ВОЗБУДИТЕЛЬ ТУБЕРКУЛЕЗА, СТРОЕНИЕ, ИЗМЕНЧИВОСТЬ МИКОБАКТЕРИЙ ТУБЕРКУЛЕЗА 8 страница

На сцинтиграммах боковой проекции легких отмечается сниже­ние интенсивности включения РФП в области верхушек из-за уда­ленности их от детектора во время исследования. В левом легком в данной проекции в нижнепереднем отделе выявляется более или менее выраженный краевой дефект за счет тени сердца. Иногда на границе верхней и средней третей легких наблюдается круглый дефект накопления, возникающий в результате проекции корня с его сосудами и бронхами. Чаще это наблюдается у пациентов ас­тенического типа сложения.

В задних косых проекциях лучше определяются заднемедиальные и переднебоковые отделы легких, которые в прямых проекциях накладываются и не позволяют более точно выявить положение очагов поражения.

Степень и выраженность функциональных нарушений вентиля­ции и кровотока легких зависят от распространенности патологи­ческого процесса, давности его существования и имеющихся пато-морфологических изменений. В результате этого варьирует и сцин-тиграфическая картина, нередко превышающая рентгенологически определяемые изменения в легких.

4.4. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА

Ультразвуковое исследование (УЗИ) относится к одному из срав­нительно новых информативных методов диагностики различных заболеваний. Возможность получения ценной информации бескров­ным путем, безопасность, возможность многократно обследовать больного, высокая разрешающая способность ультразвуковой аппа­ратуры, необременительность исследования для больного, относи­тельная частота и быстрота исследования привели к быстрому внед­рению метода в различные области медицины, в том числе и во фтизиатрию. В настоящее время интенсивно разрабатываются ме­тодические аспекты эхографии при различных поражениях органов у больных туберкулезом.

При УЗИ-диагностике изучают специфические проявления не­измененных и патологически измененных органов и тканей с по­мощью упругих механических волн, которые не оказывают иони­зирующего воздействия на организм больного. Этот метод во фти­зиатрии применяют для:

— выявления плевритов и эмпием плевры, коррекции лечения;

— дифференциальной диагностики новообразований от неопухо­левых изменений, расположенных субплеврально и в паренхима­тозных органах;

— оценки эффективности хирургического лечения при пульмон-эктомии в организации фиброторакса;

— топической диагностики туберкулеза при внелегочных пора­жениях;

— диагностики поражений сердца и перикарда;

— обеспечения безопасности диагностических и лечебных пун­кций;

— метрологического обеспечения визуально неконтролируемых методов лечения;

— оценки состояния различных органов и систем у больных туберкулезом.

Немаловажное значение для эффективности ультразвуковой ди­агностики имеют методологические подходы к анализу результатов исследования и формированию заключения.

Патологические процессы в плевре и плевральной полости обычно вторичные, и симптоматика плеврального выпота является ведущей в клинической картине заболевания. Вместе с тем в ряде случаев широко применяющийся рентгенологический метод оказывается не­эффективным. Для диагностики осумкованного выпота, при неболь­шом количестве свободной жидкости в плевральной полости лучшим методом диагностики является эхография. Эхография проводится в положении больного сидя, исследуются симметричные зоны при продольном, поперечном и косонаправленных сечениях. Предпоч­тение необходимо отдавать приборам, работающим в реальном мас­штабе времени. При УЗИ у больных с экссудативным плевритом в плевральной полости выявляется жидкость без тканевых включений, что на эхограмме визуализируется как эхонегативная зона. В за­висимости от количества жидкости эта зона может быть различной. Данный метод позволяет обнаруживать небольшое количество плев­ральной жидкости (до 10 мл). Толщина плевральных листков зависит от стадии заболевания.

Эмпиема плевры при УЗИ в зависимости от сроков имеет свои эхографические признаки: для субтотальной эмпиемы давностью до 1 года — наличие большого количества жидкости, которая на эхо-грамме представлена как эхонегативное пространство, ограниченное с одной стороны легкими и висцеральной плеврой, а с другой стороны — париетальной плеврой, диафрагмой и верхней поверх­ностью печени или селезенки. При УЗИ в зоне эхонегативного пространства визуализируются сигналы средней амплитуды, которые расценены как тканевые включения. По сравнению с эхограммой, полученной при диагностике экссудативного плеврита, УЗИ-картина до верификации диагноза на цитологическом уровне позволяет ду­мать о присоединении бактериальной флоры.

