ВВЕДЕНИЕ В КЛИНИКУ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ 2 страница

Современные технологии позволяют производить более трех тысяч различных лабораторных исследований, что делает возможным с высокой степенью достоверности диагностировать:

-анемические состояния,

-опухолевые заболевания,

-эндокринные нарушения,

-тромбофилические состояния,

-геморрагические диатезы,

-нарушение обмена костной ткани,

-аутоиммунные заболевания и т.д.

Использование высокотехнологических методик в лабораторной диагностике позволяет раскрыть тончайшие патогенетические механизмы многих заболеваний, таких как рак, СПИД, рассейный склероз и другие.

Появление новых цитогенетических методов / например, FisH/, позволило выявить специфические хромосомные изменения при значительно большем, чем было известно ранее, числе опухолевых заболеваний.

Появление полимеразной цепной реакции /ПЦР/, как метода ДНК-диагностики, позволило обнаружить возбудитель инфекции в любой биологической среде организма даже при минимальном его содержании.

Метод проточной цитометрии позволило иммунофенотипировать клетки с использованием нескольких меток одновременно.

Метод ультрацентрифугирования в градиенте плотности позволило выделить отдельные липидные фракции с последующим изучением их свойств.

Постоянно происходит поиск высокочувствительных и специфических маркеров того или другого патологического состояния /онкомаркеры, миокардиальные маркеры, маркеры вирусной инфекции, биохимические маркеры остеопороза и т.д./.

Для сбора, хранения и грамотной интерпретации с клинической точки зрения данных анализа в лабораториях происходит внедрение лабораторных информационных систем управления /LIMS/, главной составляющей которой является система обработки данных /DMS/, позволяющая проводить всесторонний контроль качества и интерпретацию данных клинических анализов, что крайне необходимо при бурно возрастающем потоке информации в лабораторной диагностике.

Среди инструментальных методов по настоящее время особое место занимают рентгенологические методы за счет своей доступности и информативности. Рентгенологическое исследование включает в себя,такие методы как :

- Рентгеноскопия (графия);

- Компьютерная томография (КТ);

- Бронхография.

Информативность этого метода позволяет оценить (повышение прозрачности легочной ткани, усиление легочного рисунка и др. характеристики).

Высоко информативна компьютерная томография легких, выполненная в соответствующих проекциях и на разной глубине.

Направленная бронхография относится к достоверным методам

диагностики бронхоэктазии. С помощью этого метода можно

уточненить локализацию и вид бронхоэктазов (цилиндрические, мешотчатые), выявить источник кровотечения и решить другие задачи.

За последние годы широкое распространение получил новый метод исследования - магнитно-резонансная томография (МРТ). В его основе лежит использование так называемого явления ядерно-магнитного резонанса. С помощью этого метода можно получить изображения «срезов» организма. При сравнении с компъютерной томографией магнитно-резонансная томография позволяет получить более детальную информацию о выявленной патологии.

С помощью эндоскопических методов исследования -фибробронхоскопии выявляются: атрофические; гипертрофические; отечно-гипертрофические и эрозивно-язвенные изменения слизистой различных органов.

Биопсию тканей применяют для морфологической характеристики материала (кусочек ткани, костный мозг при стернальной функции, аспирационное содержимое их бронхов и др.).

Ультразвуковый метод является высокоинформативным диагностическим методом, не имеет противопоказаний, может использоваться как в стационарах, так и в амбулаторной практике. Ультразвуковое исследование (УЗИ) применяется для скрининга в целях выявления различных скрыто протекающих заболеваний, в качестве окончательного метода диагностики и для осуществления динамического наблюдения за больными и объективной оценки результатов лечения. Однако не следует забывать, что при ряде заболеваний УЗ признаки скудны, малоспецифичны и не позволяют судить об этиологии и морфологии процесса.

Радиоизотопные методы исследования, включают сканирование различных органов.

Важнейший этап обследования больного – оценка функционального состояния внутренних органов. Исследование функции внешнего дыхания позволяет выявить проходимость бронхиального дерева. Функции легких весьма разнообразны: газообмен, участие в теплообмене, регуляции кислотно-основного состояния, синтез биологически активных веществ, участие в обмене воды.

