ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Эпидемиологические условия распространения грибко­вых заболеваний весьма разнообразны и до настоящего вре­мени полностью не изучены. Частота этих заболеваний прежде всего объясняется многочисленностью и разнообра­зием грибов в природе и вследствие этого большими возмож­ностями их заноса на человека, а также значительной биоло­гической изменчивостью грибов, в частности их способностью увеличивать свою патогенность и вирулентность под влияни­ем различных факторов внешней среды.

Источниками заражения при грибковых заболеваниях могут быть больной человек или животное, а также, в некото­рых случаях, почва. Иногда причиной распространения ин­фекции является здоровый человек – бессимптомный носи­тель патогенных грибов на коже. Вопрос о том, откуда гри­бы попадают на кожу человека и животных, до настоящего времени полностью не разрешен. Вероятнее всего, что исход­ным резервуаром грибов (дерматофитов, возбудителей глу­боких микозов) является почва. Многие виды совершенных дерматофитов изолированы и получены в культурах посред­ством выращивания на разнообразных почвенных субстра­тах с использованием соответствующих «приманок», к кото­рым относятся простерилизованные волосы различных жи­вотных и человека.

В естественных условиях в процессе своей эволюции па­тогенные дерматофиты адаптировались к жизни в различ­ных средах: в земле (геофильные грибы), в тканях человека (антропофильные грибы) и животных (зоофильные грибы). Из этих резервуаров грибы попадают на различные воспри­имчивые организмы и при определенных условиях могут вы­зывать заболевания. Диапазон паразитарной активности гри­бов разный: одни из них поражают только человека, дру­гие - человека и различных млекопитающих животных, а некоторые – разнообразных птиц и даже холоднокровных животных, включая рыб и рептилий.

Геофильные дерматофиты. Подавляющее большинство обитающих в почве грибов являются сапрофитами. Некото­рые из них в эндемичных районах вызывают глубокие и особо опасные микозы (хромомикоз, гистоплазмоз, споротрихоз, бластомикоз, мицетомы). Из дерматофитов в почве встречаются две основные группы грибов: сапрофитные кератинофилы и истинные патогенные дерматофиты (Т. mentagrophytes var. gypseum, Microsporum canis и др.). Пути по­падания дерматофитов в почву точно не установлены. Воз­можно, что в некоторых случаях эти грибы, вызывающие заболевание у животных, попадают в почву вместе с волоса­ми, шерстью и т. п. и достаточно долго сохраняются там. Не исключено также, что геофильные дерматофиты могут инфи­цировать животных, особенно грызунов, вследствие чего их патогенность и вирулентность усиливается и они заражают человека. Установлено, в частности, что Т. mentagrophytes var. gypseum, способный вызывать глубокую островоспали­тельную форму трихофитии, выделенный из почвы, является малопатогенным, но при попадании на кожу человека резко увеличивает свою патогенность и при соответствующих ус­ловиях может стать причиной даже эпидемических вспышек.

Геофильные дерматофиты избирательно растут в керати­не различного происхождения: одни имеют преимуществен­ное сродство к кератину волос и ногтей, другие – перьев птиц; некоторые предпочитают покровы и шерсть свиней. Наиболее подходящей средой для многих кератинофилов яв­ляется кератин детских и конских волос.

Зоофильные дерматофиты первично поражают живот­ных, но спорадически вызывают грибковые заболевания у человека. Зоофильные грибы имеют специфический аффи­нитет к кератину определенных животных, которые являют­ся для них хозяевами: М. Canis – собаки, кошки, крупный рогатый скот, овцы, свиньи, мелкие грызуны; М. Distortium – собаки, кошки, лошади, обезьяны; Т. equinum – лошади; Т. mentagrophytes var. erinacei – мелкие грызуны, ежи; Т. mentagrophytes var. gypseum – кошки, собаки, крупный рогатый скот, свиньи, лошади, крысы, обезьяны; Т. verrucosum – собаки, кошки, свиньи, лошади.

Заражение зоофильными грибами чаще всего происходит в сельской местности, где наиболее выражен контакт с больными животными. В последние годы участились случаи заражения в городах от домашних, в том числе комнатных животных (кошек, собак). Очаги поражения при микозах, обусловленных зоофильными дерматофитами, чаще всего наблюдаются на открытых участках тела (волосистая часть го­ловы; лицо, особенно область бороды; руки). Зоофильные дерматофиты у людей, как правило, вызывают глубокие, инфильтративно-нагноительные формы микозов, тогда как у животных эти инфекции протекают клинически бессимптомно. В этих условиях животные могут быть асимптомными носителями грибковой инфекции, что имеет важное эпиде­миологическое значение.

