ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ НАРКОМАНИИ

В настоящее время, к сожалению, не существует общепринятой, единой теории патогенеза наркомании. Наши достижения в познании интимных патофизиологических механизмов развития этих состояний достаточно скромны, несмотря на большое и ежегодно увеличивающееся количество экспериментальных исследований и клинических наблюдений в области наркологии, побудительными мотивами которых является не столько научная любознательность теоретиков и практиков медицины, сколько гигантский пресс «социального заказа», давящий на здравоохранение всех цивилизованных стран.

Роль эмоционально-позитивных реакций в развитии наркомании. Из материала предыдущих разделов следует, что наркомания любого вида неизбежно затрагивает эмоционально-аффективную сферу жизнедеятельности человека. Точнее сказать, возникновение и становление наркомании на самых первых этапах ее развития связано с воздействием наркотика на эмоционально-позитивные центры головного мозга. В свою очередь, эмоциональные сдвиги, обусловленные воздействием наркотического вещества, формируют«рефлекс цели» – поиска очередного эмоционально-позитивного подкрепления поведения индивида. С каждым новым подкреплением создавшаяся патологическая функциональная система становится все более прочной, приводя к развитиюустойчивого патологического состояния. Таким образом, обсуждая возможные патогенетические механизмы наркомании, нельзя обойтись без хотя бы краткого описания нейроанатомического и нейрофизиологического субстрата эмоций человека и высших животных.

Понятие об эмоциях и эмоциональных состояниях. Применительно к животным при осуществлении сложных форм их поведения мы можем условно говорить о проявлениях эмоций: поиск и добыча пищи, спаривание, защита от нападения и т.п. Очевидно, эти сложные формы поведения действительно имеют эмоциональную окраску, так как их внешние выражения (страх, ярость, нападение на жертву даже сытого животного) можно воспроизвести в эксперименте – при раздражении у бодрствующего животного соответствующих эмоциональных центров. В равной мере мы можем говорить и об эмоционально окрашенном или эмоционально выраженном поведении человека.

Следует подчеркнуть, что между эмоциями человека и животных есть существенная разница. Внутреннее эмоциональное состояние у животных имеет обязательное внешнее проявление, а у человека может их и не иметь. Нередко об этом состоянии можно судить лишь на основании либо его собственной интерпретации (устной или письменной), либо получить косвенные подтверждения развития эмоционального состояния за счет применения точных физиологических методик (характер сосудистой реакции, кожно-гальванический рефлекс, изменение содержания в крови определенных медиаторов и гормонов и т. п.).

Однако описание различий или общности эмоциональных состояний человека и животных не дает ответа на весьма важный вопрос о биологической сущности эмоций, о том, что такое эмоции.

Особое место в объяснении биологического смысла эмоций принадлежит исследованиям И.П. Павлова. В своих более ранних работах он отождествлял эмоции и безусловные рефлексы (инстинкты), справедливо полагая, что голод, жажда, половое влечение есть физиологические реакции организма, присущие животному от рождения. В последующем ученый значительно расширил эти представления и связал проявление эмоций с выработкой и установкой динамического стереотипа. По его словам «...нервные процессы полушарий при установке и поддержке динамического стереотипа есть то, что обыкновенно называется чувствами в их двух основных категориях – положительной и отрицательной, и в их огромной градации интенсивностей. Процессы установки стереотипа, довершения установки, поддержки стереотипа и нарушений его и есть субъективно разнообразные положительные и отрицательные чувства, что всегда было видно в двигательных реакциях животного».

Учение И.П. Павлова об эмоциях было развито и дополнено его учеником академиком П.К. Анохиным при разработке им теории функциональных систем, обеспечивающих те или иные поведенческие акты. По мнению П.К. Анохина, положительные или отрицательные эмоции появляются в момент совпадения или несовпадения прогнозируемого мозгом результата действия и реального его воплощения. В общем плане эта гипотеза наиболее полно объясняет происхождение и биологический смысл эмоций с одним, правда, уточнением. У человека само формирование прогнозируемого результата действия (по П.К. Анохину, формирование афферентной модели ожидаемого результата) уже включает в себя определенные эмоциональные компоненты (отрицательные или положительные эмоции). При совпадении или несовпадении модели с реальными событиями положительные или отрицательные эмоциональные факторы могут усиливаться, ослабляться, даже инвертироваться, например, в том случае, когда предполагаемый негативный результат не имеет места в реальности.

