ГЛАВА 2. МИМИКА, ПАНТОМИМИКА И ИХ ПАТОЛОГИЯ

Под мимикой (греч. mimileos - подражательный) и пантомимикой понимают совокупность выразительных движений мышц лица, глаз, всего тела, которые являются продуктом различных психических состояний человека. В отличие от речи, мимика и пантомимика – это универсальный язык общения, понятный детям, иностранцам и даже животным. Прежде всего они являются внешним выражением элементарных ощущений (удовольствия, боли, испуга, злобы и других). Мимико-пантомимическим аккомпанементом сопровождаются и сложные эмоциональные и интеллектуальные процессы. Особенности мимики и пантомимики зависят от морфофизиологического состояния церебральных систем (главным образом пирамидной, экстрапирамидной и фронтальной), участвующих в формировании их ансамбля и влияющих на отчетливость движений, на мышечный тонус, темп, диапазон мимико-пантомимической деятельности. Некоторую роль в формировании мимического ансамбля, его выразительности играет состояние подкожной клетчатки и кожных покровов лица (их эластичность, тургор, окраска).

Мимические мышцы, будучи рудиментом кожной мускулатуры животных, получили у человека более дифференцированное развитие, вплоть до появления новых мышц (смеха, сморщивания брови и других). Непроизвольно-инстинктивная деятельность мимических мышц заменилась преимущественно деятельностью экспрессивной, коммуникативной, усиливающей, дополняющей, а иногда и заменяющей речь. Богатство, тонкость и многообразие мимических нюансов во многом зависит от структуры личности. В частности, от темперамента, специально-человеческого типа нервной деятельности (художественный, мыслительный, средний), от пола, возраста, воспитания, профессии, этнических особенностей, а также от мимической (экстрапирамидной и фронтальной) одаренности (например, у актеров, артистов балета, цирка).

Мышцы лица (лицевые мимические мышцы) выражают как эмоциональные состояния, так и состояния некоторых психических процессов. Ч. Дарвин отмечал, что, например, «…появление вертикальных складок в середине лба - признак сильного напряжения внимания», а Дюшен подчеркивал, что лобная мышца - мускулатура внимания, особенно зрительного. У слепых от рождения и рано ослепнувших людей отмечается атония лобных мышц с их атрофией, сглаженностью и невыразительностью. Большое значение имеет околоротовая мускулатура (мимика рта) в оформлении эмоциональной выразительности: иронический смех, насмешка, саркастический смех, презрение и тому подобное. Так как речь выросла из параязыка (паралингвистических элементов мимики, жестов, пантомимики и так далее), ее экспрессивные компоненты (просодия) являются довольно значимыми для понимания значения и смысла высказывания.

У ребенка мимика отличается выраженностью экспрессии, но бедна оттенками, нюансами и выражается в виде примитивных, элементарных врожденных реакций (крики, плач и другие). В процессе взросления и воспитания расширяется диапазон мимических проявлений, увеличивается возможность сознательного контроля над мимическими реакциями. Затем становится возможным подавление и сокрытие внешних мимических проявлений эмоций.

На экспрессивность мимики оказывают влияние различные соматические факторы. Так, например, голодание сказывается не только на физических характеристиках мышц, подкожной клетчатки и кожи больных, но и на выраженности, динамике мимических проявлений (ослабление экспрессивности). Мимика является не только рефлекторным ответом на любой болезненный процесс, но и проявлением психической реакции на факт болезни. В мимическом ансамбле получает отражение внутренняя картина болезни, ее опасности, угрозы благополучию и жизни больного.

При описании мимики и пантомимики необходимо обращать внимание не только на макромимические особенности (тонус мышц, выразительные особенности мимики, вазомоторика лицевой мускулатуры и кожных покровов в целом), но и на микромимические особенности. Последние выражаются в особом сокращении определенной мышцы или групп мышц, мышц вокруг определенных отверстий на лице (окологлазничная, околоротовая, околоушная мускулатура), в сегментных изменениях мышечного ансамбля верхней, средней и нижней части лица, в наличии мимических диссоциаций и асимметрий. Это особенно важно для таких нозологических единиц, как шизофрения, энцефалит, маниакально-депрессивный психоз и другие.

При галлюцинациях и иллюзиях кроме субъективного отчета (сообщения) о них имеют место и их объективные признаки с характерной мимической игрой: широко открытые глазные щели (при зрительных галлюцинациях), растерянное выражение лица, мимика вслушивания и ожидания (при слуховых галлюцинациях), гримаса отвращения (при обонятельных, вкусовых галлюцинациях, ротоглоточных галлюцинациях инородного тела) и другие.

