Алкогольные (металкогольные) психозы

Психозы возникают чаще всего во II и III стадии алкоголизма на фоне тяжелопротекающего абстинентного синдрома. На этом этапе у больных, как правило, наблюдаются соматические расстройства, в том числе нарушение функции печени, играющей важную дезинтоксикационную роль, и нарушение дезинтоксикационных процессов в целом с образованием в организме токсических продуктов. Это обстоятельство дало основание считать, что алкоголь не является непосредственной причиной данных заболеваний, поскольку он действует косвен­но (отсюда название «металкогольные» психозы — от греч. «мет» — через, после).

Количество больных с алкогольными психозами условно составляет 5—10 % от общего числа больных алкоголизмом. Эти корреляционные отношения позволяют ориентировочно оценить число лиц, страдающих алкоголизмом в конкретном районе, поскольку случаи психозов обычно выявляются дос­таточно полно, так как больные с психозами стационируются в больницы и находятся на учете в психоневрологических дис­пансерах.

Наиболее часто встречается алкогольный делирий, или белая горячка. Чаще всего делирий возникает на фоне рез­кого прекращения приема спиртного после длительного пери­ода запоя. Нередко появлению психоза способствуют инфек­ционные и соматические заболевания. Делирий обычно начи­нается с продромальных проявлений: больные становятся тре­вожными, беспокойными. Отмечаются лабильность настрое­ния: тревога и беспокойство могут сменяться восторженностью и эйфорией. У больных появляются наплывы образных пред­ставлений. Возникают яркие зрительные иллюзии. Так, ри­сунок обоев превращается в фантастические картины, сцены (парэйдолии). Сон становится беспокойным, с кошмарными сновидениями, при закрытых глазах появляются устрашающие галлюцинации (гипнагогические галлюцинации). Больные утрачи­вают чувство реальности, путают вымысел и действительность. Продолжительность продромального периода от нескольких часов до 2 сут. Все это время грубо расстроен сон; обычные дозы снотворных средств не приносят облегчения.

Проявления развернутой стадии психоза характеризуются наплывом истинных сценоподобных галлюцинаций. В начале нередко возникают видения в виде полос (лент, серпантина, стружки, паутины), позже — мелких животных, насекомых. Часто бывают устрашающие галлюцинации в виде фантастичес­ких животных, угрожающих жизни. Больные возбуждены, пытаются спастись бегством. Во избежание мнимой опасности предпринимают различные меры защиты, иногда весьма опас­ные для окружающих. Алкогольный делирий сопровождается выраженными соматоневрологическими расстройствами — та­хикардией, одышкой, повышением температуры тела, гипер­гидрозом или обезвоживанием, тремором и др. Признаками помрачения сознания являются нарушение ориентировки в месте и времени (аутопсическая ориентировка сохранена). Продол­жительность алкогольного делирия обычно 3—5 дней. Приступы алкогольного делирия, если больной не прекращает злоупотребление алкоголем, могут повторяться.

Алкогольный галлюциноз проявляется в первую оче­редь слуховыми галлюцинациями, как правило, неприятного содержания. Голоса носят комментирующий и осуждающий его поведение характер: обвиняют больного в пьянстве, в том, что он причиняет беды и несчастья семье, близким. Иногда голоса имеют императивный характер, приказывают совершить опасные для окружающих или самого больного действия, на­пример покончить жизнь самоубийством. Хотя галлюциноз, так же как и белая горячка, развивается остро, дальнейшее его течение часто бывает затяжным. Несмотря на проводимое лечение, галлюцинации сохраняются от нескольких дней до нескольких недель {острый галлюциноз). У части больных на­блюдается более длительное, иногда пожизненное существова­ние симптомов {хронический галлюциноз). В этом случае при­ходится проводить дифференциальную диагностику с спрово­цированной алкоголем шизофренией.

При алкогольном галлюцинозе ориентировка в окружающей обстановке и во времени не нарушена. При хроническом гал­люцинозе с течением времени нередко формируется критичес­кое отношение к слуховым обманам, больные могут отличить реальные звуки и болезненные проявления. Однако при вре­менном усилении галлюцинаторных переживаний (наплыве гал­люцинаций) критика утрачивается.