Антропофильные дерматофиты вызывают грибковые заболевания только у человека. Считается, что они адаптировались к паразитированию на коже человека в процессе эво­люции геофильных и зоофильных грибов. В отличие от ми­козов, вызванных зоофильными грибами, для антропофильных грибов характерен не спорадический, а эпидемический путь распространения инфекции. Очаги поражения при антропофильной инфекции характеризуются слабо выражен­ной воспалительной реакцией и локализуются, как правило, на закрытых участках тела (ноги, паховые складки), хотя не исключается и более распространенный характер процесса. Хроническое малосимптомное течение этих заболеваний, например микоза, обусловленного Т. rubrum, объясняется раз­витием равновесия между вирулентностью возбудителя и защитными силами макроорганизма. В редких случаях, при увеличении патогенности гриба и изменении чувствительнос­ти организма человека, антропофильная инфекция может протекать в виде островоспалительных гнойных очагов по­ражения. Некоторые люди являются асимптомными носите­лями антропофильных грибов.

Условия и пути распространения инфекции. Основным условием для развития микозов является наличие пато­генного гриба, а также различных факторов, снижающих за­щитные силы организма в целом и кожи в частности и тем самым способствующее заражению человека. Лишь относи­тельно небольшое количество патогенных грибов, возбудите­лей особо опасных микозов, может вызывать заболевание че­ловека без каких-либо предварительных условий.

Состояние макроорганизма играет ведущую роль в раз­витии наиболее часто встречающихся грибковых заболева­ний, вызываемых патогенными дерматофитами и условно-па­тогенными грибами. Следует иметь в виду, что основными предрасполагающими факторами, способствующими зараже­нию человека дерматофитами, является нарушение физиологической защитной функции кожи, тогда как для возникно­вения микозов, вызываемых условно-патогенными грибами, необходимы более серьезные нарушения реактивности орга­низма, в первую очередь его иммунного статуса, в особеннос­ти клеточного звена иммунитета.

Факторы, предрасполагающие к развитию грибковых за­болеваний, условно делят на две группы – экзогенные и эндогенные. Первые в основном обусловливают снижение фи­зиологической защитной функции кожи против грибковой инфекции, вторые – оказывают общее вредное воздействие на организм человека и снижают его резистентность.

Экзогенные предрасполагающие факторы многообразны. Среди них ведущую роль играют поверхностные и глубокие травмы. Поверхностные травмы кожи (микротравмы), при­водящие к нарушению целостности эпидермиса или только его рогового слоя, являются важным условием для инфицирования человека дерматофитами. К микротравмам относят­ся потертости, расчесы, поверхностные ожоги, укусы, уколы и т. п. Вауег и Rosental (1966) экспериментально показали, что у здоровых добровольцев, которые погружали стопы в воду, насыщенную грибами Т. rubrum и Т. mentagrophytes var. interdigitale, заражение и возникновение микоза наблюдалось только тогда, когда кожа стоп подвергалась предварительной поверхностной травматизации. Достоверно доказано, что у людей, носящих тесную, грубую, плохо вентилируемую обувь, микозы стоп встречаются значительно чаще, чем у людей, ко­торые используют облегченную обувь или часто ходят босиком. Этим, в частности, объясняют преимущественное распространение микозов стоп среди городского населения. Резкое снижение заболеваемости микозами стоп было достиг­нуто во время войны у солдат, которым во время привалов, отдыха с профилактической целью было рекомендовано хо­ждение босиком [Павлов С. Т., Копзон И. И., 1951]. Одной из причин более частой регистрации онихомикозов на стопах у женщин, чем у мужчин, является ношение узкой обуви, приводящей к сдавлению и травматизации кожи стоп, особен­но в области I и V пальцев.

Глубокие травмы кожи и подкожной клетчатки, в частнос­ти уколы, ранения играют важную роль в развитии некото­рых глубоких микозов (хромомикоза, споротрихоза, бластомикозов и др.). Заражение происходит в тех случаях, когда в пораженный участок кожи попадают различные предметы, на которых паразитируют грибы (земля, гниющее дерево, ши­пы кустарников, злаковых растений и т. п.).