Алфавит мимики и пантомимики не находится в однозначной жесткой зависимости от нозологического алфавита (от определенных, конкретных болезней). Зависимость определяется и такими особенностями заболеваний, как клиническая форма, синдром, симптомы, степень их выраженности. Однако наряду с общими (изоморфными нозологической единице, синдрому, симптому) признаками в структуре алфавита мимико-пантомимической выразительности получают отражение и индивидуальные особенности личности заболевшего. И все же для диагностики особое значение имеет знание типичного для нозологических единиц рисунка мимических проявлений (например, лицо больных с прогрессивным параличом, с аментивной формой инфекционного психоза и так далее). Кроме клинического опыта в этом плане существенную помощь может оказать использование психологических и психиатрических атласов, фотоиллюстраций, учебных кинофильмов.

Ставя перед собой задачу исследования мимики и пантомимики конкретного больного, целесообразно варьировать тему беседы, гибко переключая ее от нейтрального к печальному и веселому, наблюдая при этом за мимико-пантомимическими реакциями. Полезно наблюдение за изменениями мимического ансамбля в различных бытовых ситуациях (встречи с родными, близкими, с медицинскими работниками, в процессе труда, игры, культурных мероприятий).

Иногда о психическом состоянии больного, глубине и стойкости его аффективных расстройств можно судить по результатам наблюдения за мимикой во сне (особенно в депрессивной и маниакальной фазах маниакально-депрессивного психоза).

Кроме наблюдения за мимикой и пантомимикой в естественной обстановке (непроизвольные проявления) информативными могут быть и некоторые экспериментальные приемы: просьба зажмурить глаза, оскалить зубы, а также исследование мимических реакций при раздражении вкусовых и обонятельных анализаторов различными пищевыми и пахучими веществами. Для оценки динамики мимических проявлений могут быть использованы сведения, сообщаемые родственниками, сослуживцами.

Мимика, жесты, другие мимико-пантомимические эмоциональные реакции относятся к наименее объективно верифицируемым психофизическим феноменам. Поэтому с целью уменьшения степени субъективизма в их отражении можно использовать, например, фотографии (при возможности сравниваются фотографии до и после заболевания), кино- и видеосъемки в динамике. Можно провести электромиографию, окулографию, а также сделать биометрию мимики (ее количественную оценку, вычислить мимические индексы).

Систематическое организованное наблюдение за мимикой и пантомимикой больного важно не только для врача-психиатра, но и для врача любого профиля. Это необходимо для оценки настроения пациента и выбора в связи с этим рациональной психотерапевтической тактики, а также для оценки его соматического состояния, динамики болезни, отношения к врачу, для выявления суицидных тенденций. На большую диагностическую и прогностическую значимость мимических расстройств в терапевтической и хирургической практике указывали Гиппократ, И.Л. Сикорский, И.П. Ковалевский, Э. Крепелин и многие другие.

Изучение мимики больного целесообразно начинать с выявления на лице малых аномалий развития (дизэмбриогенетических стигм): гипертелоризм, эпикант, микроофтальмия, седловидный нос, прогнатия, микрогнатия, деформация ушей, зубов и так далее.

Мимические расстройства – дисмимии - многообразны как по клинической картине, так и по патогенетическим механизмам (функциональные, органические, смешанные). Патология мимики может выражаться в нарушении всего мышечного мимического лицевого ансамбля (макромимии), реже - в патологии отдельных мышц или мышечных групп (микромимии). Мимические расстройства имеют настолько типичные ансамбли, что некоторые авторы (Сухаребский М.М.) считают возможным говорить о мимических синдромах. Нарушения мышечного мимического ансамбля могут выражаться в гипермимии - повышение мышечного тонуса, в его снижении или отсутствии - гипомимии или амимии, в нарушении координации мимического мышечного ансамбля, в несоответствии его внешним раздражителям и внутренним переживаниям - парамимии. Гемимимия представляет собой вариант дисмимии, проявляющийся в способности лишь одной стороны (половины) лица к мимической деятельности при эмоциональных переживаниях. К парамимии относится также эхомимия – повторение мимики окружающих. Чаще всего наблюдается парамимия при шизофрении и олигофрении.

