Тема 5. Этико-правовые аспекты оказания психиатрической помощи и защиты прав пациентов в психиатрии

1. История отношения общества к душевнобольным. Патернализм в психиатрии и движение за права пациента в психиатрии.

2. Морально-нравственные аспекты установления диагноза душевной болезни и проблема защиты прав граждан от методов скрытого психологического и психотерапевтического воздействия.

3. Этико-правовые дилеммы лечения в психиатрии. Проблема компетентности пациентов в психиатрии и врачебной тайны.

4. Невменяемость и смертная казнь психически больных преступников.

5. Церковь о ценности психического здоровья и способах сохранности.

Патерналистское начало сыграло чрезвычайно важную роль в истории психиатрии. С утверждением патерналистских взаимоотношений врача и психически больного связано, во-первых, самоопределение психиатрии как самостоятельной медицинской дисциплины, а во-вторых, формирование отношения общества к «помешанным» как к больным людям. До этого отношение к ним в западноевропейских странах было по преимуществу полицейским. Главная заслуга того, что «сумасшедшие были подняты до достоинства больных», принадлежит французскому врачу Филиппу Пинелю, который в 1793 г. снял цепи с больных в парижской государственной больнице Бисетр.

Правозащитные движения последней трети XX в. стали заключительным этапом почти 500-летней эволюции общественного сознания в Европе, начало которой положила Реформация как борьба за веротерпимость. Новая концепция свободы, автономии человека (через персональный характер его отношений с Богом) спустя 200 лет, в XVIII в. приобретает секуляристские черты, а вместе с этим и универсальный характер, что нашло отражение в понятии «естественные неотъемлемые права человека». Это понятие легло в основу первых конституционных хартий — «Декларации независимости» США (1776 г.) и «Декларации прав человека и гражданина» Франции (1789 г.). В последующей 200-летней истории европейской цивилизации содержащийся здесь идеал человеческой свободы приобретал конкретное воплощение в институтах современных демократий, в возрастании роли и масштабов социальных программ, в характерных изменениях социального сознания и т. д. С точки зрения исследования нашего предмета особенно важна происшедшая в этот период эволюция правосознания; на смену формуле законности «Все, что не разрешено, запрещено» приходит новая формула: «Все, что не запрещено, разрешено».

В годы Второй мировой войны фашистские преступления против человечества оказались одновременно своего рода социальным экспериментом, идеологией которого стало «концептуальное презрение» к идее прав человека. Принятая ООН вскоре после войны «Всеобщая декларация прав человека» (1948 г.) становится выражением самосознания людей как единого человеческого рода, только что пережившего реальную угрозу самому своему существованию. Декларация стала важнейшим документом международного права, апеллирующим к юридическим гарантиям прав-свобод человеческой личности.

Правозащитная идеология начинает оказывать значительное воздействие на психиатрию на рубеже 70-х гг. К тому времени уже добились очевидных успехов в борьбе за свои гражданские права представители национальных меньшинств, инвалидов, феминистских движений и т. п. Особенно это характерно для психиатрии США, где уже в начале 70-х гг. суды стали своеобразными форумами отстаивания, защиты гражданских прав лиц с психическими расстройствами. Волна правозащитного движения в американской психиатрии слилась с антигоспитальным движением. Эти события разворачивались на фоне биоэтических дискуссий, обнаживших родство этических дилемм в психиатрии с современными этико-гуманистическими проблемами медицины в целом.

В 1972 г. Американская больничная ассоциация принимает первый в мире «Билль о правах пациента», который начинается словами: «Пациент имеет право на: 1. Внимательное и уважительное отношение при получении медицинской помощи...» Аналогичное начало в международном документе, содержащем «минимальные этические нормы» в психиатрии (подготовленном одной из комиссий по правам человека ООН)»: «Ко всем лицам, страдающим психическим заболеванием, следует относиться гуманно и с уважением к достоинству человеческой личности». Российский закон «О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании» также утверждает: «Всем лицам, страдающим психическими расстройствами, гарантируются: уважительное и гуманное отношение, исключающее унижение человеческого достоинства».