При давности эмпиемы до 3 лет субтотальная эмпиема плевры на эхограмме отличается от ограниченной эмпиемы только количе­ством содержащейся в ней жидкости. В остальном характер эмпиемы плевры по данным УЗИ совпадает: толщина стенки эмпиемы со­ставляет 0,2—0,7 см, отмечается нарастание тканевых включений. При визуализации на эхограмме наблюдается расслоение как вис­церального, так и париетального листков плевры, ограничивающих полость эмпиемы, причем наружный слой более акустически плот­ный, чем внутренний. При давности эмпиемы более 3 лет характерно наличие небольшой эхонегативной зоны плевральной полости, но значительно утолщены плевральные листки, ограничивающие эм­пиему (толщина 0,7—2 см). Отмечается большое число высокоам­плитудных эхосигналов как от стенок эмпиемы, так и от ее содер­жимого. Такую эхографическую картину расценивали как эмпиему, содержащую казеозные массы.

Описанные эхографические картины эмпиемы плевры в зависи­мости от давности процесса не являются постоянными. У одного и того же больного на разных уровнях плевральной полости можно одновременно наблюдать все три описанных выше типа.

Применение ультразвукового контроля за состоянием гемиторак-са после пульмонэктомии позволяет своевременно корригировать накопление жидкости в полости и предупреждать возможные ос­ложнения.

При ультразвуковом сканировании оперированного гемиторакса обнаруживалось 4 типа картин. Первый тип: визуализировались обширные зоны свободной жидкости с регистрацией фибриновых отложений на стенках полости в виде «ворсинок», одним концом плавающих в жидкости, с четкими контурами зон и границами средостения. Второй тип: обнаруживались осумкованные участки жидкости различной величины, ячеистой структуры. Третий тип: на фоне участков сформированного фиброза (фиброторакса) опре­делялись участки свободной жидкости без наличия ячеистой струк­туры. Четвертый тип представлял собой эхогенные зоны различной плотности, соответствующие солидной структуре без четких границ с органами средостения.

Такие различные типы эхограмм после пульмонэктомии позво­ляют заключить, что применение УЗИ полости оперированного ге­миторакса дает качественно новую информацию, позволяющую, с одной стороны, прослеживать этапы эволюции фиброторакса, а с другой — проводить пункции полости гемиторакса под эхографи-ческим контролем.

Дицэференциальная диагностика субплеврально расположенных округлых образований легких в современных условиях представляет определенные трудности в связи с патоморфозом туберкулеза и неспецифических заболеваний легких. Однако УЗИ в комплексе с другими методами позволяет установить истинную природу округлых образований легких и сравнительно рано ставить вопрос о хирур­гическом вмешательстве. Наиболее часто встречаются круглые ту­беркулезные фокусы (туберкулемы и круглые инфильтраты), пери­ферический рак и эхинококковые кисты.

Субплеврально расположенный круглый инфильтрат на эхограм­ме выглядит как неоднородная эхоструктура, образованная различ­ными по плотности включениями, между которыми регистрируются эхонегативные участки — просветы сосудов. Такой инфильтрат имеет неправильные форму и очертания. Туберкулема на эхограмме имеет более округлую и правильную форму. Структура ее неодно­родна из-за множественных включений, туберкулема имеет четко выраженную капсулу, что и является отличительным признаком этой формы туберкулеза. Периферический рак выглядит как округ­лое неправильной формы образование с неоднородной структурой. Характерным признаком являются способность поглощать ультра­звук тканью этого образования и появление эхонегативной тени за ним. Эхинококкоз легких характеризуется как эхонегативное обра­зование округлой или овальной формы с четкими и ровными кон­турами, тонкими стенками, с дистальным эффектом усиления. Структура неоднородна, но при наличии дочерних клеток опреде­ляются эхографически плотные включения.