Гипермимия характеризуется появлением гиперемии лица, блеском глаз, улучшением тургора кожи (гиперсимпатикотонии), исчезновением кожных складок, приподнятостью углов рта, оживлением мимики, быстрой динамической сменой ярких интенсивных экспрессивных проявлений и так далее. Гипермимия типична для маниакальной фазы маниакально-депрессивного психоза, маниакальных синдромов различной этиологии, для гиперстенического синдрома.

При гипомимии и амимии взгляд становится тусклым, глаза теряют блеск, снижается тургор кожи, она становится бледной, приобретает серый, землистый оттенок. Для этого вида мимических расстройств характерно также углубление морщин, сближение бровей, опускание углов рта, обвисание щек, однообразно застывшее выражение лица. Гипомимия и амимия типичны для депрессивной фазы маниакально-депрессивного психоза, депрессивных синдромов различной этиологии, эпидемического энцефалита, прогрессивного паралича, шизофрении и ряда других заболеваний.

Существенное диагностическое значение имеет мимика глаз. Известны следующие нозологические характеристики выражения глаз: «масляные» глаза (истерия); «матовый» оттенок глаз (при депрессии); «тяжелый», «свинцовый», «оловянный» взгляд (эпилепсия, Чиж В.Ф., 1900); «стеклянный» взгляд (кома); «Васнецовские глаза» - расширенные зрачки (эпилепсия); блестящие глаза, расширенные зрачки (тиреотоксикоз, маниакальная фаза маниакально-депрессивного психоза). У больных эпидемическим энцефалитом отмечается сохранность блеска глаз при общей маскообразности, амимичности и сальности лица. Беспокойные блестящие глаза характерны для больных с туберкулезом легких (в конечной стадии). У больных с тяжелым заболеванием сердца нередко обращают на себя внимание широко раскрытые глаза с блуждающим взглядом.

Особенности статики и динамики мимики и пантомимики могут служить диагностическими и дифференциально-диагностическими признаками при многих психических заболеваниях. Яркие мимические проявления типичны для больных маниакально-депрессивным психозом. Так, в маниакальной фазе на фоне повышения настроения и двигательного оживления отмечается гипермимия с широким диапазоном экспрессивно проявляющихся положительно окрашенных эмоций, с богатством и изменчивостью их эмоциональных нюансов. Характерны также такие признаки, как гиперемия лица, исчезновение морщин на лбу, оживление блеск глаз, бегающий, подвижный взгляд, трепетание век, постоянное оттягивание и приподнятие углов рта. Больные отличаются повышенной эмоциональной, двигательной и мимической отзывчивостью на внешние воздействия. В стадии выраженной мании обращают на себя внимание раздутые ноздри, вертикальные морщины на лбу, нерезкий экзофтальм. Могут иметь место хаотическая мимическая буря с кратковременными, нестойкими, изменчивыми дисмимиями, кратковременные отдельные мимические синкинезии. При гневливой мании мимика радости, веселья, довольства сменяется экспрессивным выражением гневливости, недовольства окружающими, злобности, раздражительности, конфликтности. Наличие маскообразности, сальности лица, торпидности мимических реакций, выражения недопонимания, растерянности, тупого безразличия помогает дифференцированию маниакальной фазы маниакально-депрессивного психоза и маниакального синдрома иной нозологической принадлежности (экзогенно-органические и другие психозы).

Переживание тоски, безнадежности, беспросветности у больного с депрессивной фазой маниакально-депрессивного психоза находит экспрессивное отражение во внешнем облике. Проявляется это в общем снижении мышечного тонуса: склоненная голова, опущенные плечи, руки, нижняя челюсть, углы рта, веки. Лицо у больных страдальческое, осунувшееся, глаза полузакрыты, может иметь место складка Верагута (Veraguth О.) – складка верхнего века, а нередко и брови - на границе внутренней и средней трети, образующая вместо дуги угол, или симптом «омега меланхоликов» (Schuele H., 1898) – кожная складка между бровями в виде греческой буквы омега. Характерен отсутствующий взгляд, матовый оттенок глаз, редкое мигание, отсутствие слез при плаче. В связи с сухостью слизистых у больных сравнительно часто отмечаются признаки конъюнктивита. Кожа лица морщинистая, с землистым, нередко синюшным оттенком, особенно в области носа, тургор её понижен. Голос тихий, дрожащий, затихающий, речь медленная, лаконичная. Иногда заторможенность прерывается взрывами тоски (raptus melancholicus). В этом состоянии больные плачут, рыдают, стонут, заламывают руки, кричат, наносят себе повреждения.

