Дыхательная система. Трахея, бронхи, легкие, плевра.

Вопросы для изучения:

1. Положение, строение, значение трахеи, бронхов, легких, плевры

2. Бронхиальное дерево.

3. Границы легких и плевры. Средостение.

Дыхательное горло, trachea, является продолжением гортани. Трахея представляет собой длинную цилиндрическую трубку 9-15см, начинающуюся на уровне тела VII шейного позвонка, на уровне IV - V грудных позвонков делится на правый и левый бронхи. Место деления трахеи называют бифуркацией трахеи. Трахея находится позади грудины, спереди от пищевода, по бокам проходят сосудисто-нервные пучки (arcus aortae и a. anonyma); кроме того, в шейной части переднюю поверхность трахеи пересекает перешеек щитовидной железы, в грудном отделе - вилочковая железа, gl. thymus.

Стенка трахеи состоит из 16 - 20 подковообразной формы гиалиновых хрящей. Свободные концы хрящей направлены кзади и между ними натянута перепончатая часть стенка трахеи. Последняя состоит из большого количества коллагенновых и эластических волокон с примесью гладких мышечных волокон в глубоких слоях. Хрящи соединены между собой кольцевидными связками.

Внутренняя поверхность трахеи выстлана слизистой оболочкой, которая лишена складок и покрыта однослойным многорядным реснитчатым эпителием, содержащим большое количество бокаловидных клеток (слизь) и лимфоидных узелков. На поверхности слизистой оболочки открывается большое количество cерозно-слизистых желез, расположенных в подслизистой основе. Мышечный слой – гладкая мускулатура. В рыхлой соединительной ткани - adventitia, окружающей трахею, имеются лимфатические железы, или узлы. Количество их велико, особенно в области бифуркации.

Функция: воздухопроведение.

Воспаление трахеи – трахеит.

Бронхи. Трахея делится на два бронха - правый и левый, bronchus dexter et bronchus sinister. Оба бронха, направляясь к воротам легких, расходятся в стороны, при этом левый бронх отклоняется в сторону более резко. Правый бронх шире и короче левого и состоит из 6 - 8 хрящевых колец, левый бронх состоит из 9 -12 колец. Поэтому инородные тела чаще попадают в правый бронх. Над правым бронхом проходит непарная вена, а над левым – дуга аорты. В воротах легкого главные бронхи делятся на долевые.

Хрящевые кольца бронхов неполные и открыты со стороны своих задних поверхностей, где их концы соединяются перепончатой частью. В крупных бронхах скелет образован пластинками гиалинового хряща различной величины, в сегментарных бронхах – эластический хрящ. В паренхиме легкого хрящевые кольца бронхов и их ответвлений постепенно принимают различную форму, образуя неодинаковой величины хрящевые пластинки, и совершенно исчезают в бронхиолах диаметром в 1 мм. В стенке бронхов и их разветвлений залегает круговой мышечный слой гладкой мускулатуры.

Войдя в ворота легких, каждый из бронхов, ветвясь, суживается, идет вниз и назад, к основанию легкого, и на этом пути образует бронхиальные ветви. Правый бронх делится на 3 долевых бронха, а левый – на 2. Долевые бронхи делятся на сегментарные. Сегментарные ветви делятся на более мелкие ветви. Самые малые по калибру бронхи (диаметр ок.1мм) входят по одному в каждую дольку легкого (дольковые бронхи) и подразделяются на бронхиолы(диаметр ок.0,5мм), называемые конечными бронхиолами. От них отходят так называемые дыхательные бронхиолы, которыми начинаются ацинусы. Каждая дыхательная бронхиола делится на меньшие по диаметру ветви – дыхательные бронхиолы 2-го и 3-го порядка, переходящие в расширения – альвеолярные ходы и альвеолярные мешочки. Стенки альвеолярных ходов и мешочков состоят из альвеол легкого.