Туберкулез печени может протекать по типу диффузного пора­жения печени и как очаговое поражение. В свою очередь очаговые поражения сопровождаются образованием солитарных и множест­венных туберкулем (фокального или узловатого очага или очагов), окруженных фиброзной капсулой. При возникновении некроза воз­можно формирование каверны. Изолированные туберкулемы печени могут долго оставаться бессимптомными. УЗИ печени у больных туберкулезом значительно расширило прижизненную диагностику поражений печени, явилось методом контроля при пункционной биопсии для верификации диагноза на цитологическом уровне. Эхог-рафическими критериями нормального состояния печени являются: четкий контур границ, за исключением анатомических изгибов; острые краевые углы печени; гомогенная паренхима с низкоампли­тудными эхосигналами; визуализация воротной вены, печеночных вен и их впадение в нижнюю полую вену; отсутствие эффекта поглощения ультразвука паренхимой печени; эхографическая плот­ность паренхимы не должна превышать 19 усл. ед. по гистограмме.

Дидэфузные поражения печени характеризуются ультразвуковы­ми критериями: увеличение органа при сохранении четких контуров границ; сглаживание углов печени; изменение эхогенности парен­химы печени в «серой шкале» от светло-серого до черного, чаще определяется большим количеством импульсов различной амплитуды и формы (3-й тип при «А»-сканировании по И. В. Дворяковскому); визуализация утолщенных стенок ветвей воротной и печеночных вен, что на эхограмме выявляется как усиление сигналов от стенок сосудов в виде поперечной исчерченности; зависимость эффекта поглощения ультразвука от степени выраженности изменений в паренхиме; эхографическая плотность паренхимы 20—26 усл. ед. по гистограмме.

Очаговые поражения печени характеризуются ультразвуковыми критериями: нарушение эхоструктуры паренхимы печени из-за ок­руглых образований различного диаметра с четкими границами и разной степени эхогенности в зависимости от стадии заболевания; гистографическая плотность образований — очагового туберкулеза (20—26 усл. ед.). туберкулемы (28—30 усл. ед.), каверны (13—15 усл. ед.), кальцината (более 32 усл. ед.); усиление эхосигнала от места расположения каверны или туберкулемы с распадом, появ­ление дорожки из резко ослабленных эхосигналов за кальцинатом.

Широкое распространение получила ультразвуковая диагностика изменений сердца и перикарда у больных туберкулезом. Эхокарди-ография позволяет определить размеры и взаимоположение сердеч­ных структур и камер, исследовать кинетику отдельных элементов сердца, изучить морфологическую структуру элементов клапанного аппарата, миокарда и перикарда. Ультразвуковая диагностика по­ражения сердца не только используется для распознавания отдель­ных нозологических форм, но и способствует уточнению степени выраженности патологического процесса. Эхографически удается вы­явить даже минимальное количество выпота в полости перикарда по сепарации эхосигналов от эпикарда и перикарда с определением эхосвободного пространства между ними в задней и передней камерах перикарда. При значительных выпотах отмечается избыточная экс­курсия задней стенки левого желудочка и межжелудочковой пере­городки.

В последние годы, несмотря на определенные трудности, ульт­развуковые методы (эхокардиография и допплер-эхокардиография) широко применяются для диагностики легочной гипертензии. К эхокардиографическим признакам легочной гипертензии относятся гипертрофия стенки правого желудочка, дилатация правых отделов сердца, гипертрофия межжелудочковой перегородки и ее парадок­сальное движение, изменения со стороны клапана легочной артерии, нарушение потоков в области клапана легочной артерии и трикус-пидального клапана. Ультразвуковой метод позволяет вычислить показатели центральной гемодинамики, индексы насосной и сокра­тительной функции миокарда, коэффициенты взаимоотношения ряда структур сердца.

4.5. ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА

Туберкулинодиагностика основана на определении туберкулино­вой аллергии — повышенной чувствительности организма к тубер­кулину, наступившей вследствие заражения вирулентными мико­бактериями туберкулеза или вакцинации БЦЖ. Туберкулиновая аллергия относится к феномену повышенной чувствительности за­медленного типа (ПЧЗТ) и является иммунологически специфичной.

Туберкулиновые пробы используются для диагностики и диффе­ренциальной диагностики туберкулеза, определения инфицирован­ное™ и первичного инфицирования микобактериями туберкулеза, а также отбора лиц для ревакцинации БЦЖ (особенно среди детей и подростков).