В ряде случаев для оценки глубины и стойкости аффективных расстройств (депрессии) и признаков формирующегося светлого промежутка важно наблюдение за мимикой спящих больных. Появление во время сна радостной оживленной мимики (отражение характера сновидений) свидетельствует о скором выходе из депрессивной фазы или о переходе ее в противоположную фазу. Сохранение же выражения тоски, страха, тревожной мимики во сне свидетельствуют о нестойком улучшении или о диссимуляции депрессии.

Мимические расстройства при шизофрении крайне многообразны и зависят от клинической формы, темпа течения, стадии болезни. Они включают общенозологические расстройства (диссоциация, «расщепление» мимики, различные дисмимии) и мимические расстройства, зависящие от клинической формы шизофрении, от наличия продуктивной психопатологической симптоматики. Наблюдаются парциальные и тотальные паракинетические и гиперкинетические мимические стереотипии, напряженное выражение лица, гипертонус лобной мышцы, флюктуирующее гримасничанье, вычурность, манерность мимики, мимическое «расщепление», двойная мимика, явления дисгармонии между позой, мимикой, жестом, эхомимия, мимические синкинезии, мимическая «клоунада», угловатость мимики, недостаточность ее плавности, гармоничности, мимические «взрывы». Особенно выраженные мимико-пантомимические расстройства наблюдаются в клинике кататонической (кататонический субступор и ступор, кататоническое возбуждение) и гебефренической форм шизофрении. При кататоническом субступоре и ступоре наблюдаются типичные амимия, маскоподобная, заторможенная неподвижная мимика, «пустое лицо». Во время кататонического и гебефренического возбуждения больные могут проявлять агрессию, кричать, выть, петь, плясать, смеяться, хохотать, визжать, прыгать, скакать с соответствующим мимико-пантомимическим аккомпанементом. Кроме того, в мимике больных шизофренией находит отражение разнообразная продуктивная психопатологическая симптоматика (галлюцинации, иллюзии, бред, аффективные расстройства и другие) - «мимика галлюцинанта», бредового больного, оживление мимики при гипоманиакальном синдроме и появление тоскливого мимического рисунка при депрессии. При наличии обманов восприятия и бредовых идей мимические расстройства нестойки, изменчивы, их рисунок зависит от фабулы психопатологических расстройств. Мимические расстройства могут предшествовать появлению других симптомов шизофрении. По мере течения заболевания динамика мимических расстройств типично сводится к постепенному мимическому обеднению, потере мимических нюансов, к «расщеплению» мимики.

Не менее значительное место занимают расстройства мимики и пантомимики в клинической картине эпилепсии. Особенности мимики и ее динамика в различных стадиях припадка могут быть использованы для дифференциальной диагностики развернутого первично-генерализованного судорожного припадка от абортивного судорожного припадка (с отсутствием тонической или клонической фазы или с их сокращением по длительности), от атипичного судорожного припадка (с изменением порядка следования фаз) и от фокальных судорожных припадков (джексоновского, адверсивного с поворотом головы, глаз, мышц шеи в сторону от очага, постурального, роландического).

При простых (чистых) абсансах мимика пароксизмально становится застывшей, «пустой», сглаженной, выражает безразличие; глаза - «стеклянные», невыразительные, лишены блеска, устремлены вдаль, отсутствуют следящие движения глаз. При сложных же абсансах (особенно вегетативных и вазомоторных, ретропульсивных, пикнолептических) более типичны такие признаки, как бледность кожных покровов лица, выраженная потливость, отдельные миоклонии век, шеи, расширение зрачков, закатывание глазных яблок, запрокидывание головы назад, легкая опущенность верхних век, ослабление или повышение мышечного тонуса (мышц лица, шеи, всего тела). При абсансах автоматизма больной на фоне пароксизмальнного выключения сознания может совершать простые стереотипные автоматические действия, включая разнообразные мимические и пантомимические автоматизмы (выразительные движения) с мимикой печали, тоски, страха или сильного гнева. Мимические и пантомимические автоматизмы не являются пато-гномоничными для сложных абсансов симптомами. Они, как и другие разновидности автоматизмов (двигательные, автоматизм ходьбы, вербальные автоматизмы и другие), встречаются и в просоночных состояниях, при сомнамбулизме, при фокальных бессудорожных пароксизмах со сложной симптоматикой, при псевдоабсансах, статусе абсансов, статусе фокальных бессудорожных припадков, в качестве ауры в постприпадочных сумерках. Нередко автоматизмы проявляются как самостоятельные пароксизмы (так называемые психомоторные припадки). Они могут длиться в течение нескольких секунд, как при сложных абсансах, но могут длиться минуты, часы и даже сутки. Иногда автоматизмы сопровождаются вегетативными расстройствами (расширение зрачков, бледность, покраснение, потливость, цианоз, апное, слюнотечение). При выходе из абсанса на фоне восстановления ясности сознания мимика больных сразу оживляется, исчезают вегетативные и вазомоторные расстройства, двигательные и мимические автоматизмы.

Во время дисфорий, дисфорических и других кратковременных аффективных фокальных пароксизмов (эпизоды тревоги, страха, экстаза, депрессии, апатии), а также во время дисфорических психозов мимика больных характеризуется оттенком напряженности, подозрительности, злобности, угловатости, тяжеловесности, отсутствием мимической нюансировки, что соответствует и характеру переживаемых эмоций.

Обеднение мимики, застывание, легкие миоклонические подергивания на лице, изменение выражения глаз, пастозность лица наряду с другими расстройствами (астеническими, сенестопатическими, ипохондрическими, аффективными, поведенческими) могут быть проявлением эпилептической продромы генерализованных и фокальных эпилептических припадков.

При различных эпилептических аурах наблюдаются достаточно типичные мимические особенности. Так, при сенсорной и сензитивной аурах характерна мучительная гримаса боли, страдания. Выражение ужаса, страха или экстаза наблюдается при аффективной ауре (разновидность психической ауры), мимика «всматривания», «вслушивания» - при иллюзорной и галлюцинаторной аурах, разнообразные дисмимии, судорожные движения глаз, губ, шейной мускулатуры - при моторной ауре. Особенно велико практическое значение мимических расстройств при эпилепсии у детей в связи с тем, что у них значительно затруднено выявление ауры. Поэтому необходимо обращать внимание на поведение детей, на их мимику и вегетативные расстройства в предприпадочном периоде, в котором отмечается застывание, внезапная ориентировочная реакция, выражение страха, изменение окраски лица, расширение зрачков.

Выражение лица при продуктивных эпилептических сумерках может носить отпечаток растерянности, недоумения, страха, экстаза, подозрительности, злобы, напряженности. При непродуктивных (простых) сумерках мимика невыразительная, застывшая, «пустая» с наличием простых и сложных автоматизмов (бесцельное блуждание, стереотипное, неожиданное, хаотическое возбуждение). При сумерках с органическим налетом (Landolt H., 1963), не стоящих в четкой связи с эпилептическими припадками и возникающих при передозировке фенобарбитала и других противоэпилептических средств, имеет место выраженная брадипсихия. Мимика характеризуется сглаженностью, малоподвижностью, невыразительностью. Сумерки при статусе абсансов, психомоторных припадков могут носить налет оглушения или сочетаться со ступором, сходным с кататоническим. И в том и в другом случае отмечаются гипомимия, амимия, боязливо-беспомощное или тупое выражение лица.

У взрослых больных эпилепсией нередко отмечается «свинцовый», «оловянный» взгляд (Чиж В.Ф.), у детей - значительное расширение зрачков («Васнецовские глаза»); взгляд при этом устремлен вверх или вдаль. Изменение выражения глаз может отмечаться в продроме эпилептического припадка и ауре, во время абсансов и фокальных бессудорожных пароксизмов.

Особенности мимики могут быть использованы при дифференциальной диагностике эпилептических и неэпилептических пароксизмов ночных страхов. При невротических ночных страхах характерна яркая мимическая выразительность, а также богатство соматовегетативных расстройств, тогда как при эпилептических ночных страхах типичны быстрый темп развития, элементарное мимическое оформление, мимическая невыразительность, большая выраженность их с бурным хаотическим возбуждением и бедность соматовегетативных расстройств при них и вне их. Отмечается близость эпилептических ночных страхов к автоматизмам, присоединение автоматизмов в динамике пароксизмов, ночных страхов, усложнение и утяжеление самих пароксизмов, присоединение дневных страхов (Новлянская К.А., 1961). Мимика при кошмарных сновидениях у больных эпилепсией детей в отличие от мимики детей с невротическими ночными страхами остается спокойной, невыразительной, несмотря на переживание во сне страшных сцен нападения, угрожающих жизни больных. В эпилептических исходных и дефектных состояниях больным присуще обеднение и однообразие мимики. Черты лица при этом грубеют, а его выражение становится тупым, угрюмым, невыразительным.