Электрокардиография - метод графической регистрации потенциалов сердца. В настоящее время электрокардиография является одним из основных и наиболее распространенных дополнительных методов исследования сердечно-сосудистой системы. Практический анализ ЭКГ включает в себя оценку качества и скорости записи кривых, амплитуды и продолжительности элементов ЭКГ, частоты, основного источника ритма сердца и его нарушений, оценку ориентации электрической оси сердца, атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости, констатацию наличия или отсутствия патологических изменений ЭКГ, формулирование заключения. Большое распространение получил такой метод как эхокардиография , который позволяет при жизни больных визуально оценивать свойства миокарда.

Глава 2

Система органов дыхания

1.1. Методы исследования больных с заболеваниями

органов дыхания

1. Расспрос. Основные жалобы и их патогенез.

К основным характерным жалобам для заболеваний органов дыхания относятся жалобы на кашель, одышку, боли в грудной клетке, кровохарканье. К общим жалобам при заболеваниях органов дыхания относятся лихорадка, общая слабость, недомогание, нарушение сна, понижение аппетита, озноб, чувство жара, головную боль.

Кашель (tussis) – сложный нервно - рефлекторный акт, который возникает в результате раздражения окончаний блуждающего нерва как защитная реакция при скоплении в гортани, трахее и бронхах слизи, мокроты, крови, серозной жидкости или при попадании в них инородного тела. Вдыхаемые с воздухом пылевые частицы и слизь в небольшом количестве обычно выводится из просвета бронхов мерцательным эпителием. Однако выделяемый при воспалении слизистой оболочки бронхов секрет, достигая особо чувствительных рефлексогенных зон в слизистой оболочке воздуховыводящих путей, раздражает нервные окончания и вызывает кашлевой рефлекс. Наиболее чувствительные рефлексогенные зоны располагаются в местах ветвления бронхов, в бифуркации трахеи и в межчерпаловидном пространстве гортани. Рефлексогенные зоны, при раздражении которых вызывается кашель, локализуются и в других местах, например в полости носа, зева и плевры. При различных заболеваниях органов дыхания кашель имеет свои специфические особенности. По своему характеру кашель может быть сухим (непродуктивным), без выделения мокроты и влажным (продуктивным), с выделением мокроты различного количества и качества. При одних заболеваниях кашель может быть только сухим, например, при ларингите, сухом плеврите, при сдавлении главных бронхов увеличенными бифуркационными лимфатическими узлами (туберкулез, лимфагранулематоз, метастазы рака). Такие заболевания как бронхиты, туберкулез легких, пневмосклероз, абсцесс, бронхогенный рак, в начале их развития могут вызывать только сухой кашель, а в дальнейшем – с выделением мокроты. Если кашель с мокротой, необходимо выяснить количество отделяемой мокроты в течении суток, в какое время суток и в каком положении больного она легче отходит, её характер, цвет и запах. По продолжительности различают постоянный и периодический кашель. Постоянный кашель наблюдается реже: при воспалении гортани, бронхов, при бронхогенном раке легкого или метастазах в лимфатические узлы средостения, при некоторых клинических формах туберкулеза легких. Периодический кашель наблюдается чаще: он всегда сопровождает грипп, острые респираторные заболевания, пневмонии, туберкулез легких, хронические бронхиты. Периодический кашель может быть в виде небольших единичных кашлевых толчков, или покашливания (начальная стадия туберкулеза, при неврозе), в виде отдельных следующих друг за другом сильных кашлевых толчков – легочно-бронхиальный кашель и в виде сильных, иногда продолжительных приступов кашля, которые можно наблюдать при вскрытии абсцесса легких, коклюше или попадании инородного тела в верхние дыхательные пути. По громкости и тембру различают громкий «лающий» кашель – при коклюше, сдавливании трахеи загрудинным зобом или опухолью, поражении гортани и набухании ложных голосовых связок, истерии. Тихий и короткий кашель или покашливание – в первой стадии крупозной пневмонии, при сухом плеврите, в начальной стадии туберкулеза легких, при неврозе. В случае воспаления голосовых связок кашель становиться сильным, а при появлении язвочки на них – беззвучным. «Утренний кашель» появляется у больных, страдающих хроническим бронхитом, бронхоэктатической болезнью, абсцессом легкого и кавернозным туберкулезом легких. У таких больных мокрота скапливается за ночь в полостях легких и бронхоэктазах, утром после подъёма с постели и перемены положения тела, мокрота перемещается в соседние участки бронхов и, раздражая рефлексогенные зоны их слизистой оболочки, вызывает кашлевой рефлекс. Возникающий вследствие этого кашель приводит к отхождению мокроты. Количество её по утрам может достигать ²/₃ количества мокроты, выделяемой больным за сутки. В зависимости от тяжести воспалительного процесса у больных с указанными заболеваниями суточное количество мокроты может колебаться от 10 – 15 мл до 2 л. В случае расположения бронхоэктазов в одном легком выделение мокроты с кашлем может облегчаться в определенном положении: при бронхоэктазах в левом легком - на правом боку, и наоборот. При бронхоэктазах, располагающихся в передних отделах легких, мокрота лучше отходит в положении лежа на спине, в задних отделах – в положении лежа на животе. При бронхитах и пневмониях кашель может беспокоить больного в течение всего дня, однако он усиливается вечером - «вечерний кашель». «Ночной кашель» наблюдается при туберкулезе, лимфогранулематозе или злокачественных новообразованиях легких. Увеличенные лимфатические узлы средостения при этих заболеваниях раздражают рефлексогенную зону бифуркации трахеи, особенно ночью, в период повышения тонуса блуждающего нерва, что вызывает кашлевой рефлекс.