Алкогольный параноид проявляется бредовыми идеями различного содержания, нередко в сочетании с галлюци­нациями. Алкогольный параноид чаще протекает остро, одна­ко иногда наблюдается его затяжное (хроническое) течение. При остром параноиде больные возбуждены, испытывают чув­ство страха, по-бредовому оценивают окружающую их обста­новку. Наблюдаются иллюзии и фрагментарные галлюцинатор­ные переживания. Продолжительность такого психотического состояния обычно от нескольких дней до 2—3 нед. Если ост­рый алкогольный параноид переходит в затяжной, внешне поведение больного упорядочивается, он становится как бы спокойнее, однако настойчиво высказывает идеи преследова­ния или ревности. Бред преимущественно паранойяльный (бред толкования), развивается медленно, исподволь. В ка­честве аргументов, якобы подтверждающих справедливость высказываний больного, им приводятся односторонне отобран­ные житейские ситуации. Их описание выглядит иногда прав­доподобным.

Алкогольные параноиды в случае прекращения больным злоупотребления спиртными напитками блекнут, редуцируют­ся, приобретают черты резидуального бреда. При диагности­ческой оценке параноидных алкогольных психозов следует учи­тывать анамнестические сведения о злоупотреблении больным алкоголем, наличие психологической и физической зависимо­сти от него.

Другими формами психозов, проявляющимися преимуще­ственно негативной симптоматикой, являются алкогольные энцефалопатии. Алкогольная энцефалопатия может быть острой и хронической.

Острая алкогольная энцефалопатия Гайе—Вернике протекает на фоне глубокого помрачения сознания (аменции, сопора) с психомоторным возбуждением. Больные физически истощены. Наблюдаются повышение температуры тела до 38—39°С, по­вышенная кровоточивость (петехии, подкожные гематомы, кровоизлияния в мозг), а также неврологические симптомы — атаксия, экстрапирамидные и глазодвигательные расстройства. Постоянно существует опасность появления расстройств дыха­ния и сердечной деятельности, отека мозга. Возможен леталь­ный исход. Через несколько дней острая симптоматика может редуцироваться, а процесс — трансформироваться в хроничес­кое течение с клинической картиной, типичной для корсаков-ского психоза (алкогольный полиневритический психоз).

Корсаковский психоз часто развивается после завершения тя­желого алкогольного делирия, но иногда возникает испод­воль на фоне систематического злоупотребления алкоголем и нарастающей алкогольной деградации личности. Основными психическими расстройствами при этом психозе являются фик­сационная и ретроантероградная амнезия, амнестическая дезо­риентировка, парамнезии (корсаковский синдром).

Наркомании

Наркоманиями называют заболевания, связанные с употребле­нием лекарственных и нелекарственных средств, отнесенных законом к списку наркотических веществ. Данные вещества могут быть весьма различны по химической структуре и фар­макологическому эффекту, однако все они способны вызывать состояние эйфории и при их употреблении быстро формиру­ются психическая и физическая зависимость от принимаемого препарата, а также наблюдается изменение толерантности с тенденцией к увеличению доз принимаемых препаратов. Хро­ническое употребление наркотических препаратов постоянно сопровождается существенным преобразованием личностных черт больного (морально-этической деградацией) и нередко признаками органического поражения мозга.

Психическая зависимость характеризуется патологическим стремлением постоянно или периодически принимать тот или иной препарат, чтобы испытать определенные ощущения или снять явления психического дискомфорта. Психическая зави­симость определяет целенаправленное поведение больного с целью получения необходимого средства, что препятствует дли­тельному воздержанию от приема наркотика и выздоровлению.

Физическая зависимость — это состояние перестройки всей функциональной деятельности организма человека в ответ на хроническое употребление психоактивных препаратов с форми­рованием патологического гомеостаза, проявляющееся психи­ческими и физическими нарушениями при прекращении при­ема привычного препарата или нейтрализации его действия специфическими антагонистами. Эти нарушения обозначают­ся как «синдром отмены», или «абстинентный синдром». Они существенно облегчаются или полностью купируются новым введением данного наркотика либо вещества со сходным фар­макологическим действием.

Под толерантностью понимается состояние адаптации орга­низма к психоактивным препаратам, проявляющееся постепен­ным снижением реакции на прием привычных доз наркотика. В результате этого для достижения прежнего фармакологичес­кого эффекта требуется уже большее количество соответствую­щего средства.