Весьма выразительны, характерны и неоценимы для диагностики и дифференциальной диагностики особенности мимики при аменции. Выражение лица у аментивных больных растерянное, недоуменное. У них широко раскрыты глаза, приподняты брови, они пожимают плечами, разводят руками. В мимике проступают сниженный в большинстве случаев фон настроения, тревожность. Реже имеют место гипоманиакальный фон и соответствующая мимика.

Мимические проявления при делирии отражают страх, тревогу, охваченность больного иллюзорными, галлюцинаторными и бредовыми переживаниями. При этом мимика варьирует в зависимости от содержания галлюцинаторно-бредовых переживаний.

При реактивных психозах палитра мимических расстройств очень разнообразна: как бы нарочито слабоумная при псевдодементной форме (таращит глаза, лезет на стену и так далее); депрессивная мимика при депрессивной форме; выражение подозрительности, страха, тревоги при параноидной форме; животное поведение при синдроме одичания (ест пищу без помощи рук, не держит одежду, ходит на четвереньках и так далее).

Благодушная, тупо-эйфоричная мимика достаточно типична для больных экспансивной формой прогрессивного паралича.

Маскообразное, амимичное, застывшее, «ледяное», «масляное», «сальное», с несколько опущенными веками, с вытекающей из открытого рта слюной, с сохранением блеска глаз лицо характерно для больных с хронической стадией эпидемического энцефалита (поражение паллидума). В некоторых случаях мимическая гипокинезия достигает полной неподвижности (акинезии). Могут наблюдаться гиперкинезы мышц лица в виде паракинезий и дискинезий, а также в виде насильственного плача и смеха, гримасничанья. Если поражение распространяется и на стриарную систему, то наблюдаются дрожательные движения, захватывающие язык, губы, нижнюю челюсть, иногда возникает ригидность мышц лица. Подобные расстройства встречаются при прогрессивном параличе и некоторых неврологических заболеваниях (дрожательный паралич, псевдосклероз и другие), а также при различных вариантах нейролептического синдрома. На мимику больных эпидемическим и другими видами энцефалитов может накладывать отпечаток психотическая симптоматика (галлюцинаторно-параноидный, шизофреноподобный, кататонический, судорожный синдромы), что в ряде случаев создает необходимость в проведении дифференциальной диагностики с шизофренией, эпилепсией и другими психическими заболеваниями.

При атеросклерозе сосудов головного мозга обращает на себя внимание быстрая реактивность, отзывчивость, изменчивость мимики, отражающая быструю смену эмоционального фона (благодушия, раздражительности, подавленности, плаксивости, растерянности). В ранних стадиях заболевания у больных могут иметь место мимико-пантомимически окрашенные личностные реакции на осознание собственной неполноценности, нарастающей несостоятельности, физического и психического упадка с проявлениями тоски, тревоги, страха.

Хорошо известны расстройства жестикуляции, мимики, выразительных движений при афазиях (после инсультов), сопровождающиеся появлением мимических асимметрий, амимии, гипомимии, гемомимии и др. При прогрессировании очаговой неврологической симптоматики (особенно после мозгового инсульта) в некоторых случаях появляются стойкие утяжеляющиеся мимические асимметрии. В исходных состояниях заболевания обычно наблюдаются нарастающие гипомимия и амимия, отражающие состояние глубокого слабоумия.

При некоторых органических заболеваниях головного мозга, (атеросклероз, последствия энцефалита, травмы и другие) могут возникать неконтролируемые, неудержимые, неуправляемые, обычно не соответствующие ситуации и эмоциональному состоянию больного экспрессивные проявления эмоций - «насильственный смех», «насильственный плач».

Мимические нарушения при старческой деменции развиваются медленно, постепенно. Они характеризуются обеднением, потерей экспрессивных нюансов, тонуса, гармоничности, подвижности, выразительности. Типичны изменения окраски кожи (землисто-серый оттенок), ее сухость, морщинистость, утончение подкожного жирового слоя, что вместе с отсутствием зубов нередко меняет очертание лица. Все это может дополняться дрожанием всего тела и мышц лица, неразборчивостью речи, расстройством зрачковых реакций и другими рассеянными неврологическими симптомами. Активная психопатологическая симптоматика также получает отражение в мимике этой группы больных. Следует однако иметь в виду, что и физиологическое старение отражается на мимическом ансамбле в виде обеднения выразительности, уменьшения яркости экспрессивных оттенков, сужения диапазона экспрессий.