Повышение влажности кожи, связанная с ней мацерация рогового слоя эпидермиса и возникновение поверхностных эрозий снижают сопротивляемость эпидермиса и открывают входные ворота для внедрения грибов. Обильное потоотделение приводит к нарушению физико-химических свойств кожной поверхности, в частности, к снижению ее кислотнос­ти. Чаще всего это наблюдается на грязной коже, особенно в складках. Избыточная влажность и изменение рН кожного покрова приводят к обильному размножению микробов и их ассоциаций, разрушающих здесь органические вещества, что вызывает раздражение и создает благоприятную среду для внедрения и размножения патогенных грибов. Благоприят­ным условием для развития дерматофитов является сочета­ние избыточной влажности и повышенной температуры. Эта ситуация чаще всего возникает в крупных складках тела и на стопах, особенно при ношении грубой плохо вентилируе­мой одежды и обуви. Заражению дерматофитами способству­ет сухость кожи, которая сопровождается нарушением ее эластичности, развитием патологического шелушения и мик­ротравм.

Переохлаждение и перегревание организма, некоторые анатомические дефекты (плоскостопие, узость межпальцевых складок стоп), нарушения периферического кровообращения (акроцианоз, эритроцианоз, ознобление, облитерирующий эндартериит), трофические расстройства (истончение кожи, ксероз, омозолелости, кератозы) играют существенную роль в развитии грибковых заболеваний кожи.

Заражению дерматофитами могут способствовать некото­рые привычки, национальные традиции, например, смазыва­ние волосистой части головы растительным маслом, ношение обезличенных головных уборов и т. п.

На динамику некоторых грибковых заболеваний оказы­вает влияние сезонный фактор. Глубокие микозы, связанные с травматизацией кожи и обусловленные геофильными гри­бами, чаще всего встречаются в период полевых работ, когда человек теснее соприкасается с землей и растениями. Пик заражения зоофильными дерматофитами обычно наблюдает­ся весной и зимой, когда отмечается рост этих заболеваний среди животных.

Эндогенными факторами, снижающими защитные силы организма против инфекции, являются: интеркуррентные заболевания, особенно злокачественные опухоли различного генеза, аутоиммунные болезни; нарушение обмена веществ и гормонального состояния организма (гипо- и диспротеинемия, нарушения углеводного обмена, функции половых желез, щитовидной железы, надпочечников; гипо- и авитаминозы; дисбактериоз, связанный с нарушением питания, забо­леваниями органов желудочно-кишечного тракта; прием сульфаниламидных препаратов, антибиотиков, глюкокортикостероидных гормонов, иммуносупрессивных и цитостатических средств). В последние годы все большее значение приобретают первичные и вторичные иммунодефициты, осо­бенно последние, в частности ВИЧ-инфекция.

Определенное значение в развитии дерматофитов имеют возраст, пол, раса, социально-экономические условия жизни, а также генетическая предрасположенность некоторых людей к заражению грибами.

Дети и пожилые люди более чувствительны к заражению грибами. Микозы волосистой части головы преимущественно наблюдаются у детей, взрослые чаще болеют микозами стоп, отрубевидным лишаем.

Чувствительность к некоторым видам грибов зависит от пола человека. Хроническая «черноточечная» трихофития волосистой части головы почти исключительно наблюдается у взрослых женщин. У мужчин чаще наблюдаются микозы стоп, что, вероятнее всего, объясняется имеющимися у них большими возможностями для заражения (военная служба, занятия спортом и т. п.).

Имеются различия в склонности людей к заражению грибковой инфекцией в зависимости от расы человека. Так, в США микозы волосистой части головы у детей-негров наблю­даются значительно чаще, чем у белых, а микоз, обусловлен­ный Т. tonsurans, наблюдается в основном у негров и латино­американцов.

Важную роль в распространении грибковых заболеваний играют социально-экономические факторы (снижение жизненного уровня населения, хронические стрессовые состоя­ния, несоблюдение санитарно-гигиенических норм, войны, миграция населения, туризм и т. п.).

Некоторые популяции людей имеют генетическую пред­расположенность к заражению теми или иными видами дерматофитов. Так, например, Т. rubrum чаще передается между родственниками, живущими в одном помещении, тогда как супруги заражают друг друга редко.

Существует два основных пути распространения грибко­вых заболеваний: прямой и непрямой. Прямое заражение происходит при непосредственном контакте здорового чело­века с больным. Непрямое заражение наблюдается значи­тельно чаще, оно осуществляется через различные предметы, загрязненные заразным материалом (чешуйками кожи, ног­тей, волосами и т. п.), содержащим патогенные грибы.

