареза конечностей нет. Анализ крови: СОЭ - 10 мм/ч, лейкоциты - 8000 в 1 мкл. Спинномозговая жидкость с примесью крови, белок - 0,40 г/л, цитоз - 210/ 3. При правосторонней каротидной ангиографии обнаружена аневризма надклиновидного отдела внутренней сонной артерии. Определить и обосновать топический диагноз. При каких заболеваниях могут отмечаться приведенные симптомы? Поставить и обосновать клинический диагноз.

6. Больной Б., 63 лет, утром (после сна) почувствовал слабость левой руки и ноги, а также головокружение. Слабость их прогрессировала, и в течение трех дней развился паралич левых конечностей. Стал плохо видеть правым глазом. Объективно: АД - 110/70 мм. рт. Столба, пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца глухие. Снижена пульсация правой внутренней сонной артерии. Острота зрения: слева - 1,0, справа - 0.05. Поля зрения левого глаза сохранены. Глазное дно: диски зрительных нервов бледно-розового цвета с четкими контурами, артерии сетчатки сужены, извиты. Опущен левый угол рта, язык уклоняется влево. Отсутствуют активные движения левой руки и ноги. Тонус мышц повышен в сгибателях предплечья и разгибателе голени слева. Сухожильные и надкостничные рефлексы слева выше, чем справа. Вызывается патологический рефлекс Бабинского слева. Определяется гемианестезия слева. Анализ крови: СОЭ - 10 мм/ч, лейкоциты - 8 тыс. в 1 мкл, протромбиновый индекс - 113 %. ЭЭГ: умеренно выраженные диффузные изменения биоритмов, преимущественно в левой области справа. При каротидной ангиографии обнаружена закупорка правой внутренней сонной артерии на 3 см выше разделения общей сонной артерии на ее основные ветви. Определить и обосновать топический и клинический диагнозы.

7. 72-летний мужчина пожаловался на опоясывающие боли на уровне пупка. Боли носили жгучий стреляющий характер и не отдавали в ноги, хотя во время приступа болей возникало ощущение некоторой слабости в них. При ходьбе пациент испытывал боли в ногах, сопровождающиеся дрожанием. Аспирин не оказывал никакого влияния. Рентгенограмма позвоночника отклонений не выявила. На протяжении нескольких месяцев боли усилились по интенсивности, а приступы участились. Поскольку у больного отмечались частые позывы на мочеиспускание в связи с аденомой предстательной железы, ему была предложена трансуретральная простатэктомия под проводниковой анестезией. Придя в себя после анестезии, пациент был не в состоянии двигать ногами, а боли на уровне пупка были постоянными. Отмечен двусторонний положительный симптом Бабинского. Расстройства всех видов чувствительности ниже Th₁₀. При аортографии обнаружено полное закрытие аорты ниже Th₁₀. Поставить и обосновать топический и клинический диагнозы.

ГЛАВА 7. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