СТЕНОКАРДИЯ
Стенокардия — клинический синдром, проявляющийся характерной болью и связанный с острой преходящей кратковременной ишемией миокарда.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Сердечная мышца кровоснабжается из системы коронарных артерий. При сужении просвета коронарных артерий в результате атеросклероза (наиболее распространённая причина) поступление крови к миокарду становится недостаточным для его нормальной работы. Повышение работы сердца, обычно при физической или эмоциональной нагрузке, вызывает несоответствие между доставкой кислорода в миокард и потребностью в нем (ишемия), поэтому у больного возникают неприятные ощущения или боли в груди (приступ стенокардии), которые проходят после нескольких минут отдыха или приёма нитроглицерина.
классификация
Выделяют стабильную стенокардию четырёх функциональных классов и нестабильную стенокардию (табл. 3-2).
Таблица 3-2. Классификация стенокардии
| Стенокардия | Клинические особенности |
| Стабильная | Относительно одинаковые болевые приступы, возникающие в более или менее идентичных условиях |
| Функциональный класс I | Редкие болевые приступы только при необычно большой или быстро выполняемой нагрузке, обычная нагрузка не вызывает боли |
| Функциональный класс II | Незначительное ограничение обычной физической активности — боль возникает при быстрой ходьбе на расстояние более 300 м или при подъёме более чем на один этаж по лестнице, как правило, в сочетании с отягощающими факторами (морозная погода, холодный ветер, состояние после еды, первые часы после пробуждения, эмоциональный стресс) |
| Функциональный класс III | Значительное ограничение физической активности — боль возникает при ходьбе по ровной местности на расстояние 150-300 м или при подъёме на один этаж лестницы обычным шагом при обычных условиях |
| Функциональный класс IV | Невозможность любой физической активности без ощущения дискомфорта — боль возникает при минимальных нагрузках или в покое |
| Нестабильная | Приступы имеют различную характеристику, могут возникать спонтанно, характеризуются высоким риском развития инфаркта миокарда |
| Впервые возникшая | 4—8 нед с момента первого болевого приступа при нагрузке или в покое |
| Прогрессирующая | Болевые приступы становятся более частыми и тяжёлыми, уменьшается эффективность нитратов, снижается толерантность к нагрузке, и стенокардия переходит в более высокий функциональный класс, вплоть до появления стенокардии покоя; либо стенокардия покоя приобретает тяжёлое рецидивирующее течение, толерантное к терапии |
| Постинфарктная | Появление вновь или интенсификация ангинозных приступов в течение нескольких дней или 2 нед после перенесённого инфаркта миокарда |
| Вазоспастическая (вариантная, стенокардия Принц-метала) | Основной диагностический признак — преходящий дугообразный подъём сегмента ST выпуклостью кверху, без последующей динамики развития инфаркта миокарда Приступы возникают в покое, нередко во время сна и не связаны с физической нагрузкой или другими факторами, увеличивающими потребность миокарда в кислороде Купированию боли может способствовать переход в вертикальное положение, определённая физическая активность; болевые ощущения нарастают и убывают постепенно, чаше боль бывает жестокой и продолжительной (до 20 мин и более); примерно в 50% случаев боль сопровождают нарушения ритма и проводимости |
ОСЛОЖНЕНИЯ
Развитие инфаркта миокарда.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
При стабильной стенокардии боль приступообразная, с достаточно чётким началом и концом, продолжительностью не более 15 мин (табл. 3-3).
Характер боли:
• сжимающая,
• давящая,
• иногда в виде жжения.
Локализация боли:
• за грудиной,
• в эпигастральной области,
• слева от грудины и в области верхушки сердца.
Иногда ангинозный приступ проявляется изолированной болью в левом плече, левом запястье, локте, чувством сдавливания в горле, болью в обеих лопатках или одной из них. Особого внимания заслуживает боль в подложечной области, ощущение жжения в пищеводе, нередко ошибочно принимаемые за симптомы язвенной болезни желудка или гастрита.
Иррадиация боли:
• левую половину грудной клетки,
• левую руку до пальцев,
• левую лопатку и плечо,
• шею,
• нижнюю челюсть,
• редко — вправо от грудины, к правому плечу, в эпигастральную область.
Болевые приступы обусловлены повышением потребности сердечной мышцы в кислороде и появляются при:
• физической нагрузке,
• эмоциональном напряжении,
• повышении АД,
• тахикардии.
Помимо болевого синдрома, симптомом стенокардии может быть одышка или резкая утомляемость при нагрузке (следствие недостаточного снабжения скелетных мышц кислородом).
При декубитальной стенокардии (вариант стабильной стенокардии) приступ возникает в горизонтальном положении больного (чаще ночью) и продолжается до получаса и более, вынуждая больного сидеть или стоять. Обычно она развивается у больных с выраженным кардиосклерозом и явлениями застойной сердечной недостаточности. В горизонтальном положении приток крови к сердцу усиливается и возрастает нагрузка на миокард. В подобных случаях болевой приступ лучше купируется в положении сидя или стоя. Ангинозные приступы у таких больных возникают не только в горизонтальном положении, но и при малейшей физической нагрузке (стенокардия функционального класса IV), идентичность болевых приступов помогает установить правильный диагноз.
Таблица 3-3. Характеристика болевого синдрома при стенокардии напряжения
| Характеристика боли | Особенности при стенокардии напряжения |
| Приступообразность | Чётко очерченное начало и прекращение приступа, длящегося от 1—5 до 10 мин |
| Продолжительность боли | Не более 15 мин |
| Локализация | Типичная — за грудиной, реже — в левой половине грудной клетки, нижней челюсти, левой руке, подложечной области, левой лопатке и др. |
| Иррадиация | В левую половину грудной клетки, в левую руку до пальцев, левую лопатку и плечо, шею; возможна иррадиация в зубы и нижнюю челюсть, распространение боли вправо от грудины, к правому плечу, в подложечную область |
| Связь с физической нагрузкой | Возникает при ходьбе, особенно при попытке идти быстрее, подъёме по лестнице или в гору, поднятии тяжестей, иногда — в стрессовом состоянии, после еды, как реакция на низкую температуру воздуха Прогрессирование болезни ведёт к появлению приступов стенокардии при более низкой физической нагрузке в каждом последующем случае, а затем и в покое |
| Динамика интенсивности боли при глубоком дыхании, изменении положения тела | Не изменяется |
| Эффект нитроглицерина | В течение 1—3 мин |
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Важнейшее дифференциально-диагностическое значение имеет эффект применения сублингвальных форм нитратов: если после их трехкратного применения у больного приступ не купируется, затягиваясь более чем на 15 мин, то он расценивается как прогрессирующая стенокардия. Во время ожидания эффекта от сублингвальных форм нитратов проводится ЭКГ. При выявлении изменений ЭКГ, которые можно трактовать как результат ишемии, приступ стенокардии должен рассматриваться как развивающийся инфаркт миокарда.
СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ
До приезда бригады СМП.
• Уложите больного с приподнятым головным концом. Обеспечьте тепло и покой.
• Дайте больному нитроглицерин под язык (таблетки или спрей), при необходимости повторить приём через 5 мин.
• Если болевой приступ продолжается более 15 мин, дайте больному разжевать полтаблетки (250 мг) ацетилсалициловой кислоты.
• Найдите препараты, которые принимает больной, ЭКГ, снятые ранее, и покажите их персоналу СМП.
• Не оставляйте больного без присмотра.
Дата добавления: 2015-09-28; просмотров: 900;