Формулировка вопроса и поиск ответа

Поиск решения какой-либо медицинской проблемы начинается с поста­новки вопроса. Умение разделить поставленный вопрос на составные ча­сти существенно помогает в поиске ответа и является одним из основопо­лагающих навыков, необходимых для соблюдения принципов ДМ. В большинстве своем каждый из вопросов, обычно стоящих перед врачами, может быть разделен на несколько составных частей (Gordon Guyatt, 2002):

♦ Основные характеристики популяции пациентов, в отношении кото­рых необходимо решить определенную клиническую (медицинскую) задачу.

♦ Тип вмешательства/воздействия, имеющего место среди пациентов данной популяции. Это могут быть медицинские вмешательства (диа­гностическая процедура, применение медицинских препаратов, хирур­гическое вмешательство, профилактические мероприятия и др.), эф­фективность которых оценивается в клинических исследованиях; или же воздействие определенных вредных факторов, приводящих к небла­гоприятным исходам.

♦ Исход, который может наблюдаться в популяции вследствие вмешате­льства/воздействия.

♦ Вид клинических исследований (способ их организации), проведенных различными исследователями, материалы которых станут объектом поиска в литературе и максимально полно и достоверно ответят на по­ставленный вопрос.

Существует несколько типов вопросов, часто возникающих в процес­се медицинской практики и определяющих способ организации исследо­ваний, результаты которых помогут найти ответ на них. Эти вопросы ка­саются следующих аспектов:

♦ Лечение. В данном случае клинический вопрос посвящен оценке эф­фективности лечебного/профилактического вмешательства, а интересу­ющими исходами лечения будут выздоровление, улучшение состояния больных, снижение риска осложнений, предотвращение развития забо­леваний. Другими словами, в данном случае перед врачом стоит вопрос, является ли тот или иной метод лечения, тот или иной медицинский препарат эффективным в отношении конкретного заболевания, дейст­вительно ли те или иные профилактические мероприятия приводят к предотвращению заболеваний или развития осложнений.

♦ Оценка риска. Вопрос посвящен оценке возможного отрицательного вли­яния факторов (в том числе и лечебных вмешательств) на состояние па­циентов, заболеваемость и смертность. Подобные вопросы касаются та­кого аспекта, как способность тех или иных факторов, под воздействием которых находится определенная популяция людей, повлиять на разви­тие заболеваний.

♦ Диагностика. В этом случае вопрос касается оценки качества диагности­ческого теста с точки зрения возможности точно поставить диагноз с его помощью, т. е. установить наличие или отсутствие у пациентов изучаемо­го заболевания. Другими словами, речь идет о том, насколько точен и ин­формативен тот или иной метод диагностики для постановки или опро­вержения диагноза. ♦ Прогноз. Клинический вопрос посвящен оценке дальнейшего развития заболевания у больного (больных) с данным заболеванием. Довольно ча­сто этот вопрос возникает у врачей, когда приходится сталкиваться с си­туацией, в которой необходимо прогнозировать дальнейшее течение бо­лезни или состояния.

В зависимости от того, на какой из этих вопросов необходимо отве­тить, проводятся различные по своей организации научные исследова­ния, результаты которых публикуются в печатных или электронных биомедицинских изданиях. Медицинский работник, стремящийся в процессе своей деятельности следовать принципам доказательной меди­цины, должен уметь определить, какие из проведенных исследований позволят решить стоящую перед ним проблему и, соответственно, уметь искать и находить в литературе доказательную информацию, содержа­щую ответ на его вопрос.

Для ответа на вопрос, касающийся эффективности лечебного/профи­лактического вмешательства, проводится поиск в литературных источни­ках экспериментальных исследований, проведенных по типу рандомизи­рованных контролируемых испытаний (РКИ), в которых распределение участников на группы осуществляется случайным образом. В ходе РКИ после формирования основной (на которую действует изучаемое вмеша­тельство) и контрольной групп (без изучаемого вмешательства или с дру­гим вмешательством) за пациентами ведется постоянное наблюдение, на­правленное на выявление заранее определенных клинических исходов (выздоровление, улучшение состояния, предотвращение развития забо­левания и др.).

