ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ОБЗОР

Вопрос определения показаний и противопоказаний к психоаналитической технике лечения зависит от двух отдельных, но родственных проблем. Первый и наиболее важный вопрос, который мы должны задать: "Является ли пациент анализируемым?"

Второй, зависящий от обстоятельств: «Будет ли психоаналитическое лечение наилучшим для пациента?» Мне бы хотелось проиллюстрировать последнюю мысль клиническим примером.

Предположим, что у вас есть пациент, который стремится пройти курс психотерапии, и вы полагаете, что он способен работать эффективно и хорошо в аналитической ситуации. Посоветуете ли вы заняться ему психоанализом, если выяснится, что его призывают в армию? Психоанализ - длительное лечение, обычно требующее от трех до пяти лет. Должна быть рассмотрена конкретная жизненная ситуация, чтобы определить, порекомендуете ли вы или нет эту форму психотерапии.

Проблема анализируемости - комплексная проблема, потому что она зависит от множества различных качеств и черт пациента, как здоровых, так и патологических. Более того, необходимо хорошо представлять себе те многочисленные, напряженны требования, которые предъявляют к пациенту психоаналитические процесс и процедура. Краткое изложение теории и техники, представленное нами до сих пор, представляет собой лишь предварительный обзор.

Фрейд (1905) достаточно рано осознал тот факт, что по единственному критерию нельзя дать точный прогноз анализируемости пациента. Следует попытаться оценить личность в целом, что очень трудно сделать после нескольких предварительных интервью (Knight, 195 2). Тогда еще не было ясно, что терапевту следует давать на основании этих интервью рекомендации по выбору лечения. Дополнительные предварительные интервью и психологическое тестирование могут помочь в работе с некоторыми пациентами; но при теперешнем состоянии наших знаний даже при таком подходе нельзя реально прогнозировать исход лечения. Кроме того, длительные интервью и психологическое тестирование могут дать отрицательные побочные эффекты.

Традиционный, медицинский подход к определению формы лечения состоит в том, что в первую очередь нужно поставить диагноз. Фрейд (1916-17) подразумевал это, когда он разделил невроз переноса и нарциссический невроз. Он полагал, что, поскольку психотические пациенты, в сущности, нарциссичны, они не могут быть подвергнуты лечению психоанализом, так как они не могут развить невроз переноса. Разделение осталось в силе, но сегодня многие пациенты, которые не могут быть отнесены точно к той или другой категории, поскольку у них есть черты и невроза, и психоза, подвергаются такому лечению. Более того, в настоящее время некоторые аналитики считают возможным проводить классический анализ с психотиками и достигают хороших терапевтических результатов (Rosenfeld ,1952). Большинство аналитиков, тем не менее, придерживаются того мнения, что нарциссически фиксированные больные требуют изменений в стандартной психоаналитической процедуре (Frank, 1956, М. Wexler, 1960). Кнапп и его сотрудники повторно "просмотрели" (1960) 100 случаев кандидатов на психоаналитическое лечение и обнаружили, что они были отклонены экспертами, так как признаны шизоидами, пограничными или психотиками. Этот подход соответствует мнению Фрейда о том, что нарциссические неврозы не излечиваются, в отличие от неврозов переноса. Я полагаю, что большинство аналитиков согласится с этой точкой зрения (Fenichel, 1945;Glover, 1958;Waldhorn, 1960).

В соответствии с этим психоаналитическая терапия может быть показана при тревожной истерии, конверсионной истерии, обсессивно-компульсивном неврозе, психоневротических депрессиях, многих неврозах характера и так называемых "психосоматических" заболеваниях.

Она противопоказана при различных формах шизофрении и маниакально-депрессивною психоза.

Вопрос о возможности применения психоаналитической терапии при других характерных заболеваниях, как то: импульсивный невроз, перверзии, пагубные привычки, правонарушения и пограничные случаи,- должен решаться в каждом конкретном случае (Fenichel, 1945; Glover, 1955, 1958).

