Летальность

Прежде всего нужно отдифференцировать эпилептические припадки от неэпилептических и исключить метаболические или структурные повреждения, которые могли послужить причиной припадков и требуют экстренной или специальной терапии.

Определив, является ли припадок парциальным или генерализованным, а эпилепсия — идиопатической, симптоматической или криптогенной, мы тем самым открываем дорогу к правильному прогнозу и дифференцированной терапии.

При опросе нужно узнать, в каком возрасте начались припадки, как часто они возникают, в какое время суток, изменились ли характер или частота припадков в последние месяцы. Больной с простыми парциальными припадками обычно способен связно описать последовательность событий во время припадка. При сложных парциальных припадках больной может рассказать о них лишь со слов окружающих. Важно узнать, как начинается и заканчивается припадок, испытывает ли больной ауру в виде неприятных ощущений в животе, изменений запаха или вкуса, микропсии или макропсии и т.д., отмечаются ли упускание мочи и прикус языка, возникают ли после припадка спутанность, сонливость, головные боли, недомогание. Важно выяснять, был ли припадок спонтанным или спровоцированным, расспросить о травмах, которые перенес больной, перинатальных расстройствах, инфекциях, семейном анамнезе.

Общий осмотр должен быть направлен на поиск признаков травмы, инфекции и соматического заболевания. Особенно важен осмотр кожи, который может выявить признаки туберозного склероза, нейрофиброматоза, ангиоматозов, хронических заболеваний печени и почек. Необходим тщательный неврологический осмотр, включающий исследование нейропсихологических функций

Асимметрия рефлексов, признаки легкого гемипареза или афазии могут указывать на очаговое поражение мозга.

Основной метод диагностики эпилепсии — ЭЭГ

Однако в межприпадочном периоде эпилептическую активность обнаруживают не более чем у 40% больных. Особенно часто стандартная ЭЭГ не выявляет изменений при височной эпилепсии, в этом случае рекомендуют исследовать ЭЭГ после сна или во время сна либо использовать специальные отведения. Гарантированно зарегистрировать эпилептическую активность можно лишь во время припадка, поэтому в специализированных центрах в сложных случаях применяют видео-ЭЭГ-мониторинг. При парциальных припадках или выявлении очаговой симптоматики при осмотре обязательно направление больного на КТ или МРТ головы. Если первое исследование не дало результата, целесообразно повторное исследование, которое иногда выявляет медленно прогрессирующий процесс. КТ (особенно с контрастированием) обычно надежно исключает опухоль или крупную кисту, но только МРТ, например, может выявить фокальный глиоз в медиальных отделах височной доли или артериовенозную мальформацию. В то же время МРТ, в отличие от КТ, может не обнаружить внутримозговой кальцификации.

Лабораторное исследование должно включать клинический анализ крови, исследование уровня в крови электролитов, глюкозы, кальция, магния, тесты на функцию печени и почек.

Припадки приходится дифференцировать с сосудистыми заболеваниями ЦНС, позиционным головокружением,мигренью, транзиторной глобальной амнезией, миоклонией и пароксизмальными дистониям, метаболическими не эпилептическими нарушениями, нарколепсией и парасомниями, вегетативными кризами.

Особенно сложен бывает дифференциальный диагноз с психогенными припадками (псевдоприпадками), связанными с истерией, реже с другими психическими заболеваниями (шизофрения, синдром Мюнхгаузена — имитацией того или иного заболевания, реализующей патологическое стремление больного получить лечение и внимание медицинского персонала и симуляция). Психогенные припадки встречаются в практике довольно часто, но столь же часто их неверно диагностируют и длительное время лечат как эпилепсию. Очень важный признак псевдоприпадков — отсутствие эффекта от лечения. Назначение АЭС при псевдоприпадках может приводить к временному улучшению в связи с эффектом плацебо. В анамнезе у больных с псевдоприпадками нередко встречаются эпизоды резкого учащения приступов, ошибочно расценивавшиеся как эпилептический статус. Иногда психогенные припадки возникают и у больных с истинной эпилепсией, особенно в тех случаях, когда заболевание началось в детском возрасте. Внезапное «учащение» припадков возвращает к больному особое внимание родственников или дает ему возможность получить «индульгенцию» от тех или иных обязанностей, но одновременно заставляет увеличивать дозу АЭС или прибегать к комбинации АЭС, что чревато развитием побочного эффекта. При дифференциальной диагностике следует иметь в виду совокупность признаков. Псевдоприпадки примерно в 8 раз чаще возникают у женщин. Как правило, они протекают необычно, без четкой смены тонической и клонической фаз, их длительность и проявления не соответствуют характеристикам основных типов припадков. Во время припадка больной может лежать неподвижно, выгибаться, поднимая таз («истерическая дута»), молотить руками об пол или мотать головой из стороны в сторону, биться головой об пол, кусать или царапать себя, рвать белье. Движения рук и ног при псевдоприпадке часто происходят не одновременно, а скорее по очереди, асинхронно. Псевдоприпадки реже сопровождаются бледностью и цианозом. Зрачки могут быть широкими, но реакции на свет всегда сохранены, если источник света достаточно яркий, так же как и роговичные рефлексы (но последние — менее постоянны). Больные оказывают сопротивление попыткам насильно открыть глаза, иногда наблюдается тремор век. Псевдоприпадок нередко развивается на фоне симптомов гипервентиляции. Нехарактерна и послеприпадочная спутанность. Особенно трудно отдифференцировать психогенные припадки от сложных, парциальных, а иногда и от атонических припадков, особенно у молодых женщин, которые падают без судорог и могут даже упустить мочу, обнаружив, что это беспокоит вас.

Очень трудно дифференцировать псевдоприпадки и с редко встречающимися лобными припадками, при которых возможны асинхронные движения конечностями, двусторонние движения без полной утраты сознания, необычные вокализации. Поскольку больные часто очень внушаемы, психогенные припадки можно индуцировать или остановить внушением, что является особенно важным диагностическим критерием. Особенности личности, наличие установки нужно безусловно учитывать, но иногда переоценка подобных факторов приводит к ошибочным выводам. При неразрешенном сомнении диагноз эпилепсии лучше избегать до тех пор, пока он не будет доказан окончательно. ЭЭГ во время истинного припадка всегда выявляет эпилептическую активность, особенно если нарушено сознание, а после припадка — замедление ритмов.

Наиболее полезный метод диагностики — видео-ЭЭГ-мониторинг. Полезно также определение содержания пролактина в крови в первые 10—20 мин после припадка (при генерализованных тонико-клонических и сложных парциальных припадках его уровень значительно повышается). Гораздо менее надежный признак — появление после истинного припадка альбуминурии и лейкоцитоза. Нельзя забывать, что подавляющее большинство лиц с психогенными припадками — не симулянты, а действительно больные люди, которые нуждаются в заботе и лечении не меньше, чем больные с истинной эпилепсией.