Метод тугого инфильтрата.

Для доступа анестетика ко всем рецепторам, необходимо инфильтрировать ткани, – образуя ползучий инфильтрат по ходу предстоящего разреза, таким образом, болезненным является только первое введение. Послойность, когда кожа под воздействием анестетика становится похожа на «лимонную корочку», затем препарат вводят в подкожно-жировую клетчатку, фасцию, мышцы и т. д. Важно учитывать, что фасция является препятствием для распространения анестетика. Введение большого количества раствора приводит к разделению анатомических образований, что в ряде случаев облегчает выделение различных сосудов, нервов и т. п, принцип гидравлической препаровки.

Проводниковая анестезия.

Проводниковой называют региональную, плексусную, эпидуральную и спинномозговую анестезию, достигаемую путем подведения местного анестетика к нервному сплетению. Региональная анестезия технически труднее инфильтрационной анестезии. Она требует точного знания анатомо-топографического расположения нервного проводника и хороших практических навыков. Особенностью проводниковой анестезии является постепенное начало ее действия (в отличие от инфильтрационной), при этом в первую очередь достигается анестезия проксимальных отделов, а затем дистальных, что связано с особенностью строения нервных волокон.

Основные анестетики для проводниковой анестезии: новокаин, лидокаин, тримекаин, бупивокаин.

Используются небольшие их объемы, достаточно высокие концентрации (для новокаина и лидокаина тримекаин – 1-2% растворы, для бупивокаина 0,5-0,75%). Максимальная однократная доза для данных анестетиков с добавлением адреналина (1:200 000 и не более, во избежание некроза ткани) – 1000 мг, без адреналина – 600. Местный анестетик вводится обычно периневрально в определенных для каждого нервного ствола зонах.

Эффективность и безопасность проводниковой анестезии во многом зависит от точности соблюдения общих правил ее выполнения и от знаний расположения нервных стволов. Следует избегать эндоневральных инъекций, так как это чревато развитием тяжелых невритов, а также внутрисосудистого введения (опасность общих токсических реакций).

Наибольшее распространение получили такие виды анестезии как:

1. Анестезия по Оберсту – Лукашевичу (операции на пальцах), анестезия по Усольцевой (при операциях на кисти). Более обширные операции на кисти предпочтительно выполнять с использованием блокады нервов на уровне лучезапястного сустава (локтевого лучевого).

2. Блокада плечевого сплетения при операциях на верхней конечности (блокада по Куленкампфу, место введения иглы находится на 0,5-1 см выше середины ключицы и кнаружи от подключичной артерии), использование блокады плечевого сплетения позволяет выполнять на верхней конечности операции любой сложности.

3. Блокада бедренного, седалищного и запирательного нервов при операциях на нижней конечности (блокада осуществляется в положении больного на спине непосредственно под пупартовой связкой в точке, расположенной в 1-1,5 см кнаружи от бедренной артерии).

Абсолютным противопоказанием! к проведению проводниковой и плексусной анестезии считается наличие загрязнения тканей в зоне блокады, тяжелые гиповолемические состояния.

Наряду с отмеченными выше методами региональной анестезии для обезболивания часто применяют анестезию области перелома и блокаду межреберных нервов. Переломы крупных трубчатых костей (бедренная, большеберцовая, плечевая) обычно сопровождаются образованием гематом в области перелома. Введение в нее 20-30 мл 1% или 2% раствора новокаина уже через 2-3 мин. приводит к чуству «онемения» в месте травмы. Блокаду межреберных нервов проводят на уровне реберных углов и по задней или подмышечной линиям. Тонкую иглу длинной 3-5 см вводят по направлению к ребру. После достижения контакта с костью натянутую кожу отпускают, а иглу перемещают к нижнему краю ребра. Достигнув последнего, иглу дополнительно продвигают на глубинно 3-4 мм и после аспирационной пробы (опасность повреждения межреберной артерии и легких) вводят 3-5 мл 0,5-1% раствора анестетика.

Эпидуральная и спинномозговая анестезия

Существенное преимущество этого вида анестезии в настоящее время заключается в обеспечении хорошей релаксации мышц, а также в возможности продления обезболивания в послеоперационном периоде. Наиболее сложными моментами являются пункция и катетеризация эпидурального пространства, нужно иметь ввиду, что оно очень узкое (в грудном отделе 2-3 мм, в поясничном до 5 мм) и заполнено не только жировой клетчаткой, но и венозными сплетениями. В данном случае анестетик распространяется одинаково, краниально и проксимально при этом блокируются все виды чувствительности, а также симпатические волокна.

Опасным осложнением эпидуральной анестезии является незамеченный прокол твердой мозговой оболочки с субдуральным введением дозы анестетика, это, как правило, влечет за собой угрожающие жизни нарушения кровообращения и дыхания. Другим опасным осложнением является гнойный эпидурит. При проведении эпидуральной анестезии используют лидокаин ,бупивокаин или тримекаин.

Пункцию осуществляют в положении больного на боку или сидя, при этом больной максимально согнут в спине для расширения расстояния между остистыми отростками.

Спинномозговая анестезия.

Похожий с эпидуральной анестезией метод, отличающийся техническими особенностями. При пункции используют иглу с мандреном, который удаляют с целью проверки поступления спинномозговой жидкости. Если этого нет, то иглу продвигают дальше до поступления жидкости. При эпидуральной анестезии используют шприц с пузырьком воздуха. Объем введения анестетика 3-4 мл, длительность 1,5-2 часа. Осложнения теже, что и при эпидуральной анестезии.

Новокаиновые блокады.

Это подведение низкоконцентрированного раствора новокаина в различные клетчаточные пространства для блокады проходящих здесь нервных стволов с целью достижения обезболивающего или лечебного эффекта. Наиболее распространенными являются шейная вагосимпатическая, межреберная, паравертебральная, тазовая, паранефральная блокады, блокада корня брыжейки, круглой связки печени и т. д.

Правила выполнения блокад: перед выполнением следует уточнить аллергологический анамнез, затем проводят внутрикожную анестезию в области вкола иглы. Для выполнения блокады применяют специальные иглы длинной 10-20 см. и шприц 10-20 мл. При выполнении анестезии иглу продвигают постепенно, предпосылая ей новокаин для избежания повреждения сосудов и нервов, при этом периодически подтягивают поршень шприца. После блокады больной транспортируется на каталке.

Шейная вагосимпатическая блокада.

Техника.

Положение больного на спине, под шею подкладывают валик, голову поворачивают в противоположную сторону.

Точка введения:

Задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, чуть выше или ниже пересечения с наружной яремной веной, вводят 40-60 мл 0,25% раствора новокаина, продвигая иглу кнутри и кпереди, ориентируясь на переднюю поверхность позвоночника.

Показания:

Проникающие ранения грудной клетки, плевропульмональный шок.

Межреберная блокада.

Техника.

Введение новокаина осуществляется по ходу соответствующего межреберья по середине от остистых отростков, вводят 10 мл 0,25% раствор новокаина, для усиления эффекта можно добавить 1,0мл 96º спирта

Показания:

Переломы ребер, особенно множественные.

Паравертебральная блокада.

Техника.

Иглу вводят, отступя на 3 см в сторону от линии остистых отростков, иглу продвигают перпендикулярно коже до достижения поперечного отростка позвонка, иглу несколько смещают вверх и вглубь, на 0,5 см и вводят 5-10 мл 0,5% новокаина.