Патоморфологически туберкулиновая реакция в первые 24 ч характеризуется отеком, экссудацией всех слоев кожи, а в более поздние сроки (72 ч) — мононуклеарной реакцией с большим числом гистиоцитов. При гиперергических реакциях с выраженным некрозом ткани обнаруживаются элементы специфического воспаления с эпи-телиоидными клетками.

Туберкулин был впервые получен R. Koch в 1890 г. Старый туберкулин Коха — ATK (Alt Tuberculin Koch) представляет собой фильтрат 6—9-недельной культуры микобактерии туберкулеза на мясопептонном 5% глицериновом бульоне, простерилизованной те­кучим паром в течение 1 ч и сгущенной до ¹/ю объема при 90°С.

В качестве консерванта применяют изотонический раствор NaCl с 0,25% карболовой кислотой. Туберкулин изготовляется из мико­бактерии человеческого, бычьего или птичьего типов, а также штам­ма БЦЖ.

Специфически активное начало АТК составляет лишь 1% всей смеси, а остальные 99% — это инертные вещества [Long Е., 1934]. Более специфичным препаратом является очищенный от белков среды сухой туберкулин — PPD (Purified Protein Derivative). Такой тип препарата впервые был получен F. Seibert в 1934 г., а в 1939 г. М. А. Линниковой в Ленинградском институте вакцин и сывороток.

Отечественный очищенный туберкулин в стандартном разведении с добавлением в качестве стабилизатора 0,005% Твин-80, а в ка­честве консерванта — 0,01% хинозола представляет собой прозрач­ную бесцветную жидкость (допускается легкая опалесценция), при­готовленную путем разведения очищенного порошка туберкулина в стабилизирующем растворителе. Очищенный порошок туберкулина готовят при ультрафильтрации или суперцентрифугировании с трих-лоруксусной кислотой, обработке спиртом и эфиром фильтрата уби­той нагреванием культуры микобактерии туберкулеза человеческого и бычьего типов. Препарат выпускается во флаконах емкостью 5 мл (50 доз) или в ампулах емкостью 3 мл (30 доз). В 0,1 мл содержится одна доза (2 ТЕ). Один флакон используется примерно для 25 проб Манту с 2 ТЕ, а одна ампула — для 15 проб. Срок годности препарата составляет 12 мес Препарат хранят в темном месте при температуре от 0 до +4°С

Существуют следующие туберкулиновые пробы: накожные (пер-кутанные) — Пирке, Моро, Петрушки, градуированная проба Грин-чара — Карпиловского, внутрикожные, подкожные, уколочная проба Гиффа. Наиболее широко применяются внутрикожная проба Манту и накожная градуированная проба Гринчара — Карпиловского или градуированная скарификационная проба в модификации Н. А. Шмелева (1952).

Ценным свойством туберкулина является его специфичность. Специфичность обусловлена тем, что белковые молекулы, содержа­щиеся в туберкулине, не обладают свойством полноценного антигена и не могут сенсибилизировать не инфицированный микобактериями туберкулеза организм и вызывать в нем образование антител. По­этому при нанесении туберкулина на кожу или введении его внут-рикожно (подкожно) человеку, не зараженному туберкулезом (не иммунизированному вакциной БЦЖ), туберкулин не вызывает ре­акции. Зараженный туберкулезом или вакцинированный БЦЖ ор­ганизм в ответ на введение туберкулина может ответить реакцией: 1) местной — туберкулиновая реакция на месте введения; 2) об­щей — повышение температуры тела и общие функциональные расстройства (туберкулиновый шок); 3) очаговой — воспалительная реакция вокруг туберкулезных очагов.

Чувствительность организма человека, зараженного или больного туберкулезом, может быть различной: от резко выраженной (гипер-ергия) до отрицательной (анергия), когда организм не реагирует на туберкулин. Интенсивность реакций на туберкулин зависит от мас­сивности и вирулентности инфекции, чувствительности и реактив­ности организма. При этом определенное значение имеют доза туберкулина, метод и частота его повторного введения. Если ту­беркулин применяют в больших дозах и через короткие промежутки времени, чувствительность организма повышается. Под влиянием постепенно нарастающих доз туберкулина, применяемых через зна­чительные промежутки времени, чаще происходят десенсибилизация и снижение туберкулиновой чувствительности.