Мокрота (sputum) – патологический секрет, выделяемый при кашле.

При выяснении количества мокроты, выделяемой за сутки, применяются градации: единичные плевки (1- 3 ) по утрам; единичные плевки в течении дня ; полстакана за сутки (100 мл.); стакан за сутки (200мл.).

Отхождение мокроты «полным ртом» - определяется как одномоментное , за 1 – 2 кашлевых толчка отделение большого количества (300 – 400 мл.) обычно гнойной мокроты. Наиболее характерно данное отхождение мокроты встречается при вскрытии абсцесса легких. Дренажное положение больного – положение тела больного, при котором усиливается кашель и отходит наибольшее количество мокроты.

Вязкость мокроты (консистенция) определяется по тем усилиям, которые прилагает больной для её выделения, как долго приходится кашлять, чтобы добиться отхождения мокроты. Жидкая мокрота выделяется при первом же кашлевом толчке. Густая, вязкая мокрота отходит только после приступообразного мучительного кашля. По консистенции мокрота бывает жидкая, вязкая, тягучая, студенистая.

По цвету различают бесцветную мокроту, беловатую, желтоватую, желтовато-зеленую. Встречается также и зеленая, ржавая, красноватая, красная, коричневая.

Характер мокроты определяют как слизистый, слизисто-гнойный, гнойно-слизистый, гнойный, кровянистый, серозный. По делению на слои – на 2 или 3 слоя. Мокрота может быть с запахом или без запаха. Резкий неприятный запах характерен для гнойной мокроты.

Мокрота – поражение бронхолегочного аппарата инфекционного или инфекционно-аллергического характера. Количество и характер мокроты позволяет ориентировочно определять этиологию, локализацию поражения и степень его выраженности:

А) Слизистая мокрота – характерная для инфекционного или инфекционно- аллергического поражения преимущественно бронхов (бронхит, бронхиальная астма, очаговая пневмония).

Б) Слизисто – гнойная мокрота обычно характерна для поражения, как бронхов, так и легочной паренхимы. Степень интенсивности инфекционного процесса большая, чем в случае выделения слизистой мокроты.

В) Гнойная мокрота – поражение слизистой бронхов с резко выраженным нарушением дренажной функции или лёгочной паренхимы с её распадом. Такая мокрота типична для острого бронхита, хронического бронхита в фазе обострения, бронхоэктатической болезни, абсцедирующей пневмонии, абсцесса легкого.

