Современных моделей взаимоотношений врач—пациент

1. Права пациента и права врача в биотическом дискурсе.

2. Современные проблемы профессиональной ответственности врача. Врачебные ошибки.

3. Этические и юридические аспекты проблемы конфиденциальности в медицинской практике.

4. Новые модели взаимоотношений врач—пациент: правовые и этические дилеммы.

Биоэтика служит одним из ярких примеров взаимовлияния права и науки, правового и научного дискурса, правовой системы и философии.

Известно, что судебная система США основана на праве прецедента, при котором не допускается императивность, общеобязательность и принудительность правовой нормы и закона. Право состоит не из системы общеобязательных норм, а из некоторых правовых актов-решений в судебных целях, которые достигаются в споре различных сторон и которые обязательны для судов низшей инстанции, а для иных судов являются образцом решения. Решение суда принимается по аналогии, по определенному образцу и оно служит не законом, а лишь источником законодательной инициативы и согласия во мнении различных сторон. Статус права здесь иной. Американская система права не предполагает существования правовых норм вне и независимо от социальных действий людей и тождественна серии ситуационных решений судов различных инстанций.

Биоэтика с самого начала своего возникновения испытывает громадное воздействие и того веса, который придается в американском обществе институту права, и специфичности этой системы как права прецедента. Это обнаруживается уже в том, что биоэтика ориентируется прежде всего на принятие решений в тех ситуациях, когда существуют моральные коллизии, проблемы, трудности. Более того, процедура принятия моральных решений организована по образу и подобию американского суда. Для принятия решений в случае моральных конфликтов и коллизий в США создана система так называемых этических комитетов, которые существуют в подавляющем большинстве американских больниц. В этический комитет обычно входит лечащий врач, представители медицинского персонала и администрации, священник, профессиональный этик-философ, работники служб социального страхования и обеспечения и др. В процессе обсуждения, в котором принимают участие родители или родственники больного, члены этического комитета выдвигают различные доводы и контрдоводы «за» и «против» определенного решения, выясняют мотивы предлагаемых вариантов решения, его возможные последствия для пациента, его семьи, социального статуса и положения пациента и пр.

При всей неоднозначности отношения общественного мнения к этическим комитетам, при всей критике бюрократизации в них, при всем неприятии завышения своих полномочий и функций членами этических комитетов, возникающих этических коллизий внутри этических комитетов, следует все же сказать, что созданная в США система этических комитетов — от больниц до штатов и вплоть до еще недавно существовавшего Президентского этического комитета — выполняет свои функции и прежде всего способствует нахождению морального решения в трудных ситуациях. Специфика биоэтики, развиваемой в США, заключается в том, что она мыслится как описание и обобщение отдельных случаев, в которых возникают трудности решения конфликтных в этическом отношении ситуаций. Отдельный случай, рассмотренный с точки зрения моральных коллизий, предстает не как императивная, общеобязательная и принудительная норма для решения аналогичных конфликтных ситуаций, а лишь как образец, как руководство для принятия решений по аналогии. На основе консенсуса, достигаемого в ходе обсуждения в этическом комитете, формируется решение, которое не имеет нормативно-обязательного характера, аналогично тому, как в ходе судебного заседания достигается консенсус между различными сторонами и принимается решение, служащее прецедентом для последующих аналогичных дел. Само собой разумеется, что моральное решение, найденное в каком-то одном случае, индивидуализировано, ведь оно имеет дело с жизненно важными для человека проблемами, касается в буквальном смысле слова его жизни и смерти. И это решение может лишь выполнить функцию образца для морального решения другого случая, касающегося жизни и смерти другого человека. Из решения-образца нельзя вывести нравственные обязательства врача и пациента.

Формирование биоэтики в США совпало не только с движением за альтернативную науку и технологию, не только с критикой науки и научного истеблишмента, но и осознанием опасностей технократического мышления в медицине. Технологическая революция в медицине привела к усилению роли не только технического «базиса» медицины, но и представителей технико-инженерных специальностей во всем профессиональном сообществе медиков. Проводя дистанцию между собой и пациентом, такого рода «инженеры человеческих душ и тел» рассматривали человека как объект наблюдения, экспериментирования и манипулирования. В противовес такому подходу, который Р. Вич удачно назвал технико-инженерной моделью в отношениях врача и пациента, биоэтика с самого начала провозгласила необходимость нового подхода и, сформировав биоэтическое движение и среди медиков, и среди широкой общественности, осуществила его в реальной практике американского здравоохранения. Этот подход исходит из фундаментальных ценностей либерализма, лежащих в основании и экономики свободного рынка, и государственно-политической системы США, и правовой системы. Фундаментальные принципы биоэтики — автономности индивида, свободы воли и выбора, информированного согласия — не просто несут на себе отпечаток ценностей либерализма, но являются их выражением в конкретной области моральных решений и действий.

И одновременно биоэтика стала формой критического самосознания профессионального сообщества медиков, осознания ими тех угроз, которые, связаны с профессиональной властью медиков, «традиционно предполагающей право распоряжаться телами пациентов, безусловно преследуя благо «страдающего другого», однако мало интересуясь мнением конкретного другого по поводу содержания этого блага».