Необходимо заметить, что бывают ситуации, когда для ответа на не­которые клинические вопросы, касающиеся оценки эффективности ле­чебных мероприятий, нет необходимости в поиске публикаций с резуль­татами РКИ. Более того, для оценки эффективности медицинского вмешательства не всегда требуется проведение такого рода исследований. К примеру, вряд ли кому придет в голову оценить в РКИ эффективна или нет аппендэктомия при остром аппендиците.

В идеале искать ответ на вопрос о потенциальных факторах риска, приводящих к различным неблагоприятным исходам в популяции людей, подвергающейся их воздействию, нужно было бы в тех же РКИ. Однако проведение таких исследований по оценке факторов риска бывает невоз­можным или недопустимым по этическим соображениям. Едва ли кто-нибудь добровольно согласится участвовать в экспериментальных иссле­дованиях, подвергая себя длительному воздействию потенциально небла­гоприятного фактора, для оценки степени его влияния. В таких случаях для ответа на вопрос о том, может ли изучаемый фактор риска приводить к неблагоприятным исходам, необходимо искать данные аналитических исследований (исследования случай-контроль и когортные исследования). Однако надо заметить, что результаты таких исследований отличаются меньшей достоверностью, чем РКИ.

В ходе аналитических исследований их участники, подвергающиеся и не подвергающиеся воздействию изучаемого фактора риска, наблюдают­ся на протяжении определенного периода времени с целью выявления определенных клинических исходов. Примером аналитического исследо­вания может служить изучение влияния такого фактора риска, как куре­ние, на вероятность развития рака легких.

Оценка точности и информативности того или иного метода диагнос­тики (диагностического теста) проводится по типу поперечных (срезовых) исследований. Сначала производится отбор пациентов, предположитель­но страдающих изучаемым заболеванием или имеющих определенное со­стояние. Обследование больных вначале проводится с использованием изучаемого диагностического метода, а затем — для постановки диагноза используется общепринятый метод диагностики заболевания или состоя­ния («золотой стандарт» или референсный метод). После этого результа­ты применения обоих методов сравниваются.

В ходе аналитических исследований, посвященных изучению прогно­за — когортных исследований, проводится оценка дальнейшего течения болезни, а также выявление факторов, которые могут повлиять на него. В таких исследованиях на первом этапе отбираются участники, относящие­ся к определенной популяции (например, больные с определенным забо­леванием или состоянием определенной стадии), затем у них определяет­ся наличие или отсутствие определенных факторов, способных повлиять на дальнейшее течение процесса (например, половой или возрастной фактор, вредные привычки, наличие каких-либо сопутствующих заболе­ваний). В ходе таких исследований проводится оценка времени, в тече­ние которого ведется наблюдение за участниками исследования до на­ступления изучаемого клинического исхода.

Таким образом, одна из основных задач врача, нуждающегося в реше­нии определенного медицинского вопроса, заключается в правильном определении типа исследования, материалы которого могут содержать ответ на стоящий перед ним вопрос, а также умении проводить поиск в литературе соответствующей научно-обоснованной (доказательной) ин­формации.

Источниками информации, содержащий ответ на интересующий вра­ча вопрос, могут служить различные печатные издания (книги, журналы и другая периодическая литература), а также электронные источники данных. В современный период наиболее информативными являются именно последние, поскольку постоянно обновляемые компьютерные базы данных позволяют осуществить быстрый поиск необходимой дока­зательной информации. Основные электронные базы данных:

• Medline

• Cochrane Library

• Ovid и т. д.

Число медицинских публикаций крайне велико и продолжает неук­лонно расти. Это свидетельствует о росте количества клинических иссле­дований, что способствует улучшению качества медицинской помощи, но в то же время затрудняет поиск наиболее достоверной информации. Существенную помощь в ориентации в огромном количестве биомеди­цинской информации оказывает составление систематических обзоров (СО). При составлении СО производится поиск, отбор, критическая оценка и обобщение результатов многих сходных исследований, посвя­щенных одной определенной медицинской проблеме. При этом при под­готовке СО, в отличие от составления обычных обзоров, используются такие подходы, которые позволяют снизить влияние систематических и случайных ошибок. Таким образом, выводы в СО более надежны, чем в разрозненных отдельных исследованиях.

Наиболее качественные СО подготавливаются международным сооб­ществом специалистов Кокрановского сотрудничества. Эти обзоры, объ­единенные в Кокрановскую электронную библиотеку, доступны в насто­ящее время в Интернете и на компакт-дисках.