Повышение чувствительности к туберкулину отмечается при бронхиальной астме, базедовой болезни, ревматизме, гриппе, бру­целлезе, обострении хронических болезней (тонзиллита, бронхита, гепатохолецистита и т.д.). При осложнениях после вакцинации туберкулиновые реакции усиливаются. Снижение или полное уга­сание чувствительности к туберкулину отмечается во время кори, коклюша, скарлатины, малярии, при вирусном гепатите, раке, лим­фогранулематозе, саркоидозе, микседеме, белковом голодании. Спе­цифическая кожная аллергия может снижаться при применении антигистаминных препаратов, гормонов, витаминов А, С и D, спе­цифических антибактериальных препаратов, а также после имму­низации против полиомиелита и кори [РабухинА. Е., 1976, и др.].

В весенние месяцы чувствительность к туберкулину повышается, а в осенние понижается. Для исключения влияния сезонности и других факторов на этот показатель при постановке туберкулиновых проб детям и подросткам с целью выявления виража туберкулиновых реакций и гиперчувствительности к туберкулину повторное иссле­дование должно проводиться в одно и то же время и через 4—6 нед после проведенной иммунизации или после перенесенного за­болевания.

В большинстве стран мира для массовых исследований используют пробу Манту с низкими концентрациями туберкулина (1, 2, 5 и 10 ТЕ). Применение более высоких концентраций (доз) нецелесо­образно, так как определение инфицированных контингентов в стра­нах, где проводится массовая иммунизация вакциной БЦЖ, затруд­нено наличием поствакцинальной аллергии.

В нашей стране при массовых обследованиях населения на ту­беркулез один раз в год применяют единую пробу Манту с 2 ТЕ с целью своевременного выявления первичного инфицирования детей и подростков. Последнее определяется по виражу туберкулиновых реакций (переход ранее отрицательной в положительную или резкое усиление предыдущей реакции). Указанную пробу применяют также для обнаружения гиперергических реакций у детей, подростков и взрослых (везикулонекротические реакции с инфильтратом 17 мм и более) и отбора для ревакцинации БЦЖ неинфицированных туберкулезом лиц декретированного возраста. Проба Манту с 2 ТЕ позволяет в условиях массовой внутрикожной вакцинации БЦЖ вполне надежно определить основные контингенты детей и подро­стков с виражом реакций для проведения целенаправленных лечеб­но-профилактических мероприятий.

4—1213

Для правильной интерпретации положительных реакций Манту с 2 ТЕ с целью дифференциальной диагностики инфекционной и поствакцинальной аллергии у иммунизированных БЦЖ детей и подростков необходимо учитывать интенсивность положительной ту­беркулиновой реакции: число прививок БЦЖ, наличие и размер поствакцинальных рубчиков, срок, прошедший после прививки, на­личие или отсутствие контакта с больным туберкулезом, наличие клинических признаков заболевания.

Формирование специальных бригад (две медицинские сестры и врач) для проведения массовой туберкулинодиагностики в детских коллективах (детские ясли, сады, школы) и ревакцинации БЦЖ в декретированных возрастных группах школьников возлагается на детские поликлиники, которые из имеющихся штатов поликлиник и детских учреждений специальным приказом выделяют медицин­ский персонал, а также утверждают график его работы в детских коллективах. «Неорганизованным» детям раннего и дошкольного возраста пробы Манту с 2 ТЕ ставят в детской поликлинике. Еже­годно туберкулинодиагностикой должно охватываться 95—100% дет­ского и подросткового населения данного района (города, области, края и т. д.). В случае возникновения временных медицинских противопоказаний для постановки пробы Манту с 2 ТЕ, указанных в инструкции по применению туберкулиновых проб, все дети и подростки должны охватываться туберкулинодиагностикой после снятия временных противопоказаний.

Пробу Манту ставят строго асептически. В кожу средней трети внутренней поверхности предплечья вводят «однограммовым» (ту­беркулиновым) шприцем 0,1 мл препарата. Требуемое количество туберкулина набирают одноразовым шприцем с длинной иглой. Затем на шприц надевают другую тонкую короткую иглу. Для каждого обследуемого употребляют отдельные шприц и иглу. По­становку и оценку пробы Манту производит врач или специально обученная медицинская сестра под наблюдением врача. Результаты пробы Манту оценивают через 72 ч. Величину папулы измеряют при помощи прозрачной миллиметровой линейки. Регистрируют поперечный (по отношению к оси руки) диаметр папулы: при ди­аметре папулы от 0 до 1 мм реакция считается отрицательной, от 2 до 4 мм — сомнительной, от 5 мм и более — положительной. Гиперергическими у детей и подростков считают реакции с диамет­ром инфильтрата 17 мм и более, у взрослых — 21 мм и более, а также везикуло-некротические реакции независимо от размера ин­фильтрата с лимфангоитом или без него.

