Профессиональные вредности в медицине.

Специальности работающих и характера трудовой деятельности раз­ных категорий и профессиональных групп медицин­ских работников.

А то, что неблагоприятные воздействия производ­ственных факторов на медицинских работников су­ществуют, показывает проведенный на протяжении нескольких лет ЦК профсоюзов медицинских работ­ников анализ заболеваемости и смертности медицин­ского персонала. Оказывается, что уровень смертнос­ти медицинских работников до 50-летнего возраста на 32% выше, чем в среднем по стране, а у хирургов эта цифра доходит до 40%.

Заболеваемость работников системы здраво­охранения также является одной из наиболее высо­ких в стране. Ежегодно около 220 тыс. медицинских работников не выходят из-за болезни на работу. В структуре их заболеваемости наибольший удельный вес занимают гинекологические заболевания, ослож­нения беременности и послеродового периода, Что нельзя объяснить только преобладанием женщин в системе здравоохранения, сравнивая, например, с текстильной или швейной промышленностью. Очень высока заболеваемость гипертонической болезнью, болезнями костно-мышечной системы, ишемической болезнью сердца, пневмонией, болезнями печени, желчного пузыря, поджелудочной железы. Показате­ли дней нетрудоспособности по этим заболеваниям у работников здравоохранения также значительно выше, чем в среднем по стране.

Результаты опроса медицинских работников, про­живающих на различной территории нашей страны, показали, что из 100 опрошенных 75-76 имеют хро­нические заболевания, и только 40% из них (то есть меньше половины) состоят на диспансерном учете.

И хотя в настоящее время расширились исследо­вания по изучению условий труда и состояния здоро­вья медицинских работников, однако они не охваты­вают все необходимые стороны и аспекты, носят час­тичный, фрагментарный характер, очень уж специа­лизированы по целям и задачам.

Среди основных факторов профессиональной вредности у работников здравоохранения встречают­ся, кажется, все вредности самых вредных (в смысле профпатологии) производств. Это, как правило:

1)сочетанные неблагоприятные микроклиматичес­кие условия;

2) возможность травматизации в связи с контин­гентом больных;

3) травматизация в связи с транспортом, с аппара­турой и т.д.;

4) контакт с патогенной инфекцией, особенно во время эпидемии;

5) переходы во время работы;

6) работа в неудобной позе при проведении даже плановых операций;

7) определение степени трудоспособности с вы­дачей больничных листов, особенно у конфликтных больных;

8) сложность контактов с больными и их родствен­никами;

9) консультативная, учебно-педагогическая дея­тельность;

10) участковая работа, выполнение амбулаторных манипуляций вплоть до операций, хождение и разъ­езды по участку (в благоприятное время года при на­личии в поликлинике достаточного количества транс­порта, а в домах — исправно действующих лифтов работа на участке вызывает у врачей меньшее утомление, но в холодное время года и в межсезонье, осо­бенно во время эпидемий гриппа, работа становится тяжелой и небезопасной);

11) ночные дежурства, экстренные операции во время ночных дежурств (число дежурств различно и связано с повышенным психоэмоциональным напря­жением и физическим утомлением).

Как правило, у терапевтов, педиатров, невропато­логов, психиатров — 1-2 ночных дежурства в месяц;

у хирургов, акушеров-гинекологов, отоларингологов, окулистов — 3-4 ночных дежурства; у врачей скорой помощи — 7-8 суточных дежурств в месяц. Это опре­деляет возрастно-половой состав врачей и бригад: на скорой помощи работают, как правило, молодые, в хирургию чаще идут мужчины. Среди врачей скорой помощи, а также среди участковых терапевтов и пе­диатров велико желание в смене специальности — это указывает на то, что здесь не все благополучно.