Для объединения и обобщения результатов многих исследований, по­священных одной теме, применяются специальные статистические мето­ды, позволяющие сгенерировать количественный систематический об­зор, называемый мета-анализом.

Мета-анализ (буквально — анализ анализов, синтез информации) — обзор, в котором при помощи количественного метода оценки обобщены данные нескольких исследований (в основном РКИ), посвященных од­ной проблеме, а итоговый результат представлен в виде одного обобщен­ного показателя.

Часто складывается такая ситуация, когда результаты отдельных ис­следований бывают неопределенными, в частности из-за малого числа популяции пациентов или редко развивающихся исходов. Выходом из таких ситуаций (особенно в последнем случае, когда необходимо прео­долеть «слабость» малых исследований) является объединение данных нескольких разрозненных, но сходных клинических исследований, по­священных одному и тому же вопросу, и формирование как бы одного большого исследования (рис. 7.1).

Такой подход, применяемый при составлении мета-анализа, обеспе­чивает большую статистическую мощность, чем в каждом отдельном ис­следовании, за счет увеличения размера выборки.

Мета-анализ предназначен для повышения достоверности оценок од­ноименных результатов. При объединении данных множества исследова­ний фактически формируется одно большое исследование с более высо­кой статистической мощностью. Увеличение количества данных снижает вероятность систематической и случайной ошибок, в результате чего воз­растает достоверность данных и обеспечивается большая надежность принятия решений. Однако необходимо учесть, что недопустимо приме­нение мета-анализа для объединения результатов наблюдательных иссле­дований.

Существует несколько основных этапов составления мета-анализа.

Первый этап заключается в выявлении и отборе из всех имеющихся по данной проблеме статей наиболее надежных исследований с точки зрения качества их проведения и достоверности результатов.

На втором этапе проводится оценка соответствия каждой статьи зара­нее установленным критериям с указанием либо общего показателя каче­ства, либо отдельных качественных характеристик исследований.

Третий этап заключается в объединении количественных результатов отобранных исследований. При этом формируется как бы одно большое исследование с более высокой статистической мощностью, чем каждое отдельное исследование. Каждое из исследований, включенных в такой обзор, «взвешивается» по размеру выборки, т. е. исследование на боль­шей популяции пациентов получает больший удельный вес, чем то, в ко­торое было вовлечено меньше больных. При этом должно учитываться также и качество исследований.

В последующем с помощью статистических методов определяется обобщенный результат, к примеру, объединенная оценка относительного риска или отношения шансов. Результат мета-анализа представляется в виде графика, на котором указаны как результаты отдельных исследований, так и обобщенный показатель — точечные показатели отношения шансов OR или относительного риска RR с доверительными интервалами (ДИ) (рис. 7.2).

Существует специально разработанная программа MetaView, которая позволяет наглядно продемонстрировать результаты мета-анализа. Про­грамма, используя логарифмическую шкалу 0,0—1—10, служит для пред­ставления результатов в виде одного обобщенного графика, на котором указаны точечные показатели OR или RR с ДИ для каждого отдельного исследования и обобщенный показатель с ДИ.

Результаты данного гипотетического мета-анализа, представленные на рис. 7.2, свидетельствуют в пользу того, что изучавшийся метод вме­шательства обладает выраженным положительным эффектом: обобщен­ный показатель OR (или RR) с учетом доверительных интервалов нахо­дится в левой части графика, т. е. < 1.

При этом, если ДИ точечных показателей OR (или RR) всех разроз­ненных исследований перекрывают друг друга (как в нашем случае), от­мечается так называемая гомогенность, которая является свидетельством однородности результатов этих исследований. В случае, когда ДИ не всех отдельных исследований перекрывают друг друга, говорят о гетерогенно­сти, свидетельствующей о менее надежной обобщенной оценке.

Сторонники объединения данных в единый мета-анализ аргументи­руют свою точку зрения тем, что этот метод позволяет увидеть сильные и слабые стороны всех включенных исследований. На одном графике мож­но представить количество исследований, точечные оценки эффективно­ ста с ДИ для каждого из них, а также обобщенную точечную оценку с ДИ.

Литература по мета-анализу клинических исследований доступна в печатных изданиях (биомедицинские журналы, сборники и т. д.), а также в электронных источниках информации: электронные базы данных на CD-ROM (например, Cochrane Library), базы данных в Интернете (Med­line, Ovid и т. д.).