Указанные пути делятся на пути воздухоносные и пути, в которых происходит газообмен. Первые носят название бронхиального дерева, вторые - альвеолярного. В состав бронхиального дерева входит основной бронх с его ответвлениями до конечных бронхиол включительно. Альвеолярное дерево представляет собой ответвления конечного бронха. Конечный бронх делится на два респираторных бронха. Разветвления, принадлежащие обоим респираторным бронхам, образуют структурную единицу легкого - ацинус.

Слизистая оболочка крупных и средних бронхов выстлана мерцательным эпителием, высота которого снижается по мере уменьшения калибра бронхов, в мелких – однослойный плоский эпителий. На всем протяжении слизистой оболочки, выстилающей дыхательные пути, открывается большое количество желез.

Мышечная оболочка – гладкая, в мелких бронхах - циркулярные пучки гладких миоцитов, спазм мелких бронхов (бронхиальная астма) вызывает приступ удушья.

Легкие. Легкое, pulmo, - парный орган, имеющий форму конуса, вершина которого направлена кверху – верхушка легкого, а основание лежит на диафрагме. Легкие, pulmones, располагаются в боковых отделах грудной полости. Центральная часть грудной полости, не занятая легкими, называется средостением, mediastinum.

Правое и левое легкое, pulmo dexter et puimo sinister, своей верхушкой выступают на 2-4 см над ключицей, а вогнутым основанием прилежат к куполу диафрагмы. Эту поверхность основания легких называют диафрагмальной поверхностью. Наружной, выпуклой поверхностью легкие прилежат к внутренней поверхности грудной клетки (ребер и их хрящей); эта поверхность легких носит название реберной.Медиальную, вогнутую поверхность, направленную к средостению, называют средостенной поверхностью, а к позвоночному столбу – позвоночной.

Реберная поверхность несет отпечатки ребер в виде направленных косо сверху вниз вдавлений, чередующихся с валиками, соответствующими межреберным промежуткам. На передней периферии верхушек имеется небольшая подключичная борозда – след прилежания подключичной артерии.

Медиальная поверхность, рельеф которой в каждом легком определяется отношением данной поверхности к органам средостения, прилежит к сердцу, вилочковой железе, крупным сосудам и получает в силу этого ряд вдавлений. Нa средостенных поверхностях обоих легких имеется сердечное вдавление, более углубленное на левом легком. В передних отделах медиальной поверхности правого легкого проходит борозда - след прилежания верхней полой вены, в задних отделах - след непарной вены. В левом легком хорошо выражено место прилежания дуги аорты, расположенное кверху от ворот легкого. Несколько кзади и кверху от центральных отделов средостенной поверхности имеется хорошо выраженное углубление - легочное ворота, hilus pulmonis, куда входят и откуда выходят сосуды, нервы и бронхи (главный бронх, легочная артерия, 2 легочные вены, лимфатические сосуды, нервы, бронхиальные артерии и вены). Эти образования, направляясь к воротам легкого, объединены соединительной тканью в один пучок и образуют с каждой стороны корень легкого. Перерезав корень в правом и левом легких, можно свободно извлечь легкие, оставив ненарушенными остальные органы грудной полости.

Диафрагмалъная поверхность окаймлена резко выраженным острым нижним краем. Левое легкое сдавлено сердцем в поперечном направлении, и поэтому несколько уже правого. Таким образом, правое легкое шире и короче левого, но больше по объему. При средних степенях наполнения легких воздухом поперечный диаметр правого легкого равен 10 см, левого легкого - 7 см; длина (высота) правого легкого -17,5 см, левого - 20 см; переднезадний диаметр у основания равен 16 см. Правое легкое несколько тяжелее левого. Емкость легких у мужчин доходит до 3700 см3 у женщин - до 2800 см3.

Каждое легкое междолевыми вырезками делится на доли:

· правое двумя вырезками на три доли - верхнюю, среднюю и нижнюю,

· левое одной вырезкой на две доли - верхнюю и нижнюю.

Между долями проходят глубокие междолевые щели: 2 (косая и горизонтальная) на правом и 1 (косая) на левом легком.

Доли легкого подразделяются на бронхолегочные сегменты, сегменты состоят из долек, а дольки – из ацинусов.