Однако в клинической и экспериментальной практике изучения наркомании мы имеем дело с теми или иными эмоциональными состояниями, вызываемыми искусственным путем, то есть с эмоциями, связанными с непосредственным воздействием наркотического вещества на нейрональный аппарат эмоциональных центров головного мозга. Следовательно, чтобы разобраться в патогенезе наркомании, необходимо достаточно хорошо представлять себе нейроанатомию и нейрофизиологию эмоции.

Нейроанатомия и нейрофизиология эмоций. О том, что различные эмоции, равно как и другие функциональные состояния, лежащие в основе многочисленных поведенческих актов, возникают в результате установления определенных взаимосвязей между корой больших полушарий и подкорковыми центрами, физиологи предполагали достаточно давно. Собственно говоря, большая часть Павловского учения о высшей нервной деятельности состоит из описания этих взаимоотношений на фоне взаимодействия процессов возбуждения и торможения на уровне коры и подкорки. Однако представление о том, какие же конкретные мозговые структуры ответственны за генерацию положительных и отрицательных эмоций, появились только в 30-е годы двадцатого столетия после того, как физиология получила новую инструментальную и приборную базу.

Первые шаги в познании нейроанатомии и нейрофизиологии эмоций были сделаны швейцарским ученым У. Гессом в 1928 г. Работая с ненаркотизированными, бодрствующими кошками, Гесс при помощи микроэлектродов наносил электрическое раздражение на различные нервные структуры, входящие в состав гипоталамуса. Эксперименты показали, что раздражение одних его областей вызывает у животных ярко выраженное агрессивное поведение со всеми внешними признаками ярости, раздражение других - оборонительную реакцию, при которой животное испытывало ничем немотивированный страх. Опыты Гесса удачно дополнили эксперименты другого известного физиолога У. Кэннона, который наблюдал в эксперименте за поведением животных (это также были кошки) после хирургического отделения переднего мозга от нижележащих структур (в том числе и от гипоталамуса). На любое раздражение животные отвечали немотивированной реакцией ярости. В том же случае, если у тех же животных перерезка производилась ниже гипоталамуса (т. е. разделяла промежуточный и средний мозг), реакция «ложной ярости» полностью исчезала.

Таким образом, эксперименты Гесса и Кэннона позволили сделать несколько интересных выводов. Во-первых, стало ясно, что гипоталамус является одним из нервных центров, участвующих в регуляции эмоционального поведения животных. Во-вторых, эмоциональные функции гипоталамуса контролируются передним мозгом (корой больших полушарий). И, наконец, в-третьих, эмоциональные реакции могут проявляться только в том случае, когда сохранены нервные связи между гипоталамусом и нижележащими структурами, в частности структурами среднего мозга.

В дальнейшем более углубленное изучение нейрофизиологами функций головного мозга показало, что гипоталамус является важным, но не единственным центром, регулирующим эмоциональное поведение животных. Реакцию «ложной ярости» удавалось воспроизводить при раздражении некоторых отделов среднего мозга даже в тех случаях, когда средний мозг был хирургически отделен от всех вышележащих образований ЦНС. Эти эксперименты показали, что центры эмоций среднего мозга обеспечивают координацию двигательных компонентов эмоциональной реакции, но сами по себе, без регулирующего воздействия высших центров эмоций, генерировать эмоциональные состояния не способны. Постепенно стало ясно, что эмоциональное поведение целостного организма определяется сложным взаимодействием многих центров головного мозга, составляющих определенную систему, получившую название«круга Папеса» (по имени американского невропатолога Дж. Папеса) или«лимбической системы».