Основным качеством наркотических препаратов по сравне­нию с другими вызывающими зависимость средствами являют­ся чрезвычайно тяжелые социальные последствия их употреб­ления как для индивида, так и для общества в целом. Это определило появление ряда законодательных актов, междуна­родных соглашений, регулирующих производство, распростра­нение и употребление наркотических веществ. Нарушение этих законов и правил влечет за собой уголовную ответственность. Конкретный перечень веществ, относимых к наркотикам, мо­жет различаться в разных странах. Однако статус ряда препа­ратов в силу их особой значимости определен международны­ми соглашениями. К этим средствам относятся опиаты (опий, морфин, героин), препараты конопли (гашиш, план, мари­хуана), кокаин и некоторые галлюциногены.

Опийная наркомания

К опиатам относят природные алкалоиды снотворного мака (морфин, кодеин, омнопон, пантопон), полусинтетические производные данных алкалоидов (героин) и синтетические обезболивающие вещества со сходным механизмом действия (промедол, фентанил, триметилфентанил, метадон и др.). Некоторые из опиатов широко используются в медицинской практике как обезболивающие средства (морфин, промедол, фентанил, трамадол), как противокашлевые препараты (коде­ин) и как средства, уменьшающие моторику кишечника (имодиум, или лоперамид). Не все из опиатов обладают выражен­ным наркотическим действием (в частности, последний из перечисленных средств).

Наркотические опиаты (морфин, кодеин, тебаин, героин и др.) употребляются внутрь или путем внутривенных и подкож­ных инъекций, ингаляций или курения. Наркотический эф­фект всех препаратов опийной группы сходен. Различия меж­ду ними определяются выраженностью проявлений абстинент­ного синдрома и темпом формирования наркомании.

После приема опиатов появляется благодушное настроение и развивается грезоподобное состояние со снижением критики к своему поведению и высказываниям. Большинство опиатов обладает отчетливым седативным эффектом, поэтому состоя­ние опьянения обычно сопровождается дремотой и двигатель­ной заторможенностью. Однако у лиц, употребляющих нар­котик регулярно, вялость и сонливость могут быть не выраже­ны — напротив, такие лица испытывают «прилив сил».

Из соматических и неврологических эффектов следует от­метить узкие зрачки, бледность и сухость кожных покровов, понижение артериального давления, урежение сердечного ритма, угнетение дыхания (что чаще всего является причи­ной смерти больных при передозировке), понижение сухо­жильных рефлексов, снижение моторной функции кишечни­ка, запор. Весьма характерным является быстрый рост толе­рантности к наркотику. Дозы, используемые наркоманами, могут в десятки раз превышать смертельные для человека (до 5000 мг морфина).

При регулярном употреблении опиатов возникает выражен­ная психическая и физическая зависимость с тяжелыми фор­мами абстинентного синдрома [F11.3]. Сроки формирования физической зависимости варьируют в пределах от 2—3 нед до 2 мес систематического применения опиатов (более быстрое формирование зависимости происходит при внутривенном употреблении мощных наркотических средств, например геро­ина). При морфинизме признаки абстиненции начинают раз­виваться в пределах нескольких часов после приема последней дозы, и абстинентные проявления достигают своего пика че­рез 24—48 ч. Комплекс психических расстройств включает тревогу, беспокойство, сенестопатии, ощущение «горячих при­ливов», бессонницу. Со стороны соматического и неврологи­ческого состояния отмечаются слезотечение, ринорея, повы­шение температуры тела, учащение дыхания, тахикардия, подъем систолического кровяного давления, тошнота, рвота, диарея, спазмы в желудке, различные мышечные спазмы, обезвоживание организма, отсутствие аппетита и уменьшение массы тела. На пике абстиненции большое мучение больным доставляют боли в различных частях тела («ломка»). Любые движения, сгибание в суставах, прикосновения к телу становятся болезненными. Наиболее острые проявления абстинен­ции исчезают обычно в течение 10 дней, однако резидуальные явления сохраняются намного дольше.