Г) Гнилостная мокрота характерна для гангрены легкого – массивного распада легочной ткани.

Вязкость мокроты: чем больше вязкость мокроты, тем труднее она удаляется при кашле и тем больше нарушается дренажная функция бронхов. В свою очередь, нарушение дренажной функции бронхов – одно из важнейших звеньев в патогенезе всех заболеваний бронхолегочного аппарата. Вязкая мокрота требует больших мышечных усилий для её удаления и дополнительных энергетических затрат с обязательным применением отхаркивающих средств.

Кровохарканье (haemophtysis) – выделение крови из бронхолёгочной системы с мокротой или без неё во время кашля.

По интенсивности кровохарканья различаются: «ржавая» мокрота; прожилки крови в мокроте; примесь крови к мокроте; плевки крови; кровотечение (haemoptoe) – выделение крови струёй при профузном легочном кровотечении.

Во всех случаях определяется суточная кровопотеря – общее количество крови или мокроты с кровью, выделенное за сутки. Кровопотеря за сутки более 50 мл./сут. оценивается как кровотечение. Как массивное легочное кровотечение оценивается кровопотеря в объёме более 200 мл./сут. Кровохарканье возникает: А) При выраженной интоксикации, когда резко повышается проницаемость капилляров для форменных элементов крови. Эритроциты проходят в альвеолы, окрашивая мокроту в «ржавый» цвет;

Б) При распаде легочной ткани любого генеза: абсцедирующая пневмония, гангрена легкого, распадающийся рак легкого, кавернозный туберкулез легких.

В) При нарушении гемодинамики малого круга кровообращения. Такое кровохарканье возникает при тромбоэмболии легочной артерии и при гипертензии малого круга кровообращения. Интенсивность кровохарканья при тромбоэмболии легочной артерии (инфарктная пневмония) обычно невелика, максимально достигает отделения крови плевками. При гипертензии малого круга кровообращения интенсивность кровохарканья значительно увеличивается, достигая легочного кровотечения.

Г) Разрыв мелких сосудов слизистой верхних дыхательных путей при мучительном сухом кашле или при кашле с очень густой мокротой. Интенсивность кровохарканья при этом невелика. Обычно оно ограничивается появлением прожилок крови в мокроте.

Цвет крови определяет давность её выделения. Свежее кровохарканье характеризуется алым цветом; длительное пребывание крови в дыхательных путях приводит к тому, что она приобретает ржавый или бурый цвет в результате распада гемоглобина и превращения его в гематин. При смешивании такой крови с гноем, мокрота приобретает коричневый, «шоколадный» цвет. Для легочного кровотечения характерно выделение большого количества алой и пенистой крови. Это обусловлено «взбалтыванием» белковой жидкости крови при прохождении её по системе бронхов с большой скоростью.

Боли в грудной клетке и их характеристика.

а) при определении локализации болей просят указать место болей.

б) характер болей определяется как острые, колющие, давящие, сжимающие, тупые, ноющие;

в) по интенсивности боли определяются как очень сильные, нестерпимые, интенсивные, слабо интенсивные, небольшие;

г) с чем связаны боли. Определяется связь болей с травмой грудной клетки, кашлем, дыханием, положением тела;

д) сопровождаются ли боли одышкой, лихорадкой, кашлем;

е) вынужденное положение при болях – на больном, здоровом боку;

ж) купируются ли боли при приеме медикаментов и каких именно (аналгин, аспирин, нитроглицерин, но-шпа).

Клиническая оценка

1. Боли, связанные с поражением плевры (плевральные боли).

а) имеют одностороннюю локализацию, чаще всего в боковой части грудной клетки («боли в боку»). Такая локализация болей типична для поражения костальной плевры. При поражении диафрагмальной плевры боли локализуются в верхней половине живота. При поражении медиастинальной плевры – за грудиной.

б) по характеру плевральные боли обычно острые, колющие ;

в) по интенсивности – сильные, очень сильные, нестерпимые (требующие введения анальгетиков);

г) боли чаще всего возникают остро, резко усиливаются при глубоком дыхании, кашле, в положении на здоровом боку, так как при этом увеличивается дыхательная экскурсия пораженного легкого;

д) плевральные боли сопровождаются кашлем, одышкой, лихорадкой;

е) вынужденное положение больного при плевральных болях – на больном боку, так как при этом уменьшаются дыхательные экскурсии пораженного легкого;

ж) боли проходят или резко уменьшаются после приема анальгетиков (анальгин, аспирин), или препаратов подавляющих кашель (кодеин, терпинкод), при фиксации грудной клетки.

2. Боли связанные с перенапряжением дыхательных мышц.

Боли такого типа обусловлены накоплением в мышцах недоокисленных продуктов обмена. Они характеризуются:

а) двусторонней локализацией; при этом они наиболее выражены в нижней части грудной клетки (проекция места прикрепления диафрагмы).

б) характер их тупой, ноющий;

в) интенсивность небольшая, но она может значительно увеличиваться во время кашля;

г) боли при перенапряжении дыхательных мышц всегда связаны с мучительным кашлем – сухим, или с отделением очень вязкой мокроты; боли такого типа появляются во время и после кашля; четкой связи их с фазами дыхательного цикла и положением тела нет;

д) вынужденного положения нет;

ж) боли почти полностью проходят после применения анальгетиков, ликвидации кашля или значительного уменьшения вязкости мокроты.

3. Боли, связанные с раздражением болевых рецепторов слизистой бронхиального дерева скоплением мокроты.

Сама легочная паренхима болевых рецепторов не имеет. В бронхолегочном аппарате болевые рецепторы располагаются в слизистой бифуркации трахеи и крупных бронхов. Боли указанного генеза возникают при воспалении слизистой трахеи и крупных бронхов и раздражении этих участков густой вязкой мокротой. Боли такого генеза характеризуются тем, что они локализуются за грудиной или вправо и влево от неё (проекция трахеи, её бифуркации и положения крупных бронхов). Боли имеют «царапающий», саднящий характер; средней или слабой интенсивности, всегда связаны с сухим кашлем или с кашлем с трудноотделяемой (вязкой) мокротой; сопровождаются болями такого же характера в горле и трахее и низким субфебрилитетом; для болей такого генеза нет типичного вынужденного положения.

Одышка и ее характеристика.

Одышка (dyspnoe) – затрудненное дыхание, ощущение нехватки воздуха, характеризующееся нарушением его частоты, глубины или ритма.

Для определения характера одышки – необходимо выяснить, в какую фазу дыхательного цикла ощущается затрудненность дыхания; преимущественно на вдохе (inspiratio) – инспираторная одышка (стридорозное дыхание) преимущественно на выдохе (expiratio) – экспираторная одышка; в обе фазы дыхательного цикла – смешанная одышка.

Степень выраженности одышки определяют той физической нагрузкой, при которой она появляется.

I степень – одышка появляется при умеренной физической нагрузке; подъём по лестнице на 3 – 4 этаж, или при подъеме на гору.

II степень – одышка возникает при небольшой физической нагрузке, то есть при подъеме по лестнице на 1 -2 этаж, или при быстром движении по ровному месту.

III степень – одышка появляется при малейшей физической нагрузке или в покое.

Клиническая оценка одышки.

Инспираторная одышка – возникает: при сужении просвета трахеи или крупного бронха инородным телом, резком отеке слизистой, при аллергической реакции (ложный круп), сдавлении трахеи или главных бронхов увеличенными регионарными лимфоузлами.

Экспираторная одышка – характерна для выраженных обструктивных процессов в легких, уменьшающих просвет бронхов. Обструктивные процессы в легких могут быть обусловлены: бронхоспазмом, воспалительным или аллергическим отеком слизистой оболочки бронхов, скоплением патологического секрета (слизи, гноя) в просвете бронха, деформацией стенок бронхов, то есть морфологическими изменениями, приводящими к сужению их просвета или сочетанием всех этих факторов.

Смешанная одышка – характерна для выраженных рестриктивных процессов в легких (уменьшающих дыхательную поверхность легких). К таким процессам относятся: скопление жидкости любого генеза в плевральной полости, скопление воздуха в плевральной полости (пневмоторакс), массивная по объему пневмония (крупозная), обтурационный ателектаз с выключением из дыхания части легкого, при закупорке (обтурации) соответствующего бронха инородным телом или опухолью.

Существует одышка и не связанная непосредственно с патологией органов дыхания. К такому виду одышки относятся: физиологическая одышка здорового человека при большой физической нагрузке, которая является адекватной реакцией на возрастающую потребность организма в кислороде; одышка при заболеваниях сердечно-сосудистой системы; одышка центрального происхождения при сосудистой патологии головного мозга и возникновении ацидоза любого генеза.

Удушье и его характеристика

Удушье (asthma) – внезапное, резко выраженное, приступообразно возникающее ощущение недостатка воздуха, обычно не связанное с физической нагрузкой. При его описании выясняется:

а) связь удушья с резкими запахами;

б) характер удушья, который определяется тем, в какую фазу дыхательного цикла больше всего затруднено дыхание. При затруднении вдоха – инспираторный (стридор); при затруднении выдоха – экспираторный; при затруднении в обе фазы дыхательного цикла – смешанный;

в) дистанционные хрипы, то есть хрипы, которые слышны на расстоянии;

г) типичное вынужденное положение во время приступа удушья выясняется из рассказа больного. Типичное вынужденное положение во время удушья при бронхиальной астме – стоя или сидя с опущенными ногами, с упором рук о стол, спинку стула, кровати (то есть с фиксацией плечевого пояса);

д) типичное окончание приступа – при удушье по типу бронхиальной астмы приступ кончается кашлем с отхождением нескольких плевков густой слизистой мокроты;

е) для ответа на вопрос, чем купируется (снимается) приступ удушья, необходимо выяснить, применялись ли для этой цели адреналин, эуфиллин, (вводятся внутривенно). Пользуется ли больной дозированными ингаляторами (алупент, сальбутамол, беротек, беродуал), или приступ удушья купируется такими препаратами как морфин, промедол (вводятся подкожно или внутривенно), строфантин (вводится внутривенно), нитроглицерин, валидол (применяются сублингвально, т.е. под язык). Применение других средств для купирования приступов удушья диагностического значения не имеет.

Клиническая оценка удушья

В основе патогенеза удушья у легочных больных лежит генерализованная бронхиальная обструкция, основным компонентом которой является бронхоспазм. Удушье такого типа называется приступом бронхиальной астмы. Для удушья по типу бронхиальной астмы характерно:

а) удушье возникает обычно в связи с резкими запахами (бензин, керосин, духи, цветочные запахи, горелое масло и т.п.);

б) удушье имеет экспираторный характер;

в) во время приступа удушья сам больной и окружающие слышат свист, жужжание, гудение, шипение в груди больного – дистанционные хрипы;

г) во время приступа удушья больной принимает типичное вынужденное положение: стоя или сидя (в таком положении диафрагма располагается ниже, чем в положении лежа, и тем самым увеличивается объем легких), с фиксированным плечевым поясом, т.к. это облегчает участие дополнительных мышц – мышц верхнего плечевого пояса – в акте выдоха;

д) приступ удушья оканчивается кашлем с отхождением небольшого количества слизистой густой мокроты.

Лихорадка и ее характеристика

Лихорадка (febris) – повышение температуры тела пр наличии инфекции или продуктов распада тканей.

Определяется степень повышения температуры:

1) субфебрильная лихорадка (37-38°С), при которой различаются низкий субфебрилитет (37,1-37,3°С), средний субфебрилитет (37,4-37,6°С), высокий субфебрилитет (37,7-38°С);

2) умеренно повышенная лихорадка (38-39°С);

3) высокая лихорадка (39-40°С);

4) чрезмерно высокая лихорадка (40-41°С);

5) гиперпиретическая лихорадка (41-42°С).

