КЛАССИФИКАЦИЯ. В основу современной классификации амилоидоза (ВОЗ, 1993) положен принцип специфичности основного фибриллярного белка амилоида (в настоящее время известно

В основу современной классификации амилоидоза (ВОЗ, 1993) положен принцип специфичности основного фибриллярного белка амилоида (в настоящее время известно более 20 таких белков). Согласно этой классификации вначале приводят тип амилоида, указывают известный белок-предшественник и уже потом клинические формы амилоидоза с перечислением преимущественных органов-мишеней. Во всех названиях типов амилоида первая буква прописная А, означающая слово «амилоид», за ней следует обозначение конкретного фибриллярного белка амилоида — А (амилоидный А-протеин), L (лёгкие цепи иммуноглобулинов), TTR (транстиретин), β2М (β2-микроглобулин), В (В-протеин), IAPP (островковый амилоидный полипептид). Используют также производные наименования - иммуноглобулиновый (AL), транстиретиновый (ATTR) амилоидоз и др.

С клинических позиций целесообразно разделение амилоидоза на системные (генерализованные) и локальные формы. Системные формы характеризуются вовлечением многих органов и систем организма и нередко тяжёлым прогрессирующим течением, при этом используют специфические методы антиамилоидной терапии. Для лечения локальных форм амилоидоза применяют в основном традиционные методы коррекции функции вовлечённого органа, используемые врачами узких специальностей. Так, при системном AL-амилоидозе применяют химиотерапию, а при локальном AL-амилоидозе гортани массы амилоида удаляют хирургическими методами, применяемыми в оториноларингологии.

Среди преимущественно системных форм амилоидоза выделяют AL-, АА-, ATTR- и Аβ2М (диализный)-амилоидоз (табл. 1).

АА-амилоидоз чаще всего развивается при ревматоидном артрите, болезни Бехтерева, а также при хронических нагноениях, туберкулёзе, аутовоспалительных наследственных периодических лихорадках, в том числе периодической болезни (средиземноморской лихорадке — заболевании с рецессивным типом наследования, характеризующимся рецидивирующими болями в животе, грудной клетке, суставах с развитием у 40% больных амилоидоза; наблюдают у выходцев из района Средиземного моря, на территории бывшего СССР - среди армян и евреев) и синдрома Макла-Уэллса (семейная нефропатия с крапивницей и глухотой). АА-амилоид образуется из сывороточного предшественника — острофазового белка, продуцируемого в значительных количествах в ответ на воспаление. По этой причине АА-амилоидоз называют также реактивным, или вторичным.

Иной тип амилоидоза (AL) может развиваться у больных миеломной болезнью. Патогенез и подходы к лечению этого типа не отличаются от патогенеза и лечения первичного AL-амилоидоза. AL-амилоидоз - такое же проявление плазмоклеточной дискразии, как и множественная миелома, и может рассматриваться скорее как сочетанный конкурирующий процесс, а не осложнение миеломы. В этой связи термин «вторичный» менее применим для характеристики AL-амилоидоза.

Кроме миеломной болезни AL-амилоидоз может сочетаться и с другими В-клеточными опухолями (болезнь Вальденстрёма и др.). Как уже указывалось, в эту группу включают также первичный (идиопатический) амилоидоз. Все клинические формы AL-амилоидоза обусловлены единым этиологическим фактором - В-лимфоцитарной дискразией, характеризующейся формированием аномального клона плазматических или В-клеток в костном мозге, который продуцирует иммуноглобулины, обладающие амилоидогенностью. Относительно более доброкачественная при первичном AL-амилоидозе плазмоклеточная дискразия при В-гемобластозах обладает признаками злокачественной опухоли. Аномальный амилоидогенный клон плазматических клеток может формироваться также из плазмоцитов, локализующихся вне костного мозга, в этом случае может развиваться локальный амилоидоз. Наиболее известны локальные формы AL-амилоидоза трахеи, бронхов и гортани, а также мочевого пузыря. Предшественниками AL-амилоида служат лёгкие цепи моноклонального иммуноглобулина чаще λ, реже ҟ типов.

К ATTR-амилоидозу относят семейную амилоидную полинейропатию (реже сердца и других органов) с аутосомно-доминантным типом наследования, системный старческий амилоидоз, локальный ATTR-амилоидоз стекловидного тела. Сывороточный белок-предшественник амилоидоза в этой группе — компонент молекулы преальбумина транстиретин — транспортный белок для тироксина и ретинола, первично синтезируемый в печени. Наследственный семейный амилоидоз признан результатом мутации в гене, ответственном за синтез молекулы транстиретина. Мутантный транстиретин имеет точковую замену в молекуле, например, при наиболее часто встречающемся семейном полинейропатическом амилоидозе метионин заменён на валин в 30-й позиции начиная с N-конца молекулы транстиретина. К ATTR-амилоидозу относят также системный старческий амилоидоз. Однако в отличие от наследственного семейного амилоидоза в его основе лежит нормальный транстиретин. Локальный ATTR-амилоидоз стекловидного тела, также как и ATTR-амилоидную нейропатию, относят к наследственной патологии.

При Аβ₂М-амилоидозе (диализном) белком-предшественником служит β₂-микроглобулин (β₂М), который не фильтруется через большинство диализных мембран современного типа и задерживается в организме. Уровень в сыворотке β₂-микроглобулина у больных на длительном ГД повышается в 20-70 раз, что служит основой для развития в среднем через 7 лет амилоидоза.

В группе локальных форм амилоидоза широко распространены старческие, среди которых целесообразно выделение эндокринных форм. К эндокринному старческому локальному амилоидозу относят амилоидоз островков поджелудочной железы, обусловленный депозицией амилина, продукта инсулинпродуцирующих клеток островков Лангерганса. Среди неэндокринных старческих амилоидозов большой интерес представляет церебральный амилоидоз (Aβ), который рассматривают как основу церебральной деменции Альцгеймера. Предшественником амилоида при болезни Альцгеймера признан сывороточный β-протеин откладывающийся в старческих бляшках, мозговых нейрофибриллярных сплетения и сосудах.