НАПИСАННЯ ІСТОРІЇ ХВОРОБИ. Написання історії хвороби — один з найважливіших етапів обстеження хворого.

Написання історії хвороби — один з найважливіших етапів обстеження хворого.

Історія хвороби — це систематизовано викладені суб'єктивні та об'єктивні фак­ти, що мають відношення до стану здоров'я пацієнта як у минулому і сьогодні, так і майбутньому.

Системність забезпечують основні розділи:

1. Паспортні дані.

2. Скарги.

3. Історія розвитку захворювання (Anamnesis morbi).

4. Історія життя (Anamnesis vitae).

5. Об'єктивне обстеження хворого (Status praesens).

6. Місцеві зміни (Status localis).

7. Попередній діагноз.

8. План обстеження і лікування.

ПАСПОРТНІ ДАНІ

Заповнюються в приймальному відділенні лікувального закладу. У них мають бути такі пункти:

- ПІБ хворого;

- вік;

- місце роботи і посада;

- місце проживання;

- дата і час поступлення;

- ким скерований хворий;

- діагноз закладу, що направив хворого.

СКАРГИ

С викладенням того, що турбує пацієнта на момент огляду. Необхідно спрямовувати бесіду в потрібне русло, не дозволяючи хворому відхилятися від теми розмови. Усі скарги умовно можна поділити на дві групи.

І. Основні — ті, що пов'язані з розвитком основного захворювання. У свою чергу, їх поділяють на:

1. Скарги на біль; дають змогу диференціювати больовий синдром при різних захворюваннях; при цьому необхідно уточнити:

• локалізацію;

• іррадіацію;

• час виникнення;

• тривалість (постійний, періодичний, переймистий);

• інтенсивність;

• характер (ниючий, колкий, ріжучий тощо);

• причина;

• супутні больові відчуття;

• зміни загального стану при болю;

2. Скарги загального характеру. Дають змогу уточнити діагноз і оцінити загаль­ний стан пацієнта:

• слабкість;

• нездужання;

• підвищена стомлюваність;

• поганий апетит;

• поганий сон;

• схуднення;

• головний біль;

• зниження працездатності;

3. Скарги, пов'язані з порушенням функції органів.

ІІ. Опитування про системи органів; при цьому фіксують тільки патологічні від­хилення.

ІСТОРІЯ РОЗВИТКУ ЗАХВОРЮВАННЯ -

У цьому розділі детально описують усі прояви основного захворювання, яке зумовлює тяжкість стану пацієнта, й основні його скарги. Необхідно викласти:

- початок захворювання (поступове, раптове і передбачувана причина);

- перебіг захворювання (загострення, ремісія);

- результати проведених раніше досліджень;

- способи лікування, що застосовувалися раніше, оцінка їх ефективності;

- безпосередня причина госпіталізації.

ІСТОРІЯ ЖИТТЯ

1. Загальна частина:

- зазначають стислі біографічні відомості;

- уточнюється професійний анамнез.

2. Побутовий анамнез.

3. Шкідливі звички.

4. Перенесені захворювання і травми.

5. Епідеміологічний анамнез:

гепатит, туберкульоз, малярія, венеричні захворювання; гемотрансфузії.

6. Гінекологічний анамнез (для жінок).

7. Алергологічний анамнез.

8. Спадковість.

9. Страховий анамнез.