Опухоли из эмбриональных тканей

1. Медуллобластома (червь мозжечка)

2. Ретинобластома

3. Нейробластома (опухоль симпатической нервной ткани).

Все виды способны продуцировать активные катехоламины.

Опухоли по типу взрослых

1. Юношеская фиброма носоглотки У мальчиков до 7 лет, Обладает местным инвазивным ростом. Возникает в носоглотке и редко подвергается спонтанной регрессии. Часто прорастает в кости черепа.

2. Саркома Юинта. У детей старше 10 лет. Локализация: диафизы длинных трубчатых костей, кости таза, лопатки, ребра, позвонки.

Особенности детских опухолей в РБ

Авария на ЧАЭС привела к увеличению числа опухолей щитовидной железы, опухолей кроветворной ткани и нервной системы.

ЛЕКЦИЯ №10

БОЛЕЗНИ КРОВИ

Болезни крови делятся на:

1. Опухоли (гемобластозы)

2. Анемии

3. Геморрагические синдромы (единственный морфологический симптом - множественные кровоизлияния)

Гемобластомы:

а) лейкозы (лейкемия) - системная опухоль;

б) лимфомы - регионарная (хроническая) опухоль

Лейкозы

Заболевание, характеризующееся системной неконтролируемой пролиферацией атипичных незрелых кроветворных клеток в костном мозге (меньше) и во всей лимфоретикулярной ткани. Эти клетки называются лейкозными (лейкемическими клетками), они могут инфильтрировать любую ткань или орган, происходят из клеток-предшественников грануло-, лимфо- и моноцитопоэза.

1. пролиферация атипичных незрелых клеток с нарушением строения и функции ® злокач.

2. пролиферация клеток в костном мозге вытесняет все клоны нормального гемопоэза ® функциональная аплазия костного мозга (костный мозг богат опухолевыми клетками): анемия, тромбоцитопения

3. главным при лейкозе является наличие лейкозных клеток в костном мозге (!) и вне его лейкемические инфильтраты.

4. лейкемические клетки, инфильтрирующие костный мозг, попадают в периферическую кровь (постановка диагноза)

5. пункция костного мозга - грудина, гребень подвздошной кости (подтверждение диагноза)

6. наличием лейкемических инфильтратов лейкоз отличается от лейкемоидных реакций (изменения в периферической крови, напоминающие лейкоз, при этом отсутствует инфильтрация - сепсис, коллагенозы, хронические инфекции, злокачественные метастазы в костный мозг).

Классификация - в основе

1. Наличие определенной степени дифференцировки лейкозных клеток:

а) кровяные незрелые клетки (бласты) - острый лейкоз

б) в лейкемических инфильтратах и в периферической крови - циты - хронический лейкоз

2. Количество лимфоцитов в периферической крови:

а) лейкемический - 100 тыс. и более

б) сублейкемический - до 100 тыс.

в) алейкемический - количество лимфоцитов в норме

г) лейкопенический - количество лимфоцитов снижено

Количество лимфоцитов не является главным диагностическим критерием лейкоза.

3. Цитогенез

а) миелоидный

б) лимфоидный

в) моноцитарный (гистиоцитарный)

Для лечения важно установить острый или хронический, миелоидного или лимфоидного ряда.

Этиология:

1. Вирусы (лимфома Беркитта - вирус Эпстайна-Барра; Т-лимфобластический лейкоз - ретровирус, вызывающий ВИЧ-инфекцию)

2. Радиомиметики, препараты с бензольным кольцом.

3. Болезнь Дауна

4. Ионизирующее излучение

Морфология:

1. Наличие лейкемических инфильтратов в костном мозге и лимфоретикулярной ткани с увеличением печени, селезенки, лимфатических узлов.

2. Инфильтрация любых органов

3. Геморрагический синдром (диапедезного характера)

4. Язвенно-некротические процессы в слизистых оболочках, особенно в полости рта (ангина, гингивит, стоматит)

Гибель от:

1. Кровоизлияния в жизненно важные органы

2. Присоединение инфекции, переход в сепсис.

3. Дисфункция органов, в которые разрастается инфильтрат

4. Прободение язв

5. Дисфункция костного мозга

6. Сдавление жизненно важных органов увеличенными лимфоузлами.

7. Осложнение современной терапией лейкозов

Острые лейкозы

1. Встречаются в молодых людей и детей.

2. Наличие в крови лейкемического провала - hiatus leicemicus; преобладание бластов, отсутствие промежуточных форм, небольшое количество зрелых элементов

3. Выраженный геморрагический синдром

4. Язвенно-некротические процессы

Классификация (основа - гистогенез и то, что находится в периферической крови и инфильтратах)

1. Миелобластный

2. Миеломонобластный

3. Промиелоцитарный (в периферической крови - бласты, похожие по форме на промиелоциты, острейшая форма, выраженный геморрагический синдром + множественные тромбы)

4. Монобластный

5. Лимфобластный

6. Эритромиелоз (болезнь Ди Тульельма)

7. Мегакариобластный

8. Плазмобластный

9. Неклассифицируемый

Миелобластный - 85% у молодых взрослых. Локализация инфильтратов: костный мозг, селезенка (!), печень, лимфоузлы, слизистая рта, миндалины, желудок, у 25% - мозговые оболочки (нейролейкоз), легкие - лейкемический пневмонит. У больных - геморрагический синдром, язвенно-некротические процессы. Ремиссии не очень стойкие и длительные (излечивается 25-50%). У детей - мягче, чем у взрослых.