Частота виража туберкулиновых реакций и гиперергии у детей и подростков (до 17 лет) зависит от эпидемиологической ситуации по туберкулезу в том или ином районе, от качества иммунизации БЦЖ и туберкулинодиагностики, а также возраста детей. При ка­чественно проводимых вакцинации и ревакцинации БЦЖ и тубер­кул инодиагностике первичное инфицирование (вираж) отмечается в среднем у 0,3—1,5%, а гиперергия — у 0,5—3,0% всех обсле­дованных детей и подростков, у детей раннего возраста вираж туберкулиновых реакций наблюдается в 0,05—0,3%, а гиперергия — в 0—0,25% случаев. Показатели первичного виража туберкулиновых реакций ориентировочные, так как их определяют по отношению не к числу неинфицированных, а к числу обследованных детей и подростков.

Первичное инфицирование туберкулезом чаще наступает у детей, не имеющих или имеющих маленькие (2—3 мм) послепрививочные кожные знаки и у которых менее выражен прививочный иммунитет. Поэтому вираж туберкулиновых реакций в 85—90% случаев на­ступает у детей и подростков, имевших в предшествующем году отрицательную реакцию Манту с 2 ТЕ. Определению впервые по­ложительных реакций у этих детей и подростков не мешает после-вакцинная аллергия, и при систематическом ежегодном повторении пробы Манту с 2 ТЕ легко выявить переход отрицательной реакции в положительную (папула 5 мм и более).

При качественно проведенных противотуберкулезных иммуни-зациях и туберкулинодиагностике процент отрицательно реагирую­щих детей и подростков может колебаться в среднем от 35 до 45. У детей раннего и дошкольного возраста отрицательная реакция Манту с 2 ТЕ отмечается чаще (60—50%), чем у школьников (у 40—30%). Однако эти дети и подростки в 87—90% случаев реа­гируют на большие дозы туберкулина проявлением послевакционной аллергии, что свидетельствует о сохранении у них постепенно ос­лабевающего прививочного иммунитета.

Первое сплошное обследование детей и подростков проводят в 1, 5 и 9 классах, т. е. перед очередной ревакцинацией БЦЖ, когда у многих иммунизированных отмечается угасание или резкое ос­лабление послевакцинной аллергии. Второе обследование тех же детей и подростков по пробе Манту с 2 ТЕ осуществляют во 2, 6 и 10 классах в то же время года, что и первое.

К неинфицированным микобактериями туберкулеза детям и под­росткам относятся: все лица с отрицательными реакциями Манту с 2 ТЕ; все лица, которым после установления отрицательной реакции в 1-й год обследования была проведена ревакцинация БЦЖ и во 2-й год обследования все сомнительные и положительные реакции у них расцениваются как проявление послевакцинной ал­лергии — лица, у которых на 2-м году обследования отмечалось ослабление реакции (уменьшение диаметра инфильтрата на 6 мм и более).

К инфицированным по пробе Манту с 2 ТЕ относятся лица, у которых при наблюдении в динамике: 1) стойко сохраняется реакция с инфильтратом 12 мм в диаметре и более; 2) отмечается усиление предыдущей сомнительной или положительной реакции — диаметр инфильтрата увеличивается на 6 мм и более (например, диаметр был 2 мм — стал 8 мм, был 3 мм — стал 9 мм, был 4 мм — стал 10 мм, был 5 мм — стал 11 мм, был 6 мм — стал 12 мм и т. д.); 3) отмечается усиление положительной реакции — увеличение диаметра инфильтрата менее чем на 6 мм, но с образованием инфильтрата, характерного для инфекционной аллергии (на-

4*

пример, диаметр был 8 мм — стал 12 мм, был 9 мм — стал 12 мм и более, был 10 мм — стал 12 мм и более и т. д.).

