КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ

Современная классификация микозов кожи, вызываемых дерматофитами, предусматривает их деление в зависимости от локализации очагов поражения на теле человека. В этой классификации все микозы принято называть Tinea (ringwarm, грибковые заболевания кожи, стригущий лишай) с указа­нием локализации очагов поражения (гладкой кожи, области бороды, кистей, стоп и т. п.). Целесообразность такой класси­фикации объясняется тем, что клиническая картина дерматомикозов в целом достаточно однотипна, хотя и имеет некото­рые особенности в зависимости от рода и вида гриба, места и площади заражения, а также от иммунного статуса больно­го. Морфологические элементы кожной сыпи при дерматомикозах являются клиническим проявлением, с одной сторо­ны, разрушения грибом рогового слоя эпидермиса, а с дру­гой – выраженной в той или иной степени воспалительной реакцией в дерме. Согласно клинической классификации дерматомикозы делят на следующие формы: микоз волоси­стой части головы (Tinea capitis), микоз гладкой кожи (Tinea corporis, tinea circinata), микоз крупных складок (Tinea cruris), микоз кистей и стоп (Tinea pedis et manuum), микоз ног­тей (Tinea unguium, онихомикоз).

Микоз волосистой части головы (Tinea capitis, Tinea tonsurans)

Имеет повсеместное распространение, нередко возникает в виде эпидемических вспышек. Заболевание может быть обусловлено всеми видами грибов рода Trichophyton и Microsporum, но особую предрасположенность к поражению волосистой части головы имеют М. audouinii, Т. violaceum, Т. schonleinii.

Клиническая картина микозов волосистой части головы определяется экологией возбудителя (антропофильные, зоофильные или геофильные грибы), способом расположения элементов гриба в волосе (эндотриксы, эктотриксы) и степенью выраженности воспалительной реакции, развивающейся в коже в ответ на внедрение гриба.

Зоофильные грибы (эктотриксы) являются, как правило, возбудителями острых инфильтративно-нагноительных форм микоза волосистой части головы; антропофильные грибы (эндотриксы) – поверхностных, слабо воспалитель­ных поражений кожи. Приспособившись к переживанию и размножению на коже человека, антропофильные грибы по­стоянно поддерживают и изменяют свою вирулентность при пассажах от человека к человеку, периодически вызывая эпидемические вспышки. У некоторых людей инфекция про­текает асимптомно (так называемые «носители»). Не болея сами, эти «носители» являются важными источниками зара­жения здоровых людей.

Течение микоза волосистой части головы может быть раз­личным. Инфильтративно-нагноительная форма трихофитии, вызываемая зоофильными грибами, и микроспория, об­условленная М. audouinii, склонны к спонтанному разре­шению. У взрослых женщин трихофития волосистой части головы может принимать хроническое течение (так называе­мая хроническая «черноточечная» трихофития волосистой части головы). В редких случаях микоз волосистой части го­ловы бывает обусловлен смешанной инфекцией (двумя и бо­лее возбудителями), что может существенно изменять клини­ческую картину болезни. Микозом волосистой части головы преимущественно болеют дети в возрасте от 4 до 14 лет; у взрослых он встречается значительно реже, причем возбуди­телями микоза у взрослых являются лишь некоторые виды трихофитонов, а болезнь протекает на фоне нарушений об­щего состояния организма больного.

Поверхностная трихофития волосистой части головы (Trichophytia superficialis capitis) – возникает, как прави­ло, у детей в возрасте от 6 до 10 лет, реже – от 1 до 5 лет и от 11 до 15 лет. У многих больных в период полового со­зревания инфекция имеет тенденцию к самопроизвольному разрешению. Если этого не происходит, то возникает так на­зываемая хроническая «черноточечная» трихофития воло­систой части головы, наблюдаемая преимущественно у взрос­лых женщин.

Микоз распространен повсеместно. Основными возбуди­телями заболевания являются антропофильные грибы Т. tonsurans и Т. violaceum, последний преобладает в России. В Африке эндемичными возбудителями бывают Т. soudanense, Т. yoaundei,T. gourvilii.

Источником заражения при поверхностной трихофитии волосистой части головы являются больной человек и вещи, с которыми он соприкасался (шапки, платки, гребенки, щетки, ножницы, постельные принадлежности и т. п.). Особенно часто передача инфекции происходит в детских учреждени­ях (детских садах, яслях, школах), а также в семьях. Дети младшего и среднего возраста нередко заражаются от боль­ных хронической «черноточечной» трихофитией взрослых (бабушек, матерей) и от детей старшего возраста, у которых поверхностная трихофития сразу трансформировалась в хроническую форму.

Клиническая картина. На волосистой части головы об­разуются очаги слабо выраженной гиперемии и незначитель­ного шелушения кожи, имеющие неправильную округлую форму и нечеткие расплывчатые границы. Наиболее харак­терным симптомом является поредение волос в очагах пора­жения, которое обусловлено не выпадением, а обламыванием их на различных уровнях. Одни волосы обламываются на уровне 2—3 мм над поверхностью кожи и имеют вид пень­ков сероватого цвета; другие обламываются непосредственно у выхода из устьев волосяного фолликула и имеют внешний вид «черных точек». Наличие этих «черных точек» являет­ся весьма важным клиническим симптомом поверхностной трихофитии волосистой части головы («black dot» tinea capitis). Отсутствие «черных точек», что иногда наблюдается у некоторых больных, весьма затрудняет клиническую диа­гностику. Именно в обломанных таким образом волосах при микроскопическом исследовании легче всего обнаружить возбудитель болезни. Описанную выше наиболее часто встречающуюся клиническую форму поверхностной трихо­фитии волосистой части головы иногда называют «сквамозной». Помимо нее, выделяют еще три разновидности заболевания: эритематозно-пузырьковую, импетигинозную и хрони­ческую «черноточечную» [МашкиллейсонЛ. Н., I960].

Эритематозно-пузырьковая форма характеризуется появ­лением рассеянных, не очень резко ограниченных, розового цвета бляшек, несколько выстоящих над уровнем кожи и усеянных мельчайшими пузырьками. Затем возникает не­большое отрубевидное шелушение, а на месте пузырьков по­являются мелкие светлые корочки. Волосы обламываются на уровне поверхности кожи.

Импетигинозная форма возникает в тех случаях, когда поверхностная трихофития волосистой части головы ослож­няется вторичной стрепто-стафилококковой инфекцией. По­раженные участки кожи волосистой части головы при этом покрываются желтоватыми корками и весьма напоминают импетиго.

Хроническая «черноточечная» трихофития волосистой части головы является, как правило, продолжением поверхностной трихофитии детского возраста, не разрешившейся в период полового созревания. У некоторых детей среднего и старшего возраста эта форма трихофитии может сразу про­текать по типу хронической. Трихофития волосистой части головы принимает хроническое течение почти исключитель­но у взрослых женщин, у которых, как правило, имеются эндогенные предрасполагающие факторы: дисфункция поло­вых желез, щитовидной железы, вегетативные и ангиотрофические расстройства, гиповитаминозы и т. п.

Возбудителем чаще всего является Т. violaceum, реже Т. tonsurans и другие антропофильные трихофитоны. Забо­левание протекает большей частью в стертой форме, незамет­но для больного и окружающих. Нередко поводом для об­следования взрослых женщин является появление в семье больных детей или внуков.

Пораженные участки чаще всего располагаются в заты­лочной и височной областях, где поверхность кожи может шелушиться незначительными беловатыми отрубевидными чешуйками и иметь едва заметную фиолетовую окраску. Одновременно на некоторых участках отмечаются очажки мелкоочагового шелушения с нечеткими границами и с обломками волос. Иногда заболевание выражается в виде мел­ких фолликулитов с плотной коркой в устье фолликула, реже в виде глубоких перифолликулярных инфильтратов. Наиболее патогномоничным клиническим симптомом явля­ются обломанные на уровне кожи волосы – так называемые «черные точки». Количество этих «черных точек» может быть различным: иногда их очень много, а иногда они от­сутствуют. Помимо «черных точек», на волосистой части головы отмечается слабо выраженное шелушение и при вни­мательном осмотре, как правило, выявляются мелкие атрофические рубчики. Иногда коротко обломанные волосы, рас­полагающиеся под чешуйками, являются единственными симптомами болезни. У некоторых больных в клинической картине заболевания может преобладать выраженное в боль­шей или меньшей степени шелушение кожи волосистой части головы, и тогда болезнь очень напоминает себорейный дерма­тит или псориаз.

Крайне редко поверхностная трихофития волосистой части головы приобретает островоспалительный характер с появлением остиофолликулярных пустул, фурункулоподобных инфильтратов, вплоть до развития kerion Celsii.

Изолированная хроническая трихофития волосистой час­ти головы наблюдается очень редко. Как правило, инфекционный процесс носит распространенный характер и наряду с поражением волосистой части головы наблюдаются очаги на гладкой коже туловища, ладонях и подошвах, а также ониомикозы.

Микроспория волосистой части головы (Microsporia саpillitii) отмечается почти исключительно у детей, взрослые больные составляют лишь 10 - 12%. Заражение детей чаще всего происходит в возрасте от 1 до 13, реже 15 лет. К пе­риоду полового созревания у всех нелеченных больных на­ступает самопроизвольное выздоровление.

Возбудителями заболевания могут быть как антропофильные (М. audouinii, M. ferrugineum и др.), так и зоофильные (М. canis, реже М. distortium, M. equinum) грибы. Известны также геофильные микроспорумы (М. gypseum), ко­торые в редких случаях могут быть причиной заболевания, но эпидемиологическое значение их невелико.

Микроспория является чрезвычайно заразным заболева­нием как для детей, так и для животных; в детских коллек­тивах (школах, яслях, детских садах) оно может протекать в форме эпидемических вспышек.

Источники заражения и пути передачи инфекции при микроспории, вызванной антропофильными грибами, такие же, как при поверхностной трихофитии волосистой части го­ловы, однако контагиозность микроспории значительно превосходит трихофитию. Основными источниками заражения людей зоофильными микроспорумами являются больные кошки и собаки. Человек заражается при непосредственном контакте с больными животными (до 80% всех случаев заражения) или через предметы, загрязненные волосами или чешуйками кожи, содержащими М. canis. Заражение зоофильными микроспорумами людей непосредственно друг от друга наблюдается редко (в 3 - 4% случаев).

Клинические проявления заболевания развиваются после инкубационного периода, который при микроспории, вызванной М. ferrugineum, длится в среднем 4 - 6 нед, М. canis – 5 - 7 дней.

Первоначально возбудитель внедряется в роговой слой эпидермиса, окружающий волосяной фолликул, откуда проникает в волос. Вокруг волоса формируется слегка отечное эритематозное пятно, которое постепенно увеличивается в размерах, захватывая все большие участки кожи волосистой части головы. Воспалительные изменения в очагах пораже­ния выражены слабо. Иногда в начале заболевания наблюда­ется появление пузырьков с серозным содержимым, местами покрытых подсыхающими корочками.

На высоте своего развития микроспория, обусловленная М. canis и М. audouinii, характеризуется наличием на волосистой части головы 1 - 2 крупных правильно округлой или овальной формы, резко ограниченных, не имеющих тенден­ции к слиянию очагов. Кожа в области этих очагов слегка гиперемирована, немного отечна и густо покрыта серовато-белыми, иногда асбестовидными отрубевидными чешуйками (как бы посыпана мукой). Все волосы в очагах поражения обломаны на высоте 4 - 6 мм над уровнем кожи и выглядят коротко подстриженными, имеются участки облысения. Обломанные волосы имеют серовато-белый цвет, они тусклые за счет наличия на каждом из них чехла из спор гриба. По краю очагов поражения волосы легко выдергиваются. Из­влеченные волосы в основании покрыты рыхлым беловатым чехлом, вследствие чего они напоминают стеклянную палоч­ку, сначала погруженную в клей, а затем в мелкий песок (R. Sabourough).

У некоторых больных с микроспорией, вызванной М. аudouini, могут поражаться только несколько волос на голове без других клинических признаков болезни, что имеет боль­шое эпидемиологическое значение. Диагноз в этих случаях необходимо устанавливать с помощью люминесцентного ме­тода исследования.

Для микроспории, вызванной М. ferrugineum, характерно наличие одного большого очага и вокруг него - нескольких мелких. Очаги имеют неправильную форму, нечеткие грани­цы, нередко сливаются между собой. Они располагаются в краевой зоне волосистой части головы и нередко распростра­няются на близлежащую гладкую кожу в виде фигурных высыпаний (дуг, колец, концентрических кругов и т. п.).

Кожа в пораженных участках имеет нормальную или ро­зовую окраску и покрыта небольшим количеством мелких чешуек. Скопление чешуек отмечается главным образом в устьях волосяных фолликулов. Волосы в очагах обломаны на высоте 6—8 мм и окутаны белым чехлом из спор. Они, од­нако, обламываются не все и не на одном расстоянии от по­верхности кожи. Иногда они обламываются как и при трихофитии, сразу же после выхода из волосяного фолликула. У некоторых больных эта форма микроспории ограничива­ется лишь изменением волос и незначительно выраженным шелушением. Заболевание имеет тенденцию к быстрой диссеминации очагов поражения по всей голове и развитию диффузного процесса. Микроспория может осложняться вторичной пиококковой инфекцией (импетигинизация).

Фавус (Tinea favosa) – хроническое грибковое заболе­вание, начинающееся в детском возрасте и, не имея склоннос­ти к самоизлечению, нередко продолжающееся у взрослых. Фавусом поражается в основном волосистая часть головы, приблизительно в 20% случаев в процесс вовлекаются ног­ти и значительно реже – гладкая кожа.

Основным возбудителем фавуса является Trichophyton schonleinii; изредка клиническую картину, похожую на фавус, могут давать другие грибы (Т. violaceuin, M. gypseum и др.).

Источником заражения при фавусе является больной че­ловек, реже – больные животные (мыши, кошки). Передача возбудителя осуществляется при непосредственном контакте с заболевшим, а также через разнообразные предметы, бывшие в употреблении у больных людей. В отличие от мико­зов другой этиологии, фавус обычно является семейной ин­фекцией, причем для заражения необходим длительный и тесный контакт больного и здорового человека. Наиболее подвержены инфекции дети ясельного и дошкольного воз­раста, заражающиеся от близких родственников или ухаживающих за ними людей, больных фавусом. Нередко инфек­ция передается из поколения в поколение в одной семье, при­чем микоз развивается далеко не у всех членов семьи. Возможно, это объясняется генетической предрасположен­ностью и различной резистентностью к возбудителю разных людей. Не исключается также, что в процессе длительного течения фавуса меняется патогенность и контагиозность воз­будителя.

Заражению фавусом способствуют плохие санитарно-бытовые условия, несоблюдение правил личной гигиены, плохое питание, а также некоторые обычаи, например, длительное постоянное ношение головных уборов по религиозным и другим мотивам. Известно, что Т. schonleinii может жить вне человека в пораженных и выпавших волосах годами, поэто­му в очаге инфекции требуется тщательная и постоянная уборка с целью удаления волос и других предметов, инфици­рованных грибом.

В детском и юношеском возрасте мужчины и женщины болеют фавусом с одинаковой частотой, среди взрослых несколько преобладают женщины.

Клиническая картина фавуса складывается из трех ос­новных симптомов: 1) образование на коже специфических для фавуса морфологических элементов кожной сыпи, так называемых щитков-скутул, представляющих собой чистую культуру гриба; 2) поражение волос, которые, не обламыва­ясь, выпадают; 3) формирование рубцовой атрофии и стойко­го выпадения волос на голове.

Особенности развития фавуса подробно описал Remark, который привил себе эту инфекцию. На 14-й день после за­ражения возникли зуд, красное пятно вокруг волоса, шелу­шение и, наконец, в глубине кожи появилась просвечиваю­щая желтая точка, представляющая собой начальную стадию формирования скутулы.

Сформировавшиеся скутулы имеют вид сухих корочко-подобных образований ярко-желтого цвета с запавшим цент­ром, из которого выходит волос. Поначалу маленькие, вели­чиной с булавочную головку, они постепенно увеличиваются до размеров 1,5см в диаметре и принимают блюдцеобразную форму. При этом скутулы постепенно становятся серо­вато-желтыми, вокруг них почти всегда наблюдается узкий розовый воспалительный ободок. При длительном течении болезни без лечения скутулы сливаются, образуя сплошные желтоватые корки, напоминающие запеченные медовые соты (отсюда название favus, L. honeycomb — соты). Скутулы плотно прикрепляются к коже, с большим трудом снимают­ся отдельными рыхлыми частями, оставляя после себя воспа­ленную ярко-розовую, гладкую, слегка влажную эрозию.

Вторым симптомом фавуса является характерное пора­жение волос. Из рогового слоя эпидермиса гриб проникает как в корневую, так и стержневую часть волоса, которые при этом теряют свой блеск, становятся тусклыми, безжизненны­ми, приобретают серовато-белый цвет. Измененные волосы, находящиеся в центре каждой скутулы, иногда выступают в разных направлениях, как пакля, напоминая собой парик (фавозит). Эти волосы легко выдергиваются, но не обламы­ваются. Нередко отмечается своеобразный «мышиный» за­пах, что связывают не с жизнедеятельностью гриба, а со спо­ровыми микроорганизмами, обильно населяющими скутулы.

Третьим постоянным симптомом фавуса, особенно при длительном течении, является рубцовая алопеция, вначале гнездная, на месте скутул, а позднее диффузная, почти сплошная. Рубцевание обычно начинается с центральной части слившихся скутул. Кожа в местах бывших очагов по­ражения представляется тонкой, гладкой, блестящей. Рост волос прекращается, диффузное или очаговое облысение ос­тается на всю жизнь. Нелеченный фавус, существуя многие годы, может поразить всю волосистую часть головы, оставляя лишь по периферии головы узкую каемку, покрытую воло­сами.

На волосистой части головы, кроме типичной скутулярной формы, встречается сквамозная (питириазиформная) и импетигинозная разновидности фавуса. Редко наблюдается нагноительная форма болезни — kerion favicum.

Сквамозная (питириазиформная) форма фавуса прояв­ляется сплошным обильным шелушением желтоватого цве­та. Скутулы отсутствуют или их немного, они имеют малень­кие размеры и выявляются лишь при очень тщательном об­следовании больного. По удалении чешуек обнаруживается ярко-красная блестящая поверхность кожи. При длительном течении болезни на местах поражения развиваются атрофические явления. Установлению правильного диагноза спо­собствуют характерные для фавуса изменения волос и атро­фия кожи после разрешения очагов поражения.

Импетигинозная форма фавуса характеризуется форми­рованием в устьях волосяных фолликулов не скутул, а пус­тул, которые заживают с образованием сухих корок, напо­минающих импетигинозные. Ограниченность очагов пора­жения, характерное для фавуса поражение волос, наличие рубцовой атрофии кожи после разрешения воспалительного процесса позволяют заподозрить правильный диагноз. Фавус волосистой части головы обычно сопровождается увели­чением регионарных лимфатических узлов.

Глубокая трихофития волосистой части головы (kerion Celsii) чаще всего вызывается зоофильными трихофитонами (Т. mentagrophytes и Т. verrucosum), реже в некото­рых странах Т. megninii и Т. semii. Иногда регистрируются случаи, обусловленные антропофильными (Т. schonleinii, М. canis) и геофильными (М. gypseum) грибами. Микоз, вы­званный Т. mentagrophytes и Т. verrucosum, распространен повсеместно.

Заражение людей происходит чаще всего при непосред­ственном контакте с больным животным, реже через различ­ные предметы, на которых имеются пораженные грибами во­лосы и чешуйки больных животных. Реже здоровые люди заражаются от больных глубокой трихофитией. Передача инфекции от больных животных человеку происходит легче всего в период летних сельскохозяйственных работ при час­том или тесном соприкосновении людей с животными. Уве­личение числа больных животных приводит к росту количе­ства инфицированных людей. Важное значение в развитии эпизоотии микозов среди животных придают метеорологи­ческим факторам. Возможно также, что причиной своеобраз­ного инфильтративно-нагноительного течения глубокой трихофитии являются не только особенности возбудителей, но и сопутствующая пиококковая микрофлора.

Глубокая трихофития волосистой части головы начинает­ся с фолликулитов и перифолликулитов, которые быстро трансформируются в болезненный, плотный, ограниченный, опухолевидный, островоспалительный инфильтрат полушаровидной или бугристой формы. Инфильтрат может дости­гать размеров 6 - 8см в диаметре, имеет ярко-красную или синюшную окраску и резко очерченные границы. Число оча­гов может достигать 5 - 6. Поверхность инфильтратов усе­яна большим количеством глубоких пустул и обломанных волос. Внешне неизмененные волосы часто представляются склеенными рыхлой коркой вследствие глубокого гнойного воспаления. Со временем инфильтрат размягчается и покрывается гнойно-геморрагическими корками. После их удале­ния выявляются мелкие фолликулярные отверстия, напоми­нающие медовые соты (kerion). При сдавливании инфильт­рата из отверстий, как через сито, выделяются капли густого гноя. С корками и гноем легко отторгаются пораженные во­лосы.

Иногда заболевание начинается с появления пузырьков, пустул или шелушения кожи.

Больные жалуются на более или менее резкую болезнен­ность в очагах поражения. За счет всасывания продуктов распада грибов, пиококков и лизированных тканей наступа­ет интоксикация организма больного: появляется чувство недомогания, разбитости, головная боль, повышается температу­ра тела, иногда до 38 - 39 °С, развивается болезненный регионарный лимфоаденит.

Глубокая трихофития протекает остро, склонна к само­произвольному разрешению через 2 - 3 мес после сформиро­вания инфильтратов. Заживление происходит путем рубце­вания, что при обширных очагах приводит к стойкому облы­сению.