Бронхолегочный сегмент – это часть доли легкого, соответствующая одному сегментарному бронху и всем его разветвлениям. Он имеет форму конуса или пирамиды и отделен от соседних сегментов прослойками соединительной ткани. В каждый сегмент входит и в нем разветвляется ветвь легочной артерии. В правом легком – 10 сегментов, в левом – 9.

Дольки легкого – это часть легочного сегмента, диаметром 0,5-1см.

Acinus (гроздь) – это часть дольки легкого, включающая 1 дыхательную бронхиолу 1-го порядка с ее разветвлениями, альвеолярные ходы и мешочки с расположенными на их стенках альвеолами легкого. Ацинус - конусовидной или грушевидной формы образование, покрытое снаружи соединительной тканью. Между соседними ацинусами залегает прослойка соединительной ткани - перегородка. Несколько ацинусов (12 -18) образуют дольку легкого, которая окружена по периферии соединительной тканью и отделяется от соседних долек перегородкой. На поверхности легкого, покрытого плеврой, видны пигментированные линии, ограничивающие различной величины многоугольные площадки. Эти линии соответствуют перегородкам долек и ацинусов. Большие из площадок (2- 5см в диаметре) соответствуют основаниям долек, а меньшие, находящиеся внутри этих площадок, соответствуют основаниям ацинусов. В соединительной ткани между дольками могут откладываться пылевые частицы, при этом более резко очерчивая междольковые границы.

Альвеолы легкого– выпячивания в форме полушария диаметром 0,25мм. Они выстланы однослойным плоским эпителием, расположенным на сети эластических волокон, снаружи оплетены сетью кровеносных капилляров.благодаря эластическим волокнам возможно увеличение и уменьшение объема стенок альвеол во время вдоха и выдоха. Толщина стенки альвеолы и прилежащих капилляров составляет 0,5 мкм, через эту стенку проходит газообмен. У взрослого общая площадь дыхательной поверхности – 100-120кв.м. в соединительной ткани между альвеолами много макрофагов, которые могут проникать в альвеолы и выполнять свою функцию.

По легочным артериям в легкие поступает венозная кровь, а по легочным венам от легких к сердцу течет артериальная кровь. (малый круг кровообращения). По бронхиальным артериям и венам, входящим в состав большого круга кровообращения, обеспечиваются общие обменные процессы в самих легких.

Вещество легких (паренхима) – губчатое, включает бронхи, бронхиолы, их разветвления, альвеолы, сосуды и нервы, соединительную ткань.

Воспаление легких – пневмония.

Практически весьма важным является знание проекции легких и отдельных долей на стенки грудной клетки (скелетотопия легких). Проекция легких на стенки грудной клетки непостоянна и зависит от фазы и силы дыхания, от возрастных, половых и индивидуальных особенностей грудной клетки и состояния легких. Границы легких могут быть изучены на живом человеке - при помощи перкуссии и рентгеноскопии - и на трупе. Верхушка правого легкого выступает над ключицей несколько выше, чем левого. Сзади верхушка легких доходит до уровня VII шейного позвонка. Нижняя граница правого легкого при умеренном выдохе проецируется: по linea parasternalis у нижнего края VI ребра, по linea mamillaris у верхнего края VII ребра, у верхнего края VIII ребра у верхнего края Х ребра, на высоте остистого отростка XI грудного позвонка. Нижняя граница легких, начинаясь спереди от хряща VI ребра и заканчиваясь сзади на уровне остистого отростка XI грудного позвонка, образует кривую, идущую через шесть нижних межреберных промежутков. Сзади нижний участок легких лежит на горизонтали, проведенной через остистый отросток XI грудного позвонка. Нижняя граница левого легкого располагается на 1 -1,5 см ниже границы правого. Передняя граница правого и левого легких различна. Начинаясь у медиальной периферии верхушки, передние края обоих легких, сходясь симметрично, направляются по внутренней поверхности рукоятки грудины и, перейдя на тело последней, следуют почти параллельно до уровня хрящей четвертых ребер. Здесь передний край правого легкого, располагаясь почти вертикально, подходит к хрящу VI ребра и переходит в нижнюю границу. Передний край левого легкого на уровне хряща VII ребра резко отклоняется в сторону, доходя почти до со сковой линии, оставляя, таким образом, хрящевую часть IV и V ребер свободной от прилежания легочной ткани. Да- лее, образовав сердечную вырезку, передний край левого легкого переходит у переднего конца VI ребра в нижнюю границу. Задняя граница обоих легких, начинаясь несколько выше шейки I ребра, идет почти отвес- но по linea paravertebralis до XI грудно- го позвонка.