При хроническом употреблении опиатов существенно изме­няются внешний вид и соматическое состояние больных; они выглядят значительно старше своих лет: кожа бледная, сухая, шелушащаяся, с желтушным оттенком, многочисленные мор­щины на лице. Очень характерно разрушение и выпадение зубов или кариес. Наблюдается раннее полысение; волосы те­ряют блеск, становятся ломкими. Уменьшение массы тела может составлять 7—10 кг по сравнению с исходным. У лиц, употребляющих наркотик, можно обнаружить вдоль вен мно­жественные следы инъекций; часто вены склерозированы. Изменяются вся личность и поведение больного: утрачиваются все интересы, помимо приема наркотика. Больные не испы­тывают привязанности к кому-либо, становятся лживыми, скрытными, равнодушными. Следует учитывать, что форми­рование наркомании существенно меняет мотивы употребления наркотика: если при первых приемах опиатов больные стремят­ся получить состояние эйфории («кайфа»), то в дальнейшем основным мотивом употребления наркотика становится стрем­ление избежать возникновения абстинентного синдрома или купировать тягостные явления абстиненции.

Опийная наркомания отличается чрезвычайной злокаче­ственностью. Лечение ее редко позволяет получать длитель­ные ремиссии. Отмечается чрезвычайно высокая смертность, особенно среди лиц юношеского возраста. Основные причи­ны смерти — передозировка препарата с остановкой дыхания (см. раздел 25.8). Одна из причин передозировок заключает­ся в том, что после длительного воздержания (например, после лечения в стационаре) толерантность к наркотику рез­ко падает и прежние привычные дозы становятся смертельно опасными.

Наркомания, вызванная употреблением препаратов конопли (гашишизм)]

Психоактивные свойства препаратов конопли (Cannabis sativa) определяют содержащиеся в этом растении различные изоме­ры тетрагидроканнабиола. Содержание наркотических веществ в растениях, выращенных в северных широтах, обычно невы­сокое, поэтому в основном используют растения, выращенные в горных и солнечных южных районах. Имеется множество названий наркотика, соответствующих отдельным формам его приготовления (гашиш, марихуана, план, банг, харас, «трав­ка»). Наркотическое действие возникает как при приеме внутрь, так и при курении конопли (в Европе и Америке ко­ноплю чаще курят).

При употреблении небольшого количества конопли резкой перемены в поведении обычно не происходит. При больших дозах, вызывающих состояние умеренно выраженной интокси­кации, наблюдаются расстройства внимания, «одурманенность», нелепость поведения с неадекватным, безудержным смехом, болтливостью, стремлением к движению (пританцо­вывают, подпрыгивают). Нарушается восприятие окружающе­го (пространственное и временное), возникают шум и звон в ушах, звуки и зрительные образы приобретают неестественную живость, вызывая интерес и восторг. Растормаживаются вле­чения (повышается аппетит, возникает гиперсексуальность), в ряде случаев появляются тенденции к агрессивным действиям. Иногда отмечаются сонливость и апатия.

При употреблении высоких доз препаратов конопли иногда возникает состояние острой интоксикации, напоминающее онейроид, с бредовыми идеями, иллюзорными расстройства­ми, деперсонализацией, спутанностью, возбуждением, зри­тельными и иногда слуховыми галлюцинациями. Такое состо­яние может напоминать острый приступ шизофрении. Иногда токсические психозы могут проявляться делирием с дезориен­тировкой и нарушением сознания. В редких случаях развива­ется паническая реакция с выраженным страхом. Психотичес­кие расстройства могут возникать и при хроническом употреб­лении сравнительно небольших доз каннабиса.

Опьянение при курении марихуаны продолжается 2—4 ч, при приеме гашиша внутрь — 5—12 ч. Острые психотические эпизоды обычно длятся 3—5 дней. Признаки физической за­висимости (абстинентный синдром) выражены слабо (легкая раздражительность, нарушение сна, потливость, тошнота), однако психическая зависимость от препарата может быть дос­таточно сильной.

При хроническом употреблении препаратов конопли часто наступает деградация личности со снижением интереса к ок­ружающему, безынициативностью и пассивностью. Снижают­ся интеллектуальные способности, утрачиваются моральноэтические установки, возникают грубые поведенческие нарушения с частыми антисоциальными поступками.

Для гашишемании не характерен рост толерантности. Упот­ребление даже больших доз конопли не приводит к смерти, поскольку летальная доза намного больше наркотической. В связи с этими особенностями в последнее время стал об­суждаться вопрос об относительной «безопасности» гашиша. Однако при этом не учитывается высокая частота правонару­шений в состоянии опьянения. Кроме того, гашишизм явля­ется, по мнению врачей, «входными воротами наркоманий». Речь идет о том, что лица, употребляющие коноплю, доволь­но быстро переходят на другие, чрезвычайно опасные нарко­тики.

