Препарирование под стеклоиономерные цементы.

Препарирование полости при использовании стеклоиономерных цементов (СИЦ) в большинстве случаев не требует соблюдения классических правил Блэка. Используются принципы биологической целесообразности – тщательная некротомия и щадящее отношение к здоровым тканям зуба. Формируется полость с округлыми очертаниями. Острые края сглаживаются. Тонкие, нависающие края эмали без подлежащего дентина удаляются. При работе с компомерами углы полостей следует закруглять. Элементы классического препарирования (ровное дно, отвесные стенки) для усиления ретенции (удержания) пломбы требуются только в тех случаях тогда, когда восстанавливаемая часть будет подвергаться окклюзионным нагрузкам.

ПРЕПАРИРОВАНИЕ ЭМАЛИ И ДЕНТИНА

Препарирование эмали

Техника обработки зуба в проведение восстановительной терапии базируются на знании особенностях структуры эмали и дентина. Структурные элементы эмали – призмы – формируют микрошероховатости на поверхности зуба. Механизмы «сцепления» пломбы и зубных тканей заключаются в способности композиционного материала проникать в микропространства и таким образом прочно удерживаться на поверхности эмали. Поэтому после тщательной некротомии кариозной полости в большинстве случаев необходимым этапом является сошлифовка краев эмали. В результате этой манипуляции достигаются следующие преимущества:

1. Значительно увеличивается площадь контакта композиционного материала с зубом.

2. Обеспечивается поперечный или близкий к этому срез эмалевых призм, необходимых для создания микрошероховатости, благодаря чему вследствие микроретенции. Если формировать стенки полости отвесными, они пройдут преимущественно вдоль призм, и площадь контакта эмали не приобретет нужной рельефности, характерной при поперечном рассечении призм, и появляющейся при формировании скоса эмали.

3. Наконец, при скошенном крае эмали маскируется граница между пломбировочным материалом и тканями зуба за счет плавного нарастания высоты пломбы. Если граница пломбы и эмали не откорректирована, лучи света отражаются от нее, четко выделяя на фоне даже идеально подобранных оттенков пломбировочного материала.

4. Удаляется пелликула по периметру полости, которая препятствует кислотному травлению эмали и связыванию композита и неорганических структур эмали.

Улучшение адгезии композита достигается усилием рельефа поверхности за счет кислотного травления эмали, обеспечивающего микрошероховатость порядка 2-5 мкм.

Препарирование дентина

Техника препарирования и обработки дентина также базируется на особенностях морфологии и физиологии ткани.

Дентин от пульпы до эмали пронизан дентинными трубочками, которые открываются в полости зуба и заполнены зубной жидкостью. Любые раздражители могут легко проникать через дентин по канальцам в пульпу и вызывать ее воспаление. Именно поэтому требуется обеспечить защиту ее от механических, термических, химических раздражителей и бактериальной инвазии.

Прежде всего, необходимо щадящее препарирование дентина с постоянным водяным охлаждением работающего бора. Препарирование полости или коронки зуба может оказывать два основных воздействия на пульпу.

1. Пересушивание дентина. Соскабливание сухой поверхности дентина или сухое препарирование бором в течение нескольких секунд уносит жидкость из дентинных трубочек, мобилизует капиллярную силу, ускоряющую ток ликвора, что вызывает аспирацию одонтобластов в дентинные трубочки, где они достаточно быстро подвергаются автолизу. При кратковременном интенсивном воздействии это не приходит к каким-либо повреждениям остальной пульпы или ее воспалению. Клетки в малоклеточной зоне не повреждаются, а, скорее, стимулируются. Через 2-3 месяца в этой области может сформироваться иррегулярный вторичный дентин. Длительное интенсивное воздействие приводит к необратимым изменениям в пульпе вплоть до воспаления и некроза.

2. Нагревание от трения, которое развивается в процессе препарирование зуба или полировки пломбы резиновыми дисками, может достичь пульпы и вызвать повреждение. Если высокая температура держится продолжительное время, что бывает при длительном препарировании без охлаждения, то происходит разрушение сосудов и клеток и часть пульпы подвергается некрозу. При повреждении зоны Вейля невозможно формирование вторичного дентина.

Проникновение в пульпу микробов, ее химическое раздражение, которое может наблюдаться при попадании травящего агента на обнаженный дентин (при использовании бондов III поколения), предупреждается наложением базового слоя перед проведением техники травления эмали. Выбор лечебных и/или изолирующих прокладок базируется на следующих данных.

Вблизи пульпы количество дентинных трубочек достигает 75000 на

1 мм². Их просветы занимают около 80 % всей площади дентина, то есть поверхность дентина представляет как бы сито, поэтому при наличии полости, приближающейся по глубине к пульпе, необходимо использовать лечебную прокладку из гидроокиси кальция, защищающую живую ткань от бактериальных, химических и механических раздражителей и стимулирующую репаративные процессы.

В средних отделах дентина просветы трубочек занимают 40-59 % площади, одновременно расстояние до полости зуба увеличивается, превышая 1 мм. В таком случае лечебная прокладка не применяется, а используется изолирующий защитный слой из индифферентных материалов – фосфатных, поликарбоксилатных, стеклоиономерных цементов.

Наконец, при наличии полости небольших размеров площадь просветов дентинных трубочек может составлять 10-20 % обнаженного дентина; кроме того, расстояние от пломбы до полости зуба значительное. Тогда достаточно наложения на дентин в качестве изолирующего слоя специального лака. Ниже будет рассмотрена возможность использования дентинных адгезивов.

Во всех случаях покрытие отпрепарированного дентина прокладкой, прежде всего, преследует цель блокировать микроорганизмы, имеющиеся в так называемом смазанном слое (smear layer), поскольку повреждение пульпы в ранние сроки после пломбирования в основном связано с инфекцией. Может быть четыре источника инфекции под пломбой:

а) микроорганизмы присутствуют в «смазанном слое»

(«smear layer»);

б) микробы остались на стенках полости после очищения и дезинфекции;

в) микробы попадают в тонкую щель между пломбой и стенкой полости с поверхности зуба;

г) микроорганизмы размножаются в дентинных трубочках под запломбированной полостью.

Наиболее типична ситуация, когда раздражение в пульпе появляется от бактерий, остающихся в смазанном слое, прилипая к поверхности эмали и дентина после препарирования. Вначале малочисленные бактерии в благоприятных условиях могут быстро размножаться, прежде всего в смазанном слое и затем в просвете, который может появиться между пломбой и дентином в результате усадки материала. Брешь (щель) быстро заполняется тканевой жидкостью, обеспечивая пространство и питание для бактериального роста. Стрептококки и актиномицеты обнаруживаются под композитной пломбой (в эксперименте), если полость была неочищенной и без прокладки. В экспериментальных исследованиях микроорганизмы развивались в smear layer в 17 из 20 кариозный полостей, запломбированных композитом.

Такие средства, как амальгама и силикатный цемент, не прилипают к дентину и могут формировать узкие щели, которые впоследствии заполняются микробами с поверхности зуба. Чтобы предупредить их появление и размножение, необходимо не только очищать дно полости, но и изолировать его прокладкой. Следует обратить внимание, что после пломбирования каналов также следует использовать прокладки, чтобы избежать риска бактериальной инвазии и вторичного кариеса.

Однако, во многих случаях, зубы остаются здоровыми долго, несмотря на рост бактерий в щелях под пломбой. Развитие патологического процесса зависит от следующих факторов:

· типа инфекции;

· количества трубочек, идущих от полости к пульпе, и их протяженности;

· благоприятного ответа пульпы, вызывающего образование вторичного дентина.