Типы лихорадки, характерные для заболеваний органов дыхания:

а) постоянная лихорадка (febris continua) – умеренно повышенная или высокая лихорадка с быстрым (за 1-2 часа) подъемом температуры и суточным колебанием в пределах 1°С;

б) послабляющая лихорадка (febris remittens) – утренний минимум выше 37°С, суточные колебания больше 1°С;

в) перемежающаяся лихорадка (febris intermittens) – утренний минимум в пределах нормы, суточные колебания больше 1°С;

г) истощающая или гектическая лихорадка (febris hectica) – с суточным колебанием больше 2°С.

Выясняется, чем сопровождается лихорадка (озноб и потливость).

Клиническая оценка лихорадки

Для большинства инфекционных заболеваний органов дыхания характерна субфебрильная и умеренно повышенная лихорадка.

Лихорадка постоянного типа типична для крупозной пневмонии.

Гектическая лихорадка характерна для инфекционных заболеваний, сопровождающихся распадом легочной ткани и выраженной интоксикацией.

Потливость – признак интоксикации при гнойных поражениях органов дыхания.

Клиническая оценка полученных данных при определении сознания

1. Ясное сознание – больной хорошо ориентируется во времени пространстве, быстро и правильно отвечает на вопросы, тактильна и болевая чувствительность полностью сохранена.

Нарушение сознания оценивается как:

а) ступор: больной в состоянии оглушения, плохо ориентируется в окружающей обстановке, медленно, с запозданием отвечает на вопросы, однако рефлексы сохранены;

б) сопор: глубокое угнетение сознания, будучи выведенный из него окриком, больной быстро вновь засыпает;

в) кома: глубокое торможение нервной высшей деятельности с полной утратой сознания, потерей тактильной и болевой чувствительности, движений, рефлексов, в частности корнеальных;

г) бред: у больного появляются представления, не связанные с реальной окружающей обстановкой. Ему кажется, что он находится в другой обстановке, часто во власти галлюцинаций и иллюзий; нередко речь его бессвязна и непонятна окружающим.

Для большинства заболеваний органов дыхания характерно сохранение ясного сознания.

Помрачение сознания, часто с буйным бредом, характерно для высокой и чрезмерно высокой лихорадки, гипертермии.

Нарушение сознания сначала в виде возбуждения, а затем помрачения сознания – ступора и сопора, вплоть до комы характерно для заболеваний органов дыхания, сопровождающихся нарастающей гиперкапнией (накоплением СО₂ в артериальной крови).

2. Определение положения больного

Различается активное, пассивное и вынужденное положение больного:

а) активное положение определяется в том случае, когда больной имеет возможность произвольно его менять;

б) при пассивном положении больной не имеет возможности самостоятельно его менять;

в) вынужденным называется такое положение, которое неосознанно принимает больной для того, чтобы ослабить имеющиеся у него неприятные или болезненные ощущения (одышку, кашель, боли). В некоторых случаях оно применяется по рекомендации врача.

Клиническая оценка положения больного

Для большинства заболеваний органов дыхания типично активное положение. Вынужденное положение на больном боку характерно для массивной пневмонии, плевритов, гидроторакса. Вынужденное положение, сидя с опущенными ногами (положение ортопноэ) характерно для тяжелого пневмоторакса. Вынужденное положение, сидя с опущенными ногами или стоя, с фиксацией плечевого пояса, характерно для приступа удушья по типу бронхиальной астмы.

3.Определение конституции больного

Конституция – совокупность функциональных и морфологических особенностей организма, сложившихся на основе наследственных и приобретенных свойств; она определяет реакции организма на воздействие внешних и внутренних факторов.

Больной раздевается до пояса. Весь дальнейший осмотр рекомендуется проводить в положении стоя, лучше всего при дневном освещении.

Для определения конституции проводится соотношение размеров туловища и конечностей, размеров грудной клетки и живота, головы, шеи и конечностей.

Оценка конституции:

а) нормостеническая конституция, для которой характерны пропорциональные размеры головы, шеи и конечностей, соотношение размеров грудной клетки и живота 1:1;