Наиболее типичными мимическими расстройствами при инволюционных психозах являются ярко, экспрессивно проявляющиеся тревога, страх, тоска, печаль, напряженность (при депрессивно-ажитированной форме), тревожная подозрительность, настороженность, внутреннее напряжение (при параноидной форме). Эти расстройства наблюдаются на фоне внешних мимико-пантомимических проявлений физического и психического увядания. В отличие от атеросклеротических расстройств, отсутствуют мимические проявления слабодушия, грубых расстройств памяти, очаговых неврологических поражений. По сравнению со старческим психозом, больные обнаруживают мимико-пантомимическую личностную сохранность. Вместе с тем, следует иметь ввиду сравнительно часто встречающиеся в клинической практике комбинации сенильной и сосудистой, инволюционной и сосудистой патологии, что получает отражение в мимике больных.

Особенности мимики при мозговых опухолях зависят как от локализации опухоли, так и от наличия гидродинамических расстройств. Большинству больных с оглушением различной степени (загруженностью) присущ мимический ансамбль, придающий им вялый, безразличный вид. При этом больные заторможены, адинамичны, их веки несколько опущены, игра мимики невыразительна, замедлена, малоподвижна, пуста, гипотонична. Нередко создается впечатление нарастающей сонливости. При лобно-базальной локализации опухоли, наряду с расторможенностью, морией, склонностью к нелепым, ребяческим шуткам, гебоидностью, некритичностью, характерны гипермимия, дисмимия.

Возможность вызвать мимические реакции, применяя различные раздражители (болевые, обонятельные, вкусовые и так далее), может быть использована в качестве дифференциально-диагностического признака при разграничении сопора от комы.

При олигофрении наблюдается большое разнообразие мимико-пантомимических расстройств. Это связано с недоразвитием различных мозговых систем, участвующих в формировании психомоторных функций и мимического ансамбля. Олигофрения может проявляться, в частности, моторным инфантилизмом (несоответствие развития психомоторики возрасту, обусловленное недоразвитием пирамидных путей). При этом наблюдается некоординированность мимических движений и моторики вообще, наличие синкинезий, неловкость произвольных движений, дефекты речи, нарушение тонуса мышц, ритма движений. Выделяется клиническая форма олигофрении, связанная с церебеллярной моторной недостаточностью. Ей присущи типичные мозжечковые симптомы (изменение мышечного тонуса, асинергия, атаксия, нарушение координации), нарушение гармоничности, плавности локомоторики и координации мимического ансамбля. При олигофрении с преобладанием экстрапирамидной неполноценности характерно отставание в формировании мимических и двигательных автоматизмов, их дисгармония, бедность, невыразительность. Олигофрения, обусловленная врожденной или приобретенной лобной недостаточностью (Гуревич М.О.), характеризуется недостаточностью или невозможностью образования моторных стереотипов, включая мимические, нарушением последовательности и целенаправленности их осуществления при внешней подвижности, иногда чрезмерности движений. Многие статические и динамические особенности мимики при олигофрении связаны с анатомическими аномалиями черепа и лицевого скелета, с разнообразной неврологической и эндокринной патологией, с дефектами органов чувств (например, при врожденной или рано приобретенной слепоте отмечается разглаженность лобной мышцы из-за ее бездеятельности), с расстройствами речи.

При олигофрении в степени идиотии и имбецильности на лице больных совершенно четко выражается малоумие, тупоумие. Это может сочетаться с гипомимией, а при эретической форме - с гипермимией и синкинезией. У больных идиотией иногда отмечаются стремление к подражаниям, попытки повторить мимику окружающих (эхомимия), кроме того, могут быть двигательные стереотипии, склонность к гримасничанью. Иначе обстоит дело с олигофренией в степени дебильности. Обнаружение при ней мимических расстройств требует значительного опыта и наблюдательности, так как мимические расстройства могут ограничиваться лишь некоторой бедностью мимической игры, недостаточностью живости и экспрессивности ответных реакций. При этом нередко отсутствуют отчетливые лицевые аномалии. При эретической форме олигофрении отмечаются гипердинамичность, стереотипность, бедность движений и мимики, примитивность аффективных реакции (смех, плач), недостаточная дифференцированность отдельных мимических мышц и их групп. Следует иметь в виду возможность возрастной динамики олигофренического мимического ансамбля. На него оказывают влияние обучение, воспитание больных и другие средовые факторы.

Мимические нарушения в виде амимии и гипомимии наблюдаются при торпидной форме кретинизма. Для его эретической формы типичны гипермимия и эретическая дисмимия, которые обычно дополняются такими признаками, как асимметрии мимического ансамбля, пастозность кожных покровов. Иногда у таких больных имеют место лунообразное лицо, лоб, изрезанный многочисленными морщинами, обусловленные недоразвитием костей лицевого и мозгового черепа, а также гормональными расстройствами.

При болезни Дауна типичны аномалии лица и черепа: микроцефалия, деформированные низкорасположенные небольших размеров ушные раковины, косой (монголоидный) разрез глаз, эпикант, короткий нос, уплощенная расширенная переносица, выступающая вперед и недоразвитая верхняя челюсть, высокое твердое небо, нарушение роста зубов, складчатый (географический) утолщенный язык, полуоткрытый рот. Кроме того, наряду с общей (генерализованной) мышечной гипотонией отмечается и мимическая гипотония, амимичное, невыразительное лицо, глухой голос, своеобразная дизартрия. Имеет место недостаточность динамичности и гармоничности мимического ансамбля при относительно многообразной и сохранной эмоциональности.

При детском аутизме Каннера (Kanner L., 1943) наблюдается симптом мимической атонии (Каган В.Е., 1976), проявляющийся в однообразной мимике с выражением сонливости и оттенком недоумения. Мимика меняется только при воздействии сильных, эмоционально значимых раздражителей. Нередко выражение лица серьезное, умное - «лицо принца» с неопределенно загадочными эмоциями.

Осмысленное, живое выражение лица, явно не соответствующее глубине слабоумия, наблюдается у детей, страдающих болезнью Геллера-Цапперта - прогрессирующее слабоумие неясной этиологии у детей раннего возраста (Heller T. Zappert J., 1909).

При многих эндокринных заболеваниях имеет место достаточно типичный мимический ансамбль. Так, например, при синдроме Иценко-Кушинга, при гиперплазии или аденоме надпочечников часто встречается лунообразное лицо (facies lunata). Лунообразное лицо со стойким покраснением кожных покровов (ruberosis diabetica)нередко встречается у больных сахарным диабетом. Кувшиноподобное лицо может быть следствием длительного лечения АКТГ и стероидными гормонами. При гипофизарной кахексии (болезнь Симмондса) и нервной анорексии (anorexia nervosa) у больных возникает атрофия мимической мускулатуры, почти полностью отсутствует подкожная жировая клетчатка. На этом фоне выделяются большие глаза, которым характерны «старческий» вид и застывшее выражение печали. Лицо больных с врожденным или приобретенным гипотиреозом (микcедема) обращает на себя внимание отечностью, широким и коротким носом, утолщенным не помещающимся во рту языком, толстыми губами, глубокими морщинами на лбу. Лицо у них малоподвижное, безразличное, невыразительное, кожа сухая. У больных с гипертиреозом часто отмечаются широко расставленные глазные щели, экзофтальм, блеск глаз, редкое мигание, тревожное, боязливое выражение.

Необходимо учитывать возможность явлений симуляции - фальсификации мимических расстройств («маска безумия» Эскироль). Наиболее часто это встречается в практике судебно-психиатрической, трудовой и военной экспертиз. Может встречаться мимико-пантомимическая диссимуляция при выходе из психоза, а также - имитирование мимико-пантомимического выражения психических нарушений, шаржирование их, мимическая «игра» при истерии, псевдодеменции, синдромах Ганзера, Мюнхгаузена, Агасфера. Нередко болезнь срывает социально обусловленную мимическую маску, обнажает глубинные личностные основы. Кроме того, опытный врач в процессе беседы может освободить мимику больного от наслоений, привнесенных воспитанием, тренировкой и другими факторами. Необходимо учитывать невозможность полного контроля над сокращением мимических мышц и вегетативным компонентом эмоций, что способствует диагностической интерпретации особенностей мимико-пантомимического ансамбля конкретного больного. Так, например, у больных с депрессивной фазой маниакально-депрессивного психоза в реактивной стадии, а также на этапе перехода из реактивной стадии в интермиссию нередко встречается своеобразная мимика «вымученности», улыбка носит кратковременный и страдальческий характер, возникает на фоне выражения утомления, усталости. При этом, как правило, имеют место проявления гиперсимпатикотонии, уход от общения. Недостаточный учет этих признаков и преждевременная выписка из больницы больных после снятия двигательной заторможенности и появления нераспознанной диссимуляции может привести к реализации скрытых суицидальных намерений.