Тезис об особой уязвимости в обществе лиц с психическими расстройствами в известном смысле может быть распространен на все «проблемные ситуации», исследованием которых занимается биоэтика. В самом деле, социальные, моральные и юридические проблемы душевнобольных, умирающих, добровольцев, на которых испытываются новые лекарства, «детей из пробирки» и т. д. имеют нечто общее, что можно показать с помощью следующей аналогии. У здорового человека функция легких или почек осуществляется таким образом, что мы специально не задумываемся, как это происходит. Другое дело — больные, у которых применяются аппараты «искусственные легкие» или «искусственная почка», ведь они работают эффективно при условии детального изучения функции дыхания или мочеотделения. Сутью же названных аппаратов-протезов является то, что они есть «как бы легкие» и «как бы почка». Точно так же подавляющая масса живущих в современном обществе людей ежедневно реализует свои «естественные, неотъемлемые человеческие права», однако никогда не читала «Всеобщую декларацию прав человека». Другое дело — «проблемные ситуации», которые требуют как бы «протезирования гарантий прав человека».

Стержневой «проблемной ситуацией» при оказании психиатрической помощи является недобровольное лечение. Вплоть до середины XX в. принудительная госпитализация подавляющей части душевнобольных считалась незыблемой социальной нормой. Как писал в прошлом столетии английский психиатр Т. Модели: «Помешанные общим голосом общества исключаются из среды человечества». В то же время в различных странах периодически возникали протесты против необоснованных госпитализаций кого-то из пациентов, едва ли не постоянно существовало подозрительное отношение к безошибочности врачебных заключений, определявших насильственное интернирование человека в психиатрическую больницу, осуждалась подчас чрезмерная роль родственников при этом. И с середины XIX в. в Европе постепенно вводятся юридические защитные механизмы, многие из которых в ином социальном и этико-гуманистическом контексте сохраняют значение и в современных условиях: помощь адвокатов, независимая оценка состояния больного врачом, право больных на апелляцию (опротестование решения о госпитализации) и т. д. Отсюда следует вывод, что на протяжении XIX в. в европейской психиатрии наряду, скажем так, с парадигмой врачебного патернализма сформировалась парадигма юридического контроля психиатрического дела. В то время как врачебный патернализм основывался и основывается на этической традиции медицинской профессии, апеллируя к непосредственности нравственного чувства милосердия, гуманности, понятиям врачебного долга и ответственности, «юридическая парадигма» в психиатрии находит опору в понятиях справедливости и законности. Взаимодействие врача и юриста при определении судьбы душевнобольного оказалось неизбежным и с самого начала было несвободно от противоречий. Юридический контроль играл активную роль прежде всего при госпитализации душевнобольных, после чего они уже попадали «под юрисдикцию» врачебного патернализма. Такая организация психиатрической помощи предполагала существование больного то в «пространстве врачебного патернализма», то в «юридическом пространстве». То есть в концептуальном отношении организация психиатрического дела была принципиально дуалистической. В действительности же имело место преобладание одного или другого из этих начал.

Противоположная тенденция наблюдалась в России. С. С. Корсаков отмечал: «У нас доверия к врачу гораздо больше». Как видим, в психиатрии была осознана опасность фетишизма — и врачебно-патерналистического, и юридического. События, непосредственно определившие современные подходы к проблеме принудительного лечения душевнобольных, относятся к середине XX в. В 1954 г. комитет экспертов ВОЗ по психическому здоровью определил госпитализацию социально опасных психически больных через суд как унизительную для них и их родственников, а существовавшее во многих странах тоща законодательство, регламентировавшее принудительное лечение, назвал «архаичным», поскольку в нем копировалась модель уголовного судопроизводства. В 1959 г. в Англии был принят закон о психическом здоровье, в котором, по сути дела, вводился современный принцип добровольности оказания психиатрической помощи (так называемая «неофициальная госпитализация», при которой отменялись юридические процедуры перед стационированием основной массы психически больных).