Лимфобластный - из предшественников Т- и В-лимфоцитов. У детей - 85%. В-формы - у более младших, Т-формы - у старших. Локализация инфильтратов: костный мозг, лимфоузлы, печень, селезенка, у детей - тимус, нейролейкоз, кожа, мочеточники. Костный мозг грудины - малиново-красного цвета. Гибель от: инфекции, осложненной терапии. Геморрагический синдром и язвенно-некротические процессы не столь характерны. Ремиссии: стойкие и длительные. Излечение - 50-80% у детей, у взрослых - хуже.

Хронические лейкозы

Делятся на:

1. Миелопролиферативные опухоли:

а) миелоцитарные (ХМЛ)

б) сублейкемический миелоз

в) эритремия (болезнь Вакеза)

г) моноцитарный

д) мегакариоцитарный

е) эритромиелоз хронический

2. Лимфопролиферативные опухоли (лимфоидные)

а) лимфоцитарные (ХЛЛ)

б) парапротеинемические лейкозы:

- миеломная болезнь (болезнь Рустицкого-Калера)

- макроглобулинемия Вальденстрема

- болезнь тяжелых цепей Франклина

- болезнь легких цепей

Лимфомы

Делятся на:

1. Лимфогранулематоз (лимфома Ходжкина) - ХЛ

2. Неходжкинские лимфомы - НХЛ

Парапротеинемические лейкозы - лимфоидные, но плазмоклеточные опухоли. В периферической крови появляются парапротеины (IgM). Опухолевые клетки (плазмобласты) продуцируют Ig, которые не созревает и быстро «ломаются», продукция нормальных Ig резко подавлена, что предрасполагает к инфекции. Костный мозг замещается плазматическими клетками, а также кости черепа, ребра, грудина, позвонки - миеломные клетки (миеломная болезнь). Эти разрастания могут быть генерализованными - миеломная болезнь. Болеют чаще пожилые женщины. В периферической крови - часто отсутствуют бласты.

Характерно:

1. Увеличение количества g-глобулина - выраженная гиперглобулинемия

2. Гиперкальцийемия с известковыми метастазами

3. Постоянные переломы костей

4. Анемия

5. Непереносимость инфекций

6. Поражения почек. Миеломная почка (канальцы забиваются белком, образуются белковые цилиндры в моче определяется белок Бенс-Джонса) Белковый отек интерстиция - может отклоняться истинный миелоид (больные гибнут от почечной недостаточности)

7. Миеломная кардиомиопатия

8. Белковые тромбы в сосудах

Опухоли моноцитарно-макрофагальной системы

(болезни гистиоцитов)

1. Гистиоцитозы

2. Семейный гемофагоцитарный гистиоцитоз

3. Злокачественные гистиоцитозы - в любом возрасте, опухоль, может быть острым и хроническим, чаще - остро.

- начинается заболевание с лихорадки

- лимфаденопатия

- гепатоспленомегалия, желтуха

- 15% поражения кожи

В печени, селезенке, лимфоузлах разрастаются атипичные гистиоциты, вызывая дисфункцию + в костном мозге. Они фагоцитируют эритроциты (эритроцитофагия), лимфоциты, тромбоциты.

Диагноз: на основе биопсии и кожных проявлений. Со временем повышается температура - заболевание прогрессирует, очень высокая температура, не снижается, исход - смерть.

Лимфогранулематоз

Может быть:

1. Локализованный - один орган или одни узел; в узлах может быть некроз, склероз

2. Генерализованный - лимфоузлы + другие органы, обязательно селезенка - увеличенная, пестрая, с множественными опухолевыми узлами разного цвета (порфировая селезенка)

Диагноз - только морфологически:

1. клетки Ходжкина - одноядерные атипичные клетки, большие и малые;

2. клетки Рида-Березовского-Штенберга (Р-Ш-клетки) - двуядерные или большее ядер - крупнолопастные;

3. Клеточный полиморфизм - лимфоциты, эозинофилы и т.д.

Варианты:

1. Гистиолимфоцитарный - теряется структура лимфоузла, резкий клеточный полиморфизм - гистиоциты + лимфоциты

2. Смешанно-клеточный - разные клетки

3. Нодуллярный склероз - опухолевые инфильтраты в виде узелков, разделенных толстой прослойкой соединительной ткани. Имеются лакунарные клетки (это клетки Рида-Березовского-Штенберга, но сморщивается цитоплазма)

4. С истощением лимфоидной ткани - очень много Р-Ш-клеток и клеток Ходжкина.

Гибель от кахексии, анемии; амилоидоза; сдавления жизненно важных органов увеличенными лимфоузлами; присоединение инфекции; дисфункции органов.

Анемия (малокровие)

Заболевание, характеризующееся снижение количества эритроцитов или гемоглобина в единице объема крови.

Группы:

1. Вследствие кровопотерь - постгеморрагическая (острая, хроническая)

2. Вследствие повышенного кроверазрушения - гемолитическая (эндогенные эритропатии, энзимопатии, гемоглобинпатии, аномалии эритроцитов; экзогенные).

3. В результате нарушения процессов кроветворения.

Морфологические признаки (исключительно - апластические):

1. Гиперплазия красного костного мозга

2. Экстрамедуллярное кроветворение с увеличение печени, селезенки, лимфоузлов

3. Геморрагический синдром

4. Желтуха

5. Гемосидероз

Пернициозная анемия (болезнь Аддисона-Бирмера)

1. мегалобластическое кроветворение

2. гиперхромная

3. поражение кроветворной системы, органов пищеварения (атрофия слизистой), спинной мозг - дистрофия миелина - фуникулярный миелоз.

Гистиоцитарные пролиферативные заболевания (ГПЗ)

ГПЗ включают: 1. Злокачественный гистиоцитоз (ЗГ)

2. Гистиоцитарная ретикулосаркома (ГР)

3. Гистиоцитоз Х (ГХ)

В основе ГПЗ пролиферация клеток, принадлежащих к моноцитарно-макрофагальной системе. При ЗГ и ГР пролиферация клеток типа фагоцитирующих гистиоцитов, при ГХ - типа клеток Лангерганса, отличающихся от других гистиоцитов меньшей степенью фагоцитоза и наличием в цитоплазме маркерных включений - гранул Лангерганса и нейротропностью S-100 протеина.

Злокачественный гистиоцитоз (макрофагальный лейкоз) - системное быстро прогрессирующее заболевание, встречается у детей разного возраста, в том числе грудных. С наибольшей частотой вовлекаются в процесс лимфоузлы, костный мозг, печень, селезенка, кожа (10-15% случаев). В печени - синусоидный рост клеток, в селезенке - в красной пульпе, в коже - в глубоких слоях дермы и в подкожной клетчатке.

В лимфоузлах:

1. пролиферация клеток типа гистиоцитов в синусах и/или паренхиме

2. атипия гистиоцитов

3. эритрофагия, может быть лимфоцитофагия

4. присутствуют плазматические клетки

5. отсутствие инвазии опухолевыми клетками капсулы узла

Кровь: 1. нейтрофильный лейкоцитоз

2. лейкопения

3. количество тромбоциты в норме или снижено

4. анемия развивается к концу заболевания.

В костном мозге повышено содержание моноцитов и макрофагов (10-15%), лимфоидных клеток. Самый характерный клинический симптом - гипертермия, морфологический - инфильтраты из резко атипичных гистиоцитов, эритрофагия. С момента повышения температуры болезнь неуклонно прогрессирует. Она может быть бурной и постепенной (месяцы и годы).

Гистиоцитоз Х

Под этим термином объединены:

1. Эозинофильная гранулема

2. Болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена

3. Болезнь Леттерера-Зиве.

Окончательно не установлено, являются ли данные заболевания самостоятельными или они - стадии одного патологического процесса, носит ли этот процесс реактивный или опухолевый характер.

Эозинофильная гранулема

Наблюдается у детей старшего возраста в виде локального, солитарного или мультицентрического поражения костей, реже - сочетание костного и висцерального поражений, еще реде - только висцеральное. Микроскопически: пролиферация своеобразной ткани, состоящей из мономорфных гистиоцитов (в цитоплазме которых иногда содержится холестерин), эозинофильных лейкоцитов и многоядерных гигантских клеток.

Болезнь Леттерера-Зиве (диссеминированная острая форма) - возникает чаще на первом году жизни, в том числе и при рождении. Протекает остро, сопровождается лихорадкой, высоким лейкоцитозом с нейтрофильным сдвигом, анемией, геморрагическим синдромом, холестеринемией, гепатоспленомегалией, увеличением лимфоузлов. Характерно поражение кожи, в которой в результате пролиферации гистиоцитов в дерме и подкожной клетчатке появляются мелкие шелушащиеся узелки. Поражаются многие органы (тимус, легкие, слизистые оболочки и др.)

Макроскопически: лимфоузлы и очаги поражения в органах характерного неструктурированного вида за счет черноватых очагов кровоизлияния и желтых фокусов некроза.

Микроскопически: разрастание атипичных гистиоцитов с примесью многоядерных клеток. Некоторые гистиоциты содержат холестерин (пенистые клетки). Возможна эритрофагия. Прогноз плохой. Смерть наступает от основного заболевания. При современной терапии - замещение опухолевой ткани фиброзной.

Болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена (диссеминированная подострая форма) - чаще встречается у детей 5-7 лет. Характеризуется гиперхолестеринемией, гепатоспленомегалией, прогрессирующим экзофтальмом, несахарным диабетом и очаговой деструкцией плоских костей (костей черепа с вовлечением турецкого седла)

Гистологически: пролиферация гистиоцитов, превращающихся в ксантомные клетки. Эозинофилы могут быть и могут отсутствовать. Течение - длительное, прогноз более благоприятный, чем при острой форме.