Кокаиновая наркомания Кокаин — алкалоид, получаемый из листьев кустарника Erythroxylon coca, произрастающего в Южной Америке. До 1914 г. кокаин широко использовался в медицине в качестве местноанестезирующего вещества, в настоящее время он заме­щен новыми безопасными синтетическими анестетиками. В начале века кокаин употребляли, в основном вдыхая поро­шок в нос. Высокоочищенные препараты для внутривенного применения были относительно дороги. Вспышка кокаиномании в 80-х годах была связана с поступлением на уличные рынки нового дешевого высокоочищенного препарата, пред­назначенного для курения («крэк»). Возможно также подкож­ное и внутривенное введение препарата.

Кокаин оказывает возбуждающее действие на ЦНС, подоб­ное фенамину. Возникают возбуждение, эйфория, стремление к деятельности, бессонница, при передозировке — раздражи­тельность, агрессивность, импульсивное сексуальное поведе­ние, нередко возникают галлюцинации. Отмечаются бледность лица, расширение зрачков, тахикардия, повышение артери­ального давления, насморк и кашель. Эйфоризирующий эф­фект непродолжителен: уже через 40—60 мин повышение на­строения исчезает и может возникнуть глубокая депрессия, иногда становящаяся причиной суицидов.

Физические компоненты абстиненции не выражены и пред­ставлены чувством утомления и нарушениями сна. Однако психическая зависимость от препарата чрезвычайно выражена и часто развивается после однократного его приема. Кокаин быстро разрушается в организме, поэтому при частых приемах в небольших разовых дозах общая суточная доза может оказать­ся очень большой. Многократное повторное употребление ко­каина нередко приводит к снижению толерантности, иногда к смерти от передозировки.

Хроническая интоксикация кокаином часто приводит к формированию бредовых психозов, тактильного галлюциноза (чувство ползания насекомых – симптом Маньяна).

Токсикомании

К токсикоманиям относят ряд заболеваний, по своим механиз­мам весьма сходных с наркоманиями, так как при них также возникают психическая и физическая зависимость, изменение толерантности. Однако в силу меньшей социальной значимо­сти средства, вызывающие токсикоманию, не внесены в офи­циальный список наркотических веществ. Их производство, продажа и распространение не регулируются государством спе­циально. Это, однако, не означает, что последствия токси­комании для больного и его семьи существенно легче, чем при наркоманиях. Во многих случаях средства, используемые ток­сикоманами, являются весьма токсичными для ЦНС, вызы­вают тяжелые поражения мозга (энцефалопатию) с развитием психоорганического синдрома, а малый допустимый диапазон доз нередко приводит к опасным для жизни отравлениям и преждевременной смерти.

Очевидно, что появление новых психоактивных веществ может пополнять списки препаратов, способных вызывать за­висимость. Если какой-либо из них приобретает особое рас­пространение и обусловливает чрезвычайную социальную опас­ность, он может быть включен в список наркотических ве­ществ. После юридического акта признания средства наркоти­ческим больные, употребляющие данный препарат, которым ранее ставился диагноз «токсикомания», будут включены в число больных с диагнозом «наркомания». Следовательно, раз­личия между понятиями «токсикомания» и «наркомания» но­сят не столько медицинский, сколько социально-правовой ха­рактер.

Имеется достаточно большое число препаратов и веществ, вызывающих явления токсикомании. К ним в первую очередь следует отнести седативно-гипнотические средства — производ­ные барбитуровой кислоты (за исключением этаминала натрия и амитала натрия, которые в настоящее время отнесены к наркотикам), транквилизаторы бензодиазепинового ряда (эле­ниум, седуксен, феназепам и др.), другие препараты с седа-тивным эффектом (мепробамат, натрия оксибутират и др.). Среди других лекарственных средств можно указать холиноли-тические (циклодол, астматол) и антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен), психостимуляторы (эфедрин, теофедрин), средства для ингаляционного наркоза (эфир, закись азо­та). Существует достаточно большая группа веществ, которые не относятся к медицинским препаратам. Это в первую оче­редь органические растворители — толуол, бензол, перхлор-этилен, ацетон, бензин, средства бытовой химии, компонен­ты клеев.