Согласно этому закону, принцип госпитализации в психиатрии должен быть таким же, как и в других областях медицины. Недобровольная госпитализация — всего лишь «особые случаи» в медицине. Уже к концу 50-х гг. в Великобритании добровольная госпитализация происходила примерно в 75% случаев. В настоящее время, как писал Л. Гостин в 1987 г., в большинстве европейских стран, а также в США и Канаде более 90% помещения в психиатрические стационары осуществляется на добровольной основе: «Когда медицинская помощь оказывается качественно, когда доброжелательна обстановка в стационаре, разнообразен стол и приятен досуг, пациента, как правило, не требуется ни к чему принуждать». Случаи недобровольной госпитализации — это в этико-юридическом плане типичная «проблемная ситуация», поскольку пациенту здесь должны быть обеспечены специальные гарантии защиты его гражданских прав. Очевидно, что недобровольная госпитализация имеет место в отношении лиц с глубокими психическими расстройствами, серьезно нарушающими способность суждения, оценку реальности и поведение. Защита и гарантии гражданских прав таких лиц тоже есть «как бы протезирование» — с помощью юридическо-процессуальных механизмов. Во-первых, потенциально право на добровольное лечение признается за каждым больным, т. е. в любом случае госпитализации врач обязан сначала (за исключением юридически определенных случаев невменяемости) испросить «согласие больного».

Во-вторых, за больным, госпитализированным не добровольно, остается право (когда его психическое состояние изменится) перейти в другой морально-юридический статус — как находящегося на добровольном лечении. И тогда его «несогласие на лечение» может автоматически повлечь за собой выписку из стационара. В-третьих, любой случай недобровольного помещения какого-то больного в психиатрическую больницу может быть только в строгих рамках законности, причем сами эти рамки, которые определяются медико-клиническими и юридическими стандартами, все в большей мере приобретают характер общезначимости как принятые всем международным сообществом.

В законе РФ «О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании» принцип добровольности предваряет все прочие нормы, т. е. тоже является основополагающим. Для сравнения напомним содержание ст. 56 закона РСФСР «О здравоохранении», принятого в 1971 г., где говорится: «Психически больные подлежат обязательному постоянному диспансерному наблюдению и лечению. Когда врачебный патернализм многократно усиливался государственным патернализмом, это создавало исключительно благоприятные условия для стигматизации, социального отчуждения лиц с психическими расстройствами. В системе тотального «учета», «контроля», «наблюдения» (даже вне стационаров) неуважительное отношение к личности больного становилось некоей «заданной программой», а профессиональная деятельность врачей, медперсонала была обречена на дегуманизацию.

Либерализация психиатрической службы в нашей стране началась в 1988 г., когда Президиум Верховного Совета бывшего СССР утвердил новое «Положение об условиях и порядке оказания психиатрической помощи». Этот документ, по сути дела, отменил упоминавшуюся выше ст. 56 закона РСФСР «О здравоохранении», так как основным принципом оказания психиатрический помощи полагал принцип добровольности. В первый же год действия «Положения...» с диспансерного психиатрического учета была снято более 1 млн. человек, а обращаемость в психоневрологические диспансеры возросла в 3,5 раза. В течение 1989 г. число принудительных госпитализаций сократилось на 40—60%.

«Положение...» 1988 г.—это временный документ, действие которого было предусмотрено до принятия закона о психиатрической помощи. Переходный характер «Положения...» проявился не только в том, что подготовка его все еще носила по преимуществу ведомственный характер, но и в той критике, которую оно вызвало и со стороны юристов, и со стороны психиатров. Согласно «Положению...» (действующему по сей день) недобровольная госпитализация (без согласия больного или его родственников) производится по решению врача-психиатра, если больной по своему психическому состоянию представляет непосредственную опасность для себя или окружающих. В стационаре в течение суток (исключая выходные и праздничные дни) это решение должно быть подтверждено (или отменено — тогда больной подлежит немедленной выписке) комиссией врачей-психиатров.