Нет сомнений, что клинический диагноз может быть очень ценен для определения, подходит ли пациент для анализа, но, к несчастью, часто необходимо много времени для того, чтобы поставить определенный диагноз. Иногда представленная психопатология - это всего лишь поверхностный экран, за которым скрыта более злокачественная патология. Наличие истерических симптомов не означает, что пациент по существу истерик; или, наоборот, причудливая симптоматика может все еще иметь структуру истерии. Симптомы не обязательно связаны со специфическими диагностическими синдромами, как мы обычно полагаем (Greenson, 1959; Rangell, 1959;Aarons, 1962). Иногда приходишь к реальному диагнозу только в конце длительного анализа.

Как правило, предполагают, что наличие фобий определяет тревожную истерию, но сегодня мы знаем, что фобии могут быть у истериков, страдающих навязчивостями, депрессивных и шизоидных пациентов. То же самое верно для конверсионных симптомов, психосоматических симптомов, сексуальных затруднений и т.д. Присутствие специфического симптома обнаруживает некоторые аспекты патологии пациента, но не говорит нам, является ли это патологическое образование центральным или периферическим, является ли оно предоминантным или минорным фактором в структуре личности пациента.

Хотя диагноз говорит нам очень много о патологии, он может сообщить относительно немного о здоровых ресурсах пациента (Khight, 1952; Waldhom, 1960). Некоторые случаи навязчивостей дают блестящих пациентов, тогда как другие - неанализируемых. Категория пациентов, находящихся под вопросом, куда относятся перверзивные и пограничные случаи, имеет различные здоровые ресурсы. Тем не менее, именно их запас ценных качеств, а не патология, может быть определяющим фактором в назначении терапии. Оценка пациента в целом должна быть в центре внимания скорее, чем клинический диагноз патологии. Найт (1952) придавал этому большое значение в прошлом, и Анна Фрейд в своей новой книге (1965) делает это главным тезисом по отношению к детям (См. также Anna Freud).

Ценным методом в подходе к проблеме анализируемости является изучение готовности пациента к специфическим требованиям психоаналитической терапии. Как было сказано выше, психоаналитическое лечение - длительная, всеобъемлющая, дорогая терапия и, кроме того, весьма болезненная. Только пациенты с сильной мотивацией будут работать искренне в аналитической ситуации. Симптомы пациента или дисгармоничные черты характера должны вызывать достаточно сильные страдания, чтобы он стал способен вынести трудности лечения. Невротические страдания должны мешать основным аспектам жизни пациента и осознание своего состояния должно поддержать его, если его мотивация ослабевает.

Тривиальные проблемы или желание родных, любимых или работодателей не является достаточным, основанием для проведения психоаналитическою лечения. Научная любознательность или желание профессионального продвижения не мотивируют анализируемою предпринять глубокое аналитическое переживание, хотя это и комбинируется с адекватными терапевтическими нуждами.

Пациент, который требует быстрых результатов или имеет вторичную выгоду от своей болезни, также не имеет необходимой мотивации.

Мазохисты, которые нуждаются в невротических страданиях, могут войти в анализ и позже стать привязанными к боли, причиняемой лечением. Они представляют собой трудную проблему для оценки с точки зрения мотивации.

Дети мотивированы совершенно иначе, чем взрослые и также нуждаются в оценках с различных точек зрения (A. Freud, 1965).

Психоанализ требует от пациента наличия способности воспроизводить более или менее последовательно и повторно те функции Эго, которые находятся в противодействии друг другу. Например, для того, чтобы приблизиться к свободной ассоциации, пациент должен быть способен регрессировать в своем мышлении, позволить мыслям возникать пассивно, снять контроль над мыслями и чувствами и частично отказаться от проверки реальности. Кроме того, мы также ожидаем, что пациент понимает нас, когда мы. сообщаем ему что-то; когда он проделывает некоторую аналитическую работу над собой; контролирует свои действия и чувства после сеанса и входит в контакт с реальностью. Несмотря на свой невроз, поддающийся анализу пациент, как ожидают, имеет гибкие и эластичные функции Эго (Knight, 1952; Loewenstein, 1963).