Плевра

Легкие окружены двумя – внутренним и наружным - листками серозной о6опочки, плевры, pleura. Внутренний, висцеральный, или легочный, листок с помошью соединительной ткани плотно cpaщена с легким; он входит в глубину борозд, покрывая, таким образом, междолевые поверхности легкого. Наружный, париетальный, или пристеночный, листок выстилает внутреннюю поверхность грудной полости; у ворот легкого он, заворачиваясь, продолжается в висцеральный листок. Между внутренним и наружным листками плевры образуется замкнутая узкая щель, полость плевры. В полости плевры воздух отсутсвует и давление вней отрицательное. У ворот легкого и ниже, в месте перехода париетального листка в висцеральный, образуется дубликатура серозной оболочки, так называемая легочная связка. Легкие только в этих местах не покрыты висцеральным листком плевры.

Париетальный листок плевры делится топографически на ряд участков: купол плевры, реберную плевру, диафрагмальную плевру и средостенную плевру. Часть париетальной плевры, расположенная над верхушками легких, образует над последними купол плевры. Он фиксируется при помощи соединительнотканных пучков. Спереди и сбоку купол плевры прикрывают лестничные мышцы. В верхних отделах купол доходит до шейки I ребра, снизу - до уровня Ш грудного позвонка. Участок париетальной плевры, покрывающей внутреннюю поверхность грудной полости, называют реберной плеврой. Она плотно сращена с fascia endothoracica и покрывает внутреннюю поверхность ребер, межреберные мышцы и боковые отделы грудной кости. Расходящиеся листки средостенной плевры ограничивают треугольной формы пространство, выполненное сердцем, находящимся в околосердечной сумке, pericardium. Пространство это получает название trigonum pericardiacum. Часть париетального листка, покрывающую диафрагму, называют диафрагмальной плеврой. Она покрывает выпуклую часть купола диафрагмы, оставляя свободным место прилежания околосердечной сумки, с которой диафрагма плотно сращена. В местах перехода одной части пристеночной плевры в другую образуются парные пазухи - синусы плевры. Они расположены в местах, соответствующих краям легких, где границы легкого и плевры не совпадают. При вдохе синусы частично выполняются легкими, и тогда образующие их плевральные листки отделяются один от другого; при выдохе легкие их покидают, и в этом случае листки соприкасаются. Части синусов, которые не заполняются легкими даже при максимальном вдохе и являются как бы запасными, резервными пространствами плевральной полости, получают название заворотов - recessus; здесь париетальные листки прилежат один к другому.

Различают следующие синусы:

· Реберно-диафрагмальный синус образован в месте перехода pleura costalis в pleura diaphragmatica. Нижняя его граница, расположенная значительно ниже края легкого, представляет собственно дно плевральной полости. Это самый глубокий из синусов и достигает наибольшей глубины по linea axillaris dextra (до 9 см). Спереди реберно-диафрагмальный синус продолжается в передний реберно-средостенный синус, расположенный в пространстве между вентральными отделами pleura costalis и pleura mediastinalis.

· Сзади реберно-диафрагмальный синус переходит в задний реберно-средостенный синус, лежащий дорсально между pleura costalis и pleura mcdiastmalis.

· Между двумя последними синусами заложен диафрагмально-средостенный синус. Он представляет небольшое, расположенное спереди назад пространство, образованное в месте перехода pleura diaphragmatica в pleura mediastinalis.

Правая и левая плевральные полости между собой не сообщаются. Травма грудной клетки с повреждением пристеночной плевры может способствовать поступлению воздуха в плевральную полость – пневмоторакс, поступление крови – гемоторакс. Воспаление плевры – плеврит.