Особенностями послевакцинной аллергии являются: а) ее мень­шая интенсивность по сравнению с инфекционной аллергией, на­личие отрицательных, сомнительных и нерезко выраженных поло­жительных внутрикожных реакций с диаметром инфильтрата до 11 мм (у 90,6% иммунизированных); только у 9,4% детей и подростков диаметр инфильтратов при постановке туберкулиновых реакций достигает 12—16 мм, что может имитировать инфекционную ал­лергию; гиперергические реакции (диаметр инфильтрата 17 мм и более) нехарактерны для поствакцинальной аллергии, а свойственны инфекционной; б) ослабление реакции при наблюдении в динамике, наибольшая интенсивность поствакцинальной аллергии отмечается в первые 1—I^х/i года после иммунизации, в дальнейшем — снижение ее интенсивности. Однако все эти признаки относительны, и в каждом отдельном случае вопрос о наличии послевакцинной или инфекционной аллергии должен решаться индивидуально.

Еще несколько десятков лет назад считалось, что неинфициро-ванные микобактериями туберкулеза лица, не обладая иммунитетом против туберкулеза, заболевают значительно чаще, чем инфициро­ванные. В современных более благоприятных эпидемиологических условиях, наоборот, инфицированные лица заболевают туберкулезом в 2—4 раза чаще, чем неинфицированные. При этом среди всех инфицированных группой наибольшего риска являются люди с ги­перчувствительностью к туберкулину — они заболевают туберку­лезом в 2—7 раз чаще, чем лица со слабой и умеренной чувстви­тельностью к туберкулину [Гинзбург Е. А., 1965; Меве Е. Б., 1970, и др.].

В целях клинической диагностики, кроме пробы Манту с 2 ТЕ, в противотуберкулезных диспансерах и стационарах может приме­няться проба Манту с различными дозами туберкулина и другие методы исследования чувствительности к туберкулину: градуиро­ванная накожная проба, подвижная проба Коха, определение ту­беркулинового титра, эозинофильно-туберкулиновая, гемо- и бел-ково-туберкулиновые пробы и др.

В клинических условиях часто применяют градуированную на­кожную пробу, являющуюся модификацией пробы Пирке. В отличие от последней, которую ставят с отдельным цельным туберкулином Коха, при проведении градуированной накожной пробы используют растворы туберкулина различной крепости. По методике, предло­женной Н. Н. Гринчаром и Д. А. Карпиловским (1935), на кожу внутренней поверхности предплечья или передней поверхности бедра наносят по каплям 4 различных раствора туберкулина: 100%, 25%, 5% и 1% и в качестве контроля пятую каплю — 0,25% раствора карболовой кислоты в изотоническом растворе NaCl, на котором готовят растворы туберкулина. Предварительно кожу обрабатывают эфиром или 0,25% раствором карболовой кислоты. Скарификацию кожи через нанесенные капли производят, начиная с контрольного раствора, снизу вверх, и постепенно «подходят» к цельному тубер­кулину. Появление белых валиков вокруг скарификации свидетель­ствует о том, что туберкулин всосался. Реакцию проверяют через 24, 48 и 72 ч, измеряя поперечный размер инфильтрата.

Реакция на 4 разведения туберкулина может быть различной как по величине инфильтрата, так и соответствию степени реакции силе раствора. По мнению Н. А. Шмелева (1952), эта проба харак­теризует фазовые состояния нервной системы. У здоровых, но уже инфицированных лиц градуированная накожная проба бывает адек­ватной, т. е. с уменьшением концентрации туберкулина снижается интенсивность реакции. У больных туберкулезом (особенно хрони­чески текущими формами) могут отмечаться неадекватные реакции, т. е. на менее концентрированные растворы туберкулина появляются более выраженные реакции (парадоксальная реакция) или реакции одинаковой интенсивности (уравнительная реакция).

В детской практике обследование ребенка в стационаре или диспансере часто начинают с постановки градуированной накожной пробы. При отрицательном ее результате необходимо применять пробу Манту, начиная с дозы 2 ТЕ, а при отрицательном результате применять 100 ТЕ. Обычно при отрицательной реакции Манту с дозой 100 ТЕ можно думать об отсутствии туберкулезной реакции. Пробы Манту с более низкой концентрацией (дозой) туберкулина применяются в основном для определения порога чувствительности организма к туберкулину с целью дифференциальной диагностики и проведения туберкулинотерапии.