Кстати, на одной медицинской научно-практичес­кой конференции была вывешена написанная в шут­ливом тоне стенная газета, в которой предъявлялись определенные требования к различным медицинским специалистам: у акушера-гинеколога должны быть тон­кие и длинные пальцы рук, у терапевта — большие и чувствительные уши, у офтальмолога — хорошо раз­витые глаза, а у хирурга ...? Что бы вы думали?.. БОЛЬШОЙ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ! Ведь часто операции могут продолжаться по нескольку часов и нет никакой возможности отлучиться по "малой" нужде практичес­ки любому из оперирующей бригады. Можно предпо­ложить, что это "компенсируется" повышенной влаго-потерей за счет усиленного потоотделения, достигаю­щего у хирургов 700 г за операцию, которая происхо­дит на фоне высокого эмоционального напряжения при температуре в операционной 25-26° С, что ведет к значительному напряжению и системы терморегуля­ции, особенно при включенной бестеневой лампе над головой хирурга, дополнительном стерильном хлоп-чато-бумажном халате.

Основные же факторы профессиональной вреднос­ти медицинского персонала различного профиля можно классифицировать так же, как Ф. Энгельс клас­сифицировал формы движения материи в "Диалекти­ке" природы: механические, физические, химические, биологические и (вместо социальных) психогенные факторы.

К механическим факторам можно отнести вы­нужденное положение тела или напряжение от­дельных органов и систем. Особенно эта группа факторов имеет отношение к медперсоналу хирурги­ческого профиля (хирургам, акушерам-гинекологам, операционным сестрам, анестезиологам, физиотера­певтам и массажистам). Почти вся оперирующая бри­гада стоит склонившись над операционным столом, с вынесенными вперед руками, с наклоненной головой, округлой спиной. Длительное статическое мышечное напряжение сопровождается тоническими и тетони-ческими сокращениями мышц. При длительном стоя­нии во время операции в нижних конечностях наблю­дается застой крови, объем голени увеличивается почти на один сантиметр, а площадь стопы — почти на 5%, что ведет к проявлению и развитию варикоз­ного расширения вен нижних конечностей и тромбо­флебита, а также геморроя.

Поза хирурга способствует нарушению вентиляции легких из-за снижения экскурсии грудной клетки и брюшного (диафрагмального) дыхания.

К химическим факторам профессиональной вредности в медицине можно отнести огромный ар­сенал продукции химической и фармацевтической промышленности, такие как: наркотические вещест­ва (особенно ингаляционного пути введения в орга­низм), различные дезинфицирующие вещества, кон­сервирующие средства и лекарственные препараты, органические растворители, кислоты и щелочи.

Биологические и психогенные факторы про­фессиональной вредности у медицинского персона­ла различного профиля хотя и менее разнообразны, зато более весомы и значимы, так как их действие наступает значительно быстрее и проявляется более выражено. Это в основном патогенные микроорганиз­мы и вирусы, антибиотики и биостимуляторы, вакци­ны и сыворотки, контакт с больными нервными и пси­хическими заболеваниями, психогенное действие, связанное с неблагоприятным исходом лечения.

Изфизических факторов можно назвать: рент­геновское излучение, радионуклиды, ультразвук, ультрафиолетовое излучение, лазерное (когерентное) излучение, токи и поля СВЧ, УВЧ, ВЧ, повышенное давление, аэрозоли, шум аппаратов и приборов. По­чти все физические факторы (за исключением аэро­золей) встречаются в основном у медперсонала хи­рургического профиля: хирургов, травматологов, анестезиологов, операционных сестер, офтальмоло­гов, ЛОР-врачей, акушеров-гинекологов. (Аэрозоли встречаются в основном у стоматологов и физиоте­рапевтов.)