Мы также требуем, чтобы пациент обладал способностью как к регрессии, так и к быстрому отказу от нее в своих отношениях к аналитику. От пациента ждут, что он разовьет различные регрессивные реакции переноса, выдержит их и затем поработает над ними в сотрудничестве с аналитиком (Stone, 1961; Greenson, 1965). Нарциссически ориентированные и психотические пациенты, как правило, не подходят для психоанализа (Freud, 1916-17;Knapp,et al., 1960). Способность к эмпатии - один из наиболее существенных моментов для психоанализа, она зависит от способности временно и частично идентифицироваться с другими людьми (Greenson, 1960). Для эффективной коммуникации между пациентом и аналитиком она должна быть у обоих. Замкнутые, эмоционально ригидные люди не подходят для психоаналитической терапии.

Свободная ассоциация, в сущности, приводит к обнажению болезненных интимных деталей частной жизни. Из этого следует, однако, что подходящий пациент должен обладать высоким уровнем развития и интегрированности характера. Это также требует способности умно рассказывать о неуловимых комбинациях эмоций. Люди с тяжелым мышлением и расстройствами речи также не совсем подходят для анализа (Fenichel, 1945;Knapp, et al., 1960). Импульсивные , не могущие выдержать ожидания, фрустрации или болезненных эффектов, - эти люди также плохие кандидаты для психоанализа.

Другая группа факторов, которая должна быть принята во внимание, - это внешняя жизненная ситуация пациента. Иногда тяжелая физическая болезнь может истощить мотивацию пациента или исчерпать его энергию, необходимую для психологической работы. Кроме того, бывает, что невроз является меньшим злом по сравнению с какой-то разрушительной болезнью или несчастной жизненной ситуацией.

Пациенты, находящиеся на вершине волнующей любовной аферы, также обычно не способны работать в анализе.

Присутствие раздраженного, воинственного, назойливого мужа, жены или родителя может сделать анализ неосуществимым. Невозможно работать аналитически на поле битвы. Должна иметься возможность для размышления и интроспекции вне аналитического сеанса. Кроме того, существуют такие практические моменты, как время и деньги, оба весьма существенные. Психоаналитическая клиника может смягчить финансовый стресс, но пока не известно ничего, что могло бы заменить психоаналитическое лечение. Дефицит доступных психоаналитиков является реальной проблемой.

Все предшествовавшие рассуждения помогут при определении, показан или противопоказан психоанализ для конкретного пациента. Годы клинической работы учат нас, что это можно с уверенностью определить только в процессе анализа. Очевидно, существует слишком много вариантов и неизвестных для любого другого реального терапевтического метода. Фрейд (1913) осознавал эту проблему и утверждал, что только "пробный анализ", проводимый в течение нескольких недель, может дать точное "зондирование" ситуации, Феничел (1945) согласен с этой точкой зрения, но Гловер обнаружил, что две трети английских аналитиков ее не разделяют (1955).

Я полагаю, что это различие во мнениях основывается скорее на тактике, чем на существе дела (Ekstein, 1950). Оно происходит из клинических находок, из мнения, что определенный интервал времени, отведенный для испытательного периода, усложняет аналитическую ситуацию. Я считаю полезным определить мою точку зрения для своего пациента, следуя генеральной линии: во-первых, говорю пациенту, что считаю психоанализ наилучшим лечением для него, выслушиваю его реакцию и жду его решения. Если он соглашается, тогда я, во-вторых, объясняю ему роль свободной ассоциации и предлагаю ему попытаться поработать этим методом (третий шаг), подразумевая, что мы оба будем четче осознавать необходимость выбора психоанализа после того, как поработаем некоторое время вместе.

Я умышленно говорю о неопределенно долгом времени, так как опыт показывает, что оно может очень сильно разниться. Если пациент начинает анализ, требуются месяцы, а иногда и годы, чтобы прийти к определенному решению (и этот промежуток времени все увеличивается по мере того, как я практикую). Намного лучше отказаться тому, кто не подходит для психоанализа, для работы со мной, в частности, чем быть уверенным в хорошем терапевтическом результате.