В случае несогласия с заключением врачей больной или его родственники имеют право апеллировать к главному психиатру (района, города, области и т. д.). Критика юристов прежде всего была сосредоточена на этом последнем обстоятельстве: контролирование недобровольной госпитализации осуществляется лишь в ведомственных рамках. В отличие от такого порядка, в тексте «Закона о психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании» предусмотрено, что после подтверждения в течение первых суток пребывания в стационаре обоснованности недобровольной госпитализации заключение комиссии врачей направляется в суд по месту жительства больного.

Что же касается психиатров, то они в своей критике аргументирование подчеркивали, что критерий «непосредственной опасности» никак не может быть единственным основанием недобровольной госпитализации душевнобольных. Исходя лишь из этого критерия, мы оставляем без лечения ту многочисленную группу больных, которые в силу имеющихся у них психических расстройств не сознают необходимости лечения, но при этом могут быть крайне дезадаптированы в социальной среде, утратив совсем (или почти совсем) способность самостоятельно удовлетворять свои основные жизненные потребности.

Проблема гражданских прав лиц с психическими расстройствами является в чем-то более сложной, чем, скажем, обеспечение защиты и гарантий прав инвалидов. Когда речь идет о значительной части душевнобольных, стесненная болезнью свобода на практике нередко оказывается иллюзорной.

В современной психиатрии обеспечение свободы жизнепроявлений, жизнеосуществления лиц с психическими расстройствами тождественно реализации в максимально возможной мере их гражданских прав, важнейшее из которых «право на лечение».

Итак, в основе современных систем организации психиатрической помощи наряду с парадигмой врачебного патернализма и парадигмой юридического контроля (уважения к законности как таковой) лежит также парадигма защиты и гарантий гражданских прав лиц, страдающих психическими расстройствами.

Теперь можно конкретнее определить, в чем заключается социальный и гуманистический прогресс во взаимоотношениях современного общества и душевнобольных. Если иметь в виду только основную «проблемную ситуацию» психиатрии (неизбежность применения в некоторых случаях принуждения в лечебных целях или в целях безопасности), то прогресс заключается в создании более совершенного механизма определения границы между двумя когортами больных — получающих добровольную и недобровольную помощь.

Гибкость названного механизма проявляется прежде всего в той исключительной роли, которую приобрели в регуляции взаимоотношений врача и пациента понятия «информированное согласие» и «отказ от лечения». Эти понятия являются производными от принципа добровольности лечения, который в психиатрии приобретает дополнительный смысл — «презумпции компетентности, вменяемости». Этико-юридический механизм, о котором здесь говорится, есть перманентная апелляция к разумности, благоразумию, моральной автономии душевнобольного на всем пространстве его взаимодействия с психиатрическими службами.

Уже в законе о психическом здоровье Англии 1959 г. требование получения согласия больного в каждом случае назначаемого психиатрического лечения было определено как «краеугольный камень» правовой защиты больного. В США доктрина обеспечения больных правдивой информацией тоже стала утверждаться в 60-е гг. (как в психиатрии, так и других клинических областях, например, в онкологии). В последующие два десятилетия понятие «информированное согласие» приобрело дополнительную актуальность в контексте биоэтики — в связи с проблемами «отказа от лечения» у терминальных больных (пассивная эвтаназия), получения согласия на изъятие донорских органов и т. д. Принцип «говорить правду» в настоящее время считается центральным в медицинской этике АМА (Американской медицинской ассоциации) и АПА (Американской психиатрической ассоциации) и, можно сказать, в чем-то существенном отвечает рациональному менталитету американцев.

В России подавляющая масса врачей пока придерживается традиционно-патерналистской модели взаимоотношений с пациентами, в частности, исповедуя убеждение в этической оправданности в условиях врачевания доктрины «святой (спасительной) лжи». Эта концептуальная позиция, к сожалению, сочетается с чрезвычайно широко распространенным правовым и этическим нигилизмом наших медиков, для которых проблема информирования больных вообще редко подвергается рефлексии. В среде отечественных онкологов, гематологов (гораздо глубже многих других наших медиков осознающих значение информирования больного) только наметилась тенденция сообщать больному диагноз тех видов рака, болезней крови, которые неплохо поддаются лечению. На таком фоне решение данной проблемы в тексте закона «О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании» можно считать революционным. Перечень здесь конкретных прав пациента, в частности, включает:

а) право на получение в доступной для него форме и с учетом его психического состояния информации о характере имеющихся у него психических расстройств и применяемых методах лечения;

б) право на предварительное согласие перед началом лечения (за исключением случаев, предусмотренных в настоящем Законе);

в) право на отказ от лечения (опять же—за исключением случаев, предусмотренных в настоящем Законе).