Чаще всего физические факторы встречаются не в чистом виде, а в комбинации друг с другом и с фак­торами других групп: с вынужденным положением и перенапряжением отдельных органов и систем, с хи­мическими, биологическими и психогенными факто­рами. Лучше всего прослеживаются такие комбина­ции групп факторов при использовании метода гипер-барической оксигенации (ГБО), при котором многие факторы потенцируют патогенные действия друг дру­га. Например, даже азот воздуха под высоким дав­лением начинает проявлять наркотическое действие, а кислород под давлением в сочетании со статичес­ким электричеством синтетических материалов (и нар­котических веществ) делает их пожароопасными (и взрывонебезопасными). Метод гипербарической ок­сигенации довольно широко используется и в хирур­гии, и в терапии (в частности, в терапии больных с хро­нической артериальной гипоксией, для лечения боль­ных с газовой гангреной, при отравлении угарным газом и цианистым калием). Успешно используют ГБО в сочетании с гипотермией при консервировании ор­ганов и тканей, при операциях на сердце и круп­ных сосудах. Делались успешные попытки примене-ния^ТБО в акушерской практике при врожденных по­роках сердца у рожениц, сопровождающихся гипок­сией.

Однако в барокамерах для работающих создают­ся весьма выраженные неблагоприятные микрокли­матические условия, изолированность пространства обитания, у некоторых появляется эйфоричное состо­яние, беспричинный смех, болтливость, что является проявлением азотного наркоза. У работающих в ба­рокамерах нарушается координация движений, сни­жается способность к элементарным арифметическим действиям, к точной оценке временных интервалов, появляется неустойчивость внимания, снижается фик­сация памяти. В барокамерах у людей заметно сни­жается частота сердечных сокращений, уменьшается сердечный выброс, заметно падает общая работоспособность, изменяется функциональное состояние многих систем организма.

Во время компрессии и декомпрессии у медработ­ников наблюдаются явления дисбаризма — появля­ются ушные, синусовые и зубные боли. У женщин очень быстро появлялась дисменорея — нарушение менструального цикла, которая переходила в менор-рагию — в чрезвычайно бурные беспрерывные кро­вянистые менструации и в альгодисменорею — бо­лезненные менструации.

При работе компрессорных установок, промыш­ленных кондиционеров, систем вентиляции возника­ют значительные уровни шума, достигающие 60 дБ (предельно допустимый уровень — 71 дБ); Если боль­ным отпускается кислород при сеансе ГБО, то этот уровень может превышаться на 6-17 дБ за счет хлоп­ков клапанов выдоха на масках. Все физические фак­торы профессиональной вредности в той или иной степени встречаются и в природе. Живые организмы, в том числе и человек, имели возможность в процес­се филогенеза приспособиться к ним, за исключени­ем одного — лазерного излучения, которое в окру­жении человека в природе не встречается.

Лазерное излучение довольно широко исполь­зуется в медицине. Лазер — квантовый генератор электромагнитного излучения оптического диапазона, основанный на использовании вынужденного излуче­ния. Слово "лазер" — это аббревиатура, составлен­ная из первых букв английских слов light amplifica­tion by stimulated emission of radiation — усиление света с помощью стимулированного излучения.

Такие свойства луча лазера, как: высокая направ­ленность и малая расходимость, когерентность (со­впадение по частоте и фазе колебаний), высокая мощ­ность, особенно в импульсном режиме, сделали его практически незаменимым в некоторых областях ме­дицины:

1. Лазерный скальпель используется в нейрохи­рургии, кардиохирургии, онкологии, урологии, стома­тологии, отоларингологии, дерматологии, гинеко­логии, проктологии. Преимущества лазерного скаль­пеля перед обычным заключаются в том, что он:

а) режет бескровно;

б) кость, камень или инородное тело не выводит его из строя (не затупляется режущая часть);

в) совершенно прозрачен и не загораживает от хирурга часть разрезаемых тканей;

г) режет без давления и сдвига тканей, не требует поддержки органов;

д) стерилен, не растаскивает гнойные и другие загрязнения по разрезу;

е) очень точен;

ж) безболезненен.

И лишь один недостаток: он "не имеет конца", то есть (утрированно), оперируя на глазу, можно "сде­лать дырку" до затылка.

Лазерным скальпелем можно оперировать с помо­щью эндоскопов (с использованием тонко-волокон­ной оптики): для прижигании и удалений опухолей гортани, трахеи, бронхов, язв желудка и пищевода, полипов мочевого пузыря, опухолей матки и влагали­ща, для удаления тромбов из коронарных сосудов сердца и др. .. ,

2. Лазерная офтальмология:

а) для микрохирургии переднего отдела глаза — разрушения пленок вторичной катаракты, прокалы­вания дренажных отверстий при глаукоме;

б) для приваривания отслоившейся сетчатки, для заваривания сосудов глазной сосудистой оболочки при диабете, для фотокоагуляции меланом.

3. Лазерная биостимуляция тканевых процес­сов — для физиотерапевтических процедур при ле­чении трофических язв, тонзиллитов, стоматитов, дер­матитов и дерматозов, ревматических артритов, ра­дикулитов, вибрационной болезни, хронических пневмоний, гипертонической болезни.

4. Лазерные методы медико-биологических исследований:

а) лазерная микроскопия;

б) микрохирургия клетки;

в) лазерная микрофотометрия;

г) лазерная спектроскопия (лазерный микроана­лизатор в судебной медицине);

д) лазерная голография. . Опасные и вредные факторы, сопутствующие эксплуатации лазеров

1. Прямое или отраженное действие лазерного

а) на орган зрения (на роговицу — кератит, на хрусталик — помутнение его (катаракта), на стекло­видное тело и сетчатку — скотомы);

б) на кожу (ожоги от эритемы до обугливания, особенно на родимых пятнах, веснушках, на загоре­лом или темном теле, нарушение углеводного и жи­рового обмена в коже, особенно от расфокусирован­ного лазерного излучения, а если оно еще и в ультра­фиолетовом диапазоне, то возможен рак кожи);

в) на внутренние органы и организм в целом (изменение во внутренних органах под влиянием удар­ной волны могут происходить на значительной глуби­не, причем безболезненно). Повышается возбуди­мость центральной нервной системы, появляются сдвиги в стволовых структурах мозга, вегето-сосудис-тая дисфункция, повышенная раздражительность и утомляемость, потливость и брадикардия, неустойчи­вость артериального давления.

2. Аэрозоли — дым, копоть, брызги жидкости, обгоревшие части тканей, возможность загрязнения воздуха опухолевыми клетками или их частями.

3. Вредные химические вещества, возникающие в результате радиолиза воздуха, фосген и другие ток­сические вещества из пластмасс под действием лазер­ного излучения.

4. Световая вспышка от факела (в видимом диапазоне, даже от невидимого инфракрасного ла­зерного луча).

5. Ионизирующие излучения — нейтронное и у-излучение от взаимодействия лазерного излучения с мишенью, мягкое рентгеновское излучение от элек­тронной аппаратуры.

6. Электромагнитные поля ( ВЧ. УВЧ. СВЧ ).

7. Шум и вибрация (стабильные или импульсные).

8. Изменение микроклиматических условий (тем­пературы, влажности, скорости движения воздуха, концентрации углекислого газа).

Следует сразу же отметить, что механизмы био­логического действия лазерного излучения изучены недостаточно. В гистохимических, биохимических и патофизиологических эффектах различают 3 стадии:

1 — физическую; 2 — физико-химическую и 3 — химическую.

1. В физической стадии происходит:

а) нагревание вещества, коагуляция белка, испа­рение;

б) фазовые переходы в материале клетки;

в) кавитация в физиологических жидкостях;

г) преобразование энергии в механические коле­бания. представляющие из себя ударную волну от сверхзвукового истечения газов, вызывающие конту-зионные изменения мозга, печени, кишечника;

д) ионизация атомов и молекул;

е) возбуждение и перевод электронов с валентных уровней в зону проводимости;

ж) рекомбинация возбужденных атомов;

з) квантовые переходы.

2. В физико-химической стадии из возбужден­ных ионов образуются свободные радикалы, обла­дающие высокой способностью к химическим реак­циям.

З.В химической стадии свободные радикалы ре­агируют с веществом живой ткани и возникают моле­кулярные повреждения.