Распространение грибковых заболеваний во многом зави­сит от вида возбудителя, источника заражения, клинической картины и локализации очагов поражения

Непосредственное заражение наблюдается при рукопо­жатии, пользовании обезличенными полотенцами (микозы кистей, чаще всего обусловленные Т. rubrum), при соприкос­новении с очагами поражения на коже больных в общей постели, при половых контактах (микоз складок), при поцелу­ях, а также в общественных банях или ванне при пользова­нии ею больными и здоровыми людьми.

Непосредственное заражение нередко наблюдается у лю­дей, имеющих бытовые или профессиональные контакты с больными животными, причем животные могут быть не толь­ко источником заражения, но и переносчиком патологическо­го материала от больных людей к здоровым. Наблюдались, в частности, случаи, когда в очаге грибкового заболевания в детском саду на шерсти здоровой кошки были обнаружены грибы в волосах и чешуйках от больных детей [КашкинП.Н., 1950].

Инфицирование антропофильными и зоофильными гри­бами может произойти при исполнении профессиональных обязанностей: при обследовании и уходе за больными, забо­ре патологического материала от больных для лабораторно­го исследования, в микологических лабораториях при нару­шении правил техники безопасности, предусмотренных для работы с заразным материалом. Профессиональное зараже­ние зоофильными грибами при непосредственном контакте с больными отмечается у работников молочных и скотоводче­ских ферм, ветеринаров, работников мясокомбинатов и т. п. В последнее время резко возросло количество заражений от домашних, в том числе комнатных животных.

Большие возможности для непрямого заражения микоза­ми обусловлены чрезвычайной жизнеспособностью патоген­ных грибов в заразном материале во внешней среде, причем грибы не только могут длительное время переживать вне ор­ганизма больного, но и при определенных условиях размно­жаться на различных предметах. Так, в условиях повышен­ной влажности и температуры окружающей среды моечных помещений бань грибы могут произрастать на деревянных решетках, неокрашенном дереве скамеек, тазах, в сточных во­дах [БазыкаА. П., 1975].

Особенности заражения во многом зависят от локализа­ции микоза на теле больного человека. При микозах стоп за­ражение чаще всего происходит в банях, душевых, плава­тельных бассейнах, спортивных залах, а также через обезли­ченную спортивную и больничную обувь, носки, портянки, чулки и т. п. Подобный путь заражения особенно часто наблюдается у спортсменов, в связи с чем микоз стоп у них не­редко называют стопой атлета (athlete's foot). При микозе кистей, обусловленном Т. rubrum, распространение инфекции может происходить через полотенца общего пользования.

При микозах волосистой части головы, обусловленных грибами рода Trichophyton и Microsporum, наиболее опасны­ми для заражения являются предметы одежды больного, в частности головные уборы, меховые воротники, верхняя одежда, а также гребенки, щетки, детские игрушки и др. За­ражение может происходить в парикмахерских – при стрижке, бритье, маникюре и т. п. Здесь могут наблюдаться и случаи прямого заражения при наличии у парикмахеров грибковых поражений кистей, особенно онихомикозов.

Школы, детские сады являются наиболее частыми места­ми распространения микозов волосистой части головы у де­тей. Заражению здесь способствуют скученность детей, их тесный контакт друг с другом, пользование инфицированны­ми книгами, тетрадями. В детских учреждениях грибковые инфекции, особенно микроспория, нередко протекают в фор­ме эпидемических вспышек. Из школы инфекция может рас­пространяться в семьи, что обусловливает развитие смешан­ных заболеваний, иногда у одного и того же больного. Наи­более часто инфицируются бывшие в употреблении больного белье, носки, чулки, носовые платки, перчатки.

Источником распространения грибковой инфекции могут явиться прачечные. Плохо простиранное, недостаточно прокипяченное и высушенное белье, на котором сохраняются грибы, может быть источником заражения здоровых людей. Нельзя исключить также возможности инфицирования хо­рошо обработанного белья работниками прачечной.

Особую роль в поддержании и распространении грибко­вых заболеваний, особенно микоза, обусловленного Т. rubrum, играют очаги инфекции в семье. Здесь создаются очень бла­гоприятные условия как для непосредственного, так и косвенного заражения. В домашней обстановке передача возбу­дителей может происходить через различные предметы, места общего пользования, мебель, полы и т. п.