Проблема «информированного согласия» является сквозной для биоэтики в целом, где ее нормативное содержание и получило детальную разработку. В психиатрии получение согласия больного на любое вмешательство в сферу его здоровья (госпитализация, назначение исследований или каких-то средств лечения) имеет следующие аспекты.

Во-первых, информацией, подлежащей этико-юридическому регулированию, являются сведения о болезни, значении болезненных симптомов; о диагнозе и прогнозе; о плане, продолжительности лечения и связанном с ним риске и т. д.

Во-вторых, этико-юридические основания позиции врача при этом таковы: получение «информированного согласия» больного — это обязанность врача; предоставляемая больному информация должна быть полной и всесторонней, включая ответы на все вопросы больного; применение особо опасных видов лечения или таких методов, которые приводят к необратимым последствиям, а также согласие на клинические эксперименты в психиатрии требуют дополнительных гарантий защиты прав душевнобольных и т. д.

В-третьих, этико-юридические основания позиции больного при этом таковы: «информированное согласие» — это право компетентных пациентов; их согласие должно быть добровольным и осознанным, т. е, полученным без угроз, насилия и обмана; согласие может быть отозвано; отказ от медицинской процедуры не должен влиять на положение больного и его взаимоотношения с медперсоналом и т. д.

Иногда понятию «информированное согласие» противопоставляется понятие «реальное согласие», т. е. полученное не на основе педантичного следования всем процедурным требованиям в таких случаях, но просто на достаточной и доступной информации в зависимости от состояния больного.

В рамках признания исключительной важности института информированного согласия общий подход к решению содержащихся здесь противоречий должен вытекать из концепции врачебного долга.

Право больного на отказ от лечения является источником едва ли не самых драматических биоэтических дилемм. Например, отказ от лечения умирающего больного есть его выбор в пользу пассивной эвтаназии. В психиатрии право больных на отказ от лечения оборачивается следующим неизбежным и серьезным противоречием. С одной стороны, право на отказ от лечения и здесь является общепризнанной этико-гуманистической ценностью и юридическо-правовой нормой, соответствующей общепризнанным международным стандартам. С другой, применение этой нормы при оказании психиатрической помощи не только немало осложнило работу врачей-психиатров, но и повсеместно опять сделало более актуальной проблему опасности, которую могут представлять для себя и для окружающих некоторые душевнобольные.

С формально-логической точки зрения, «согласие» на лечение и «отказ» от лечения — это один и тот же вопрос, решаемый положительно или отрицательно. В реальности же это во многом разные социальные решения, клинические ситуации и морально-психологические состояния больного.

«Согласие» на лечение — это еще преимущественно область мотивовповедения, «отказ» от лечения — это уже поступок.

Проблема отказа от лечения имеет множество конкретных нюансов — ссоциальной, медико-клинической, юридическо-правовой, врачебно-этической и даже философско-культурной точек зрения. Когда в период романтического отношения к правозащитным идеям в американской психиатрии (70-е гг.) показания к недобровольному лечению были предельно сужены (и юридически определялись как «существенная вероятность агрессии, самоповреждения, или суицида»), в двух крупных стационарных отделениях Бостонского государственного госпиталя резко возросла необходимость содержания больных в изоляции. По сути дела, в это время в отдельных местах психиатрия США регрессировала, опять оказавшись в «донейролептической эре».

В литературе ведутся дискуссии по поводу «специфического ограничения» правоспособности душевнобольных, когда пациент может быть признан сохранившим другие гражданские права, но одновременно — утратить право отказа от лечения. Дело в том, что у некоторых душевнобольных могут быть преимущественно нарушены как способность оценивать методы, риск и пользу лечения, так и способность суждения о болезни (феномен так называемой анозогнозии — отрицания пациентом болезни в целом или конкретных болезненных расстройств).