Биоэтика, сделав предметом пристального внимания и исследования многообразные формы взаимоотношений «врач — пациент», исходила (особенно в первое десятилетие своего развития) из модели коллегиальности в этих отношениях. С этим связана и ее критика патернализма и в отношении «врач — пациент», и вообще в системе здравоохранения, и возникновение целого ряда альтернативных движений в медицине (например, антипсихиатрического движения), которые усматривали в отношении «врач — пациент» лишь форму властных отношений «хозяев» и «их жертв».

Однако вскоре было обнаружено, что «коллегиальная модель» оказалась неадекватной для осмысления сути отношений «врач — пациент», что требование построить систему здравоохранения по этому образцу было, как говорит Р. Вич, «пустой мечтой», что отношения «врач — пациент» асимметричны и неравноправны: здесь врач — решающая сторона, он представляет власть профессиональных знаний и навыков, а пациент, сохраняя за собой право личного выбора и решения, строит его на основе советов врача.

Кроме того, было обнаружено, что биоэтика оставляла без внимания социокультурный контекст существования медицины и профессионального сообщества медиков, те установки и относительно здоровья, и профессионального сообщества медиков, которые характерны для широкой общественности. Сами биоэтики обнаружили, что научный дискурс не может быть абстрагирован и изолирован от вненаучного дискурса, - от того «жизненного мира», внутри которого существует медицинское сообщество и функционирует система здравоохранения. Все это интенсифицировало дискусии внутри биоэтики, поиски ее новых принципов и моделей. В этом отношении показательна статья Б. Дженнингса. Обратившись к философским понятиям М. Фуко (дискурс, дискурсивная формация), Дженнингс противопоставляет две модели в биоэтике — юридическую и гражданскую. Юридическую модель он непосредственно увязывает с идеологией либерализма, отстаивающей ценности индивидуализма, приоритета частных интересов. И эти ценности находят свое выражение в том, что в биоэтике господствует (особенно в первом десятилетии ее развития) юридическая парадигма с присущим ей акцентом на индивидуальное моральное решение и действие с принципом автономности и уникальности личности, с приоритетом частных интересов, прав пациента и т. д. Юридическая парадигма в биоэтике предполагает некий «всеобщий юридический разум» — гарант истинности и объективности принимаемых моральных решений, исток и тайну профессиональной власти медицинского сообщества. Такого рода конструкция, сохранившаяся с эпохи Просвещения, влечет за собой определенные следствия, в частности, возрождение единого нормативного сознания в этике, что вступает в явное противоречие с правом прецедента, господствующим в США. Очевидно, поэтому Дженнингс и предлагает новую модель для биоэтики — гражданскую модель, или парадигму, исходящую из демократических ценностей и концепций. Исходной фундаментальной ценностью демократически-гражданской парадигмы в биоэтике должна быть, по замыслу Дженнингса, принципиальная значимость солидарности, связанности людей, их равенства в получении медицинских услуг и социальных благ, идея коммуналистских интересов и целей. Этот подход позволяет рассмотреть ценностные ориентации медицинского сообщества в более широком социокультурном контексте, определить пути согласования научно-медицинского и общественного дискурсов о состоянии медицины, уровне развития системы здравоохранения и т. п.

Поиск новых аксиологических оснований биоэтики, таких, как соучастие, солидарность, сострадание, сочувствие, собеседование, согласие, перестройка биоэтики на этих новых основаниях только начинается. Причем следует особо подчеркнуть, что возникающая новая парадигма мышления в биоэтике осознает опасность и индивидуализма, и коллективизма, не принимая ни патернализма, ни мнимой коллегиальности и отстаивая принципы демократической идеологии. К чему приведут эти поиски — покажет будущее, но ясно, что в ходе критики юридической парадигмы своего мышления биоэтика выходит на новые рубежи.

Большая часть моральных проблем возникает в медицинской практике там, где ни состояние здоровья больного, ни назначаемые ему процедуры сами по себе их не порождают. В повседневных контактах с пациентами преимущественно не возникает случаев в моральном плане неординарных. Самая фундаментальная проблема современной медицинской этики состоит в том, что охрана здоровья должна быть правом человека, а не привилегией для ограниченного круга лиц, которые в состоянии себе ее позволить.

Медицина не всегда шла по этому пути, и тем более в наши дни она не идет по этому пути. Однако эта норма, как моральное требование, завоевывает все большее признание. В осуществление этого изменения свой вклад внесли две революции: биологическая и социальная. Как бы оскорбительно ни звучало это сейчас, но вплоть до нынешнего столетия охрану здоровья можно было рассматривать как роскошь. Во всяком случае, настоящих выздоровлений продолжительного характера было очень мало. В наши дни благодаря революции в биологии охрана здоровья стала весьма значимой для «жизни, свободы и поиска счастья». Благодаря социальной революции, на деле бывшей революцией в нашем понимании справедливости, охрана здоровья стала правом каждого человека. И если туманная фраза: «Все люди рождаются равными» что-нибудь значит применительно к медицине, для которой не является секретом, что с биологической точки зрения индивиды не равны, то она означает, что люди равны с точки зрения законности их моральных требований. Индивиды должны рассматриваться как равные в том, что связано с их человеческими качествами — достоинством, свободой, индивидуальностью. Учитывая право человека на охрану здоровья, существуют модели отношений между медиками-профессионалами и обычными людьми позволяющие охватить основные моральные проблемы: