Психопрофилактика и реабилитация

Содержанием психопрофилактики является широкий круг меди­цинских и социальных мероприятий, предупреждающих воз­никновение психических заболеваний и значительно уменьша­ющих вред, наносимый болезнями, повышающих качество жизни душевнобольных и их родственников. Принято выделять первичную, вторичную и третичную психопрофилактику.

Первичная психопрофилактика — это меры, предупреждаю­щие возникновение психических заболеваний. Об эффектив­ности первичной профилактики можно судить по снижению показателя заболеваемости (см. раздел 1.3). Ее основой явля­ется понимание этиопатогенетических механизмов возникнове­ния болезни. Наибольшего успеха в XX в. удалось добиться в профилактике инфекционных психозов. Введение в практику антибиотикотерапии привело к тому, что больные с сифили­тическими психозами, которые в начале века составляли до 30 % всех больных, находящихся на стационарном лечении, в настоящее время стали казуистической редкостью. Значитель­но труднее предупреждать возникновение эндогенных психозов. К настоящему времени единственным способом их профилак­тики является генетическое консультирование. При этом, как известно, генетический прогноз является вероятностным, при­чем нередко вероятность рождения больного ребенка относи­тельно низкая (так, шизофрения наблюдается в среднем у 10— 12 % детей, рожденных в семье, где один из родителей бо­лен). Психическое здоровье родителей и ближайших'родствен­ников еще не гарантирует здоровья детей. Так, жестокие меры по уничтожению и стерилизации душевнобольных в фашистс­кой Германии, проведенные с целью «оздоровления нации», не привели к реальному снижению заболеваемости в дальней­шем. Важным фактором профилактики психогенных заболева­ний, психопатий и токсикомании является правильно постав­ленное, основанное на доверии семейное воспитание, исклю­чающее как гипер-, так и гипоопеку.

Вторичная психопрофилактика — это меры, нацеленные на своевременное выявление и эффективное лечение психических заболеваний. Основными задачами вторичной психопрофилак­тики являются формирование качественных ремиссий, профи­лактика рецидивов, поддержание трудоспособности больных в межприступном периоде. Об эффективности данного вида про­филактики судят по снижению показателя болезненности. Наибольшие успехи вторичной психопрофилактики в XX в. связаны с введением новых методов биологического лечения психических болезней (психофармакотерапии, шоковых мето­дов). Особое значение имеет создание препаратов для профи­лактики обострений болезни (соли лития, противосудорожные средства). Развитие психофармакотерапии и психотерапевтических методов позволило довольно широко проводить лечение мягких психических расстройств в амбулаторных условиях без прекращения трудовой деятельности и без отрыва от семьи. Вместе с тем повышение доверия пациентов к врачам, улуч­шение обстановки психиатрических учреждений, отказ от мер стеснения привели к тому, что больные отказываются от са­мостоятельного поиска выхода из сложной социальной ситуа­ции, обращаются к врачу с самыми несущественными вопро­сами, предпочитают вернуться в больницу, как только почув­ствуют первые признаки дезадаптации. В последние годы в больницах возрастает доля пациентов с мягкими расстройства­ми, лечение которых можно проводить амбулаторно. Во всем мире большое внимание уделяется проблеме «вращающихся дверей», когда больной возвращается в стационар уже через несколько недель или даже дней после выписки. Поэтому уже при проведении лечения врач вынужден обдумывать план тре­тичной психопрофилактики.

Третичная психопрофилактика — это меры по восстановле­нию нарушенных болезнью социальных функций пациента. Таким образом, третичная профилактика — синоним реабили­тации. Эффективность третичной профилактики определяется по снижению показателей нетрудоспособности. Реабилита­ция — это сложный комплекс мероприятий, включающий, по­мимо собственно медицинских мер, профессиональное обуче­ние и ресоциализацию больных. Следует учитывать, что пси­хическое заболевание всегда приводит к нарушению соци­альных связей пациента (с семьей, друзьями, сотрудниками). Длительное лечение в стационаре нередко поддерживает в больном чувство собственной неполноценности. Этому может способствовать недопустимо покровительственный, поучающий тон врачей и персонала. Неравноправное, зависимое положе­ние пациента в стационаре нередко становится стойким сте­реотипом поведения, развивает в нем иждивенческие установ­ки, поддерживает явление госпитализма.

Все это побудило психиатров уже в XIX в. искать новые способы содержания и обслуживания душевнобольных. В этом смысле многих психиатров привлекала стихийно сложившаяся в бельгийском местечке Гель система патронажа — посе­мейного призрения душевнобольных. В данной системе боль­ные, не представлявшие непосредственной угрозы для окру­жающих, проживали в крестьянских семьях на правах члена семьи, выполняли обычную работу, оправдывая тем самым затраты на их содержание. Другой пример включения реаби­литационных мер в лечебный процесс — это система «от­крытых дверей», введенная впервые в Шотландии Д. Б. Тьюком (1872). Отсутствие замков и решеток способство­вало поддержанию доверия к врачам больницы, но, с другой стороны, требовало от всего медицинского персонала дружеского уважительного отношения к больному и внимательного наблюдения за возможными изменениями в его состоянии. Тьюк отмечал, что побеги из его больницы были довольно редкими (раз в 4 мес).

Утрате социальной адаптации при психических заболевани­ях способствует длительное безделье. Г. Симон (1929) одним из первых предложил терапию занятостью (трудоте­рапию) как важную часть сохранения и восстановления со­циального статуса душевнобольного. Вместе с тем следует учи­тывать, что важна не столько возможность трудиться, сколько возможность чувствовать себя нужным. В этом смысле харак­тер предлагаемого труда должен учитывать имеющийся уровень образования и квалификацию больного. Низкоквалифициро­ванный труд может поддерживать в человеке чувство собствен­ной неполноценности, снижать уровень притязаний, лишать его инициативы. Примером успешного использования труда душевнобольных является завод, производивший сложное элек­тронно-техническое оборудование, созданный при Ленинград­ском научно-исследовательском психоневрологическом инсти­туте им. В. М. Бехтерева.

При проведении социальной и профессиональной реабили­тации следует учитывать не только преморбидные особенности пациента, но и характер личностного дефекта, вызванного болезнью. Так, при трудоустройстве боль­ного с шизофреническим дефектом следует учитывать его склонность к уединенному времяпрепровождению, отсутствие стремления к общению, неспособность к установлению новых эмоциональных связей с окружающими. С другой стороны, следует использовать его склонность к интеллектуальному тру­ду. Отмечено, что больные, занимающиеся переводческой деятельностью, лабораторной работой, плановыми научными исследованиями, статистическими расчетами, ремонтом тон­ких технических устройств, могут длительное время продолжать прежнюю деятельность, несмотря на выраженный личностный дефект. Эпилептический дефект личности проявляется в пер­вую очередь педантичностью и аккуратностью, что позволяет успешно использовать данных больных при проведении рутин­ной, монотонной работы (бухгалтерские расчеты, учет и со­ставление каталогов). Выраженный органический дефект про­является в первую очередь снижением памяти и сообразитель­ности. При данном виде дефекта рекомендуется несложный физический труд под контролем руководителя.