Новые аспекты при обсуждении права больного на отказ от лечения впсихиатрии обнаруживаются в связи с проблемой ответственности. В тексте закона РФ «О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании» говорится, что больному, отказавшемуся от лечения, врач обязан объяснить возможные последствия, причем отказ от лечения может служить основанием для решения о выписке пациента. В случаях совершения общественно опасных действий таким больным, документально засвидетельствованный факт предупреждения его врачом о неразумности решения об отказе или прекращении лечения приобретает особенно важное значение с точки зрения правосудия. В США закон вообще ограничивает ответственность врача за агрессию выписанных больных или совершивших суицид.

Особая роль в современной медицине понятий «информированное согласие» и «отказ от лечения» определяется не только распространением правозащитных движений на область здравоохранения, но и многократно возросшей в последнее время актуальностью проблемы ятрогений (буквально: болезней — вызванных врачом). Достаточно указать на такой ятрогенный фактор, как неоправданное нерациональное применение многих лекарств (существует даже форма заболеваний — «лекарственная болезнь»), чтобы отчетливо увидеть, что в медицине второй половины XX в. заповедь «Прежде всего — не повреди» более актуальна, чем во времена самого Гиппократа.

В психиатрии из всего комплекса ятрогенных факторов на первом месте по-прежнему стоит госпитальная травма — негативное воздействие самой психической больницы на самочувствие, качество жизни многих больных. В связи с этим система современных принципов организации психиатрической помощи включает еще один важнейший принцип — оказание медицинской помощи в наименее ограничительных условиях (или как его называют в зарубежной литературе, «наименее ограничительной альтернативы»).

В контексте названного принципа было в корне переосмыслено назначение психиатрического стационара. Его функцией является не только изоляция представляющих опасность душевнобольных, но и удовлетворение нужд и потребностей получающих здесь медицинскую помощь пациентов с учетом их гражданских прав. Сами же меры изоляции и стеснения могут применяться лишь в соответствии с формулой «минимальной достаточности». Так, текст закона РФ «О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании» предписывает: «Меры физического стеснения и изоляции при недобровольной госпитализации и пребывании в психиатрическом стационаре применяются только в тех случаях, в тех формах и на то время, когда, по мнению врача-психиатра, иными методами невозможно предотвратить действия больного, представляющие непосредственную опасность для него или других лиц, и осуществляются при постоянном контроле медицинского персонала...» Иными словами, применение мер изоляции или стеснения допустимо лишь при «включенном счетчике времени», при условии «этического мониторинга», непрерывно подтверждающего, что другой разумной альтернативы в данном состоянии больного просто нет. Реальный опыт применения принципа наименее ограничительной альтернативы в зарубежной психиатрии позволяет некоторым авторам формулировать в некотором роде категорический императив: «Никто не может быть изолирован на срок свыше нескольких дней, обычно же изоляция должна длиться лишь несколько минут или часов...». К сожалению, в отечественных психиатрических больницах, где двери большинства отделений все еще остаются запертыми, упоминавшийся выше «счетчик времени» просто-напросто еще не включен.

В давней дискуссии французских психиатров (последователей Пинеля) и английских психиатров (последователей Конолли) — о допустимости или недопустимости «камзола» — один из аргументов французских врачей звучал очень современно: отказавшись от «камзола», приходится применять у некоторых больных слишком большие дозы наркотических средств, а это не что иное, как «химическое стеснение». Так как в современной психиатрии используются такие методы и средства, как шоковая терапия, огромный арсенал сильнодействующих психотропных лекарств, в содержании принципа «наименее ограничительной альтернативы» имеется еще один аспект — защиты больных от избыточного лечения.

История лечения психических болезней знает множество примеров, когда безумию, помешательству, иррациональному врачи пытались противопоставить в качестве терапевтических средств нечто экстремальное, а объяснение лечебного эффекта (действительного или мнимого) сводилось, как правило, тоже к чему-то иррациональному. Еще Пинель, проводя реформу психиатрии, решительно отверг широко применявшееся до него «лечение жесткое, иногда смертоносное» — массивные повторные кровопускания, сильные души, холодные ванны, лед на голову.

В 1935 г. португальским психиатром Э. Монишем была впервые проделана у буйного душевнобольного самая известная психохирургическая операция — лоботомия (перерезка проводящих путей в лобных долях головного мозга). Особенно большое распространение лоботомия получила в 40—50-е гг. В США отдельные хирурги проводили до 50 операций в день (иногда даже в амбулаторных условиях). Вскоре, однако, выявились серьезнейшие осложнения — эпилептические припадки, непредсказуемое изменение поведения больных — от «беспредельной инертности» до «постоянной сверхактивности».

В нашей стране первый шаг к правовому регулированию применения отдельных методов психиатрического лечения с учетом имеющегося здесь богатого международного опыта был сделан в 1989 г., когда специальным приказом тогдашнего Минздрава СССР была предусмотрена обязательность согласия больного или его родственников на применение шоковых методов лечения и сульфозинотерапии (чрезвычайно болезненных инъекций, вызывающих высокую температуру, а место — некроз мышечной ткани). В законе «О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании» приоритет автономии пациента по отношению к любым соображениям «медицинской необходимости» выражен еще категоричнее: «Применение хирургических методов и других методов, вызывающих необратимые последствия, для лечения психических расстройств, а также проведение испытаний медицинских средств и методов допускается лишь с /согласия самого больного.

Совершенно особая тема — злоупотребления психиатрией в политических целях. В 1989 г. в «Заявлении» Всесоюзного общества психиатров, сделанном конгрессу Всемирной психиатрической ассоциации (в г. Афинах), было официально признано, что в нашей психиатрии «случались злоупотребления по причинам немедицинского, в том числе и политического характера».

В качестве привходящих обстоятельств, сделавших возможными злоупотребления психиатрией в политических целях, следует указать, во-первых, на соответствующий социальный заказ со стороны тоталитарного режима власти; во-вторых, на этический и правовой нигилизм в среде отечественных медиков; в-третьих, на монополизм в отечественной науке, когда концепция «вяло текущей шизофрении», отстаиваемая московской школой психиатров (во главе с А. В. Снежневским), почти не встречала серьезной критики. Вообще-то, больные с такой болезнью есть. В то же время диагноз у них — очень трудная задача. От врача здесь требуется квалифицировать тождественные факты поведения у одних людей (практически здоровых) как всего лишь личностные особенности, у других же — как симптомы болезненного процесса. Причем во втором случае врач должен быть убежден, что здесь в конце концов сформируется специфический шизофренический дефект психики.

Злоупотребления психиатрией в политических целях можно считать следствием извращенной патерналистской врачебной позиции, но в весьма циничной форме. Характерно, что жертвами «карательной психиатрии» стали многие активисты правозащитного движения в нашей стране. Именно независимая медицинская экспертиза состояния психического здоровья у них подняла волну возмущения во всем мире (а с приходом «гласности» и внутри страны). В итоге в 1988 г. началась демократизация отечественной психиатрии — приведение ее в соответствие с этическими и юридическими международными стандартами.

Если теперь учесть, что аналогичная работа в отношении других проблемных ситуаций (искусственное оплодотворение, медико-биологические эксперименты и др.) отечественным медикам и юристам еще только предстоит, то можно заключить: идеология защиты, гарантий прав человека осмыслена в нашем обществе раньше и глубже именно в области психиатрии. Что же касается конкретно темы злоупотреблений на почве психиатрии, то в тексте закона «О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании» предусмотрено: «Медицинские средства и методы применяются только в лечебных целях в соответствии с характером болезненных расстройств и не должны использоваться для наказания больных или удобства других лиц» (ст. 10), а также: «При оказании психиатрической помощи врач-психиатр независим в своих решениях и руководствуется только медицинскими показаниями, врачебным долгом и законом» (ст. 22).