Центральным образованием, своеобразным «распределительным центром» эмоций является гипоталамус. Проводящими нервными путями он связан с передне-вентральным ядром таламуса и через него с особой зоной коры больших полушарий - поясной извилиной, которая, по мнению Дж. Папеса, является специфической проекционной зоной коры больших полушарий, ответственной за восприятия и осознание эмоций. Следовательно, чтобы разобраться в патогенезе наркомании, необходимо достаточно хорошо представлять себе нейроанатомию и нейрофизиологию эмоции.

Эфферентные пути, несущие импульсацию к двигательным (соматическим) и вегетативным центрам среднего, продолговатого и спинного мозга, проходят через гиппокамп и мамиллярные тела гипоталамуса. В целом рефлекторная регуляция эмоциональных состоянии выглядит следующим образом. Дистантные рецепторы (обоняние, слух, зрение) по своим проводящим путям приносят в кору больших полушарий информацию о постоянно изменяющейся внешней среде. В соответствующие корковые зоны поступает также тактильная информация и импульсация от интерорецепторов, заложенных во внутренних органах. Анализ полученной информации завершается формированием афферентной модели предполагаемых результатов действия организма. Обширные связи корковых зон с группами ядер гипоталамуса и поступление в эти структуры нервной импульсации вызывают формирование определенного эмоционального состояния. Через связи гипоталамуса с поясной извилиной возникает осознание положительной или отрицательной эмоции, а благодаря эфферентным связям поясной извилины осуществляются двигательные и вегетативные компоненты эмоционального поведения, т. е. эмоциональное выражение.

Инструментальные методы воздействия на эмоциональные центры. «Старт- и стоп-зоны» головного мозга. Выше указывалось, что начало изучению нейроанатомии и нейрофизиологии эмоций было положено опытами У. Гесса, применившего метод электрораздражения подкорковых образований головного мозга. В 50-е годы двадцатого столетия эта методика нашла интересное применение и дала поистине блестящие результаты в экспериментах по так называемому«самораздражению» эмоциональных мозговых центров. Группа американских физиологов в середине 30-х годов разработали схему эксперимента, при котором животное (крыса, кошка, обезьяна) могло самопроизвольно включать электростимулятор, подключенный к электродам, хронически вживленным в различные структуры головного мозга. При этом в зависимости от локализации электродов животное стремилось или как можно чаще нажимать на контакт (после первых, осуществленных экспериментатором, пробных раздражении), или избегало соприкосновения с контактом, или же относилось к раздражению индифферентно. В случае положительной реакции частота самораздражений варьировала от 5000 стимулов в 1 час до 200000 раздражении за 20 часов непрерывного эксперимента, после чего, как правило, наступало полное изнеможение животного. В том случае, если стимулятор выключался, животное в течение нескольких дней или даже недель делало попытки замкнуть контакт и получить желаемый эффект от раздражения. Раздражение положительных эмоциональных центров (или старт-зон», по определению Дж. Лилли) осуществлялось животным даже в том случае, если на пути к контакту оно было вынуждено преодолеть серьезные препятствия. В течение сеанса самораздражения, даже если он длился несколько часов, животное отказывалось от приема пищи, не реагировало на появление в камере посторонних предметов, шума, вспышки света. Иначе говоря, самораздражение становилось основным смыслом жизнедеятельности животного. Напротив, даже одиночное раздражение центров отрицательных эмоций («стоп-зон» головного мозга) вызывало резко негативную реакцию. Животное стремилось избежать приближения к контактам. Когда же раздражение этих зон производилось экспериментатором, то животное, лишенное возможности избегнуть стимуляции (например, обезьяна, жестко закрепленная в специальном кресле-станке), чрезвычайно быстро астенизировалось, отказывалось от приема пищи, у него выпадали волосы, развивались функциональные расстройства сердечно-сосудистой деятельности, дисфункции желудочно-кишечного тракта.

Однако и у человека, и у высших животных в эмоциональном поведении следует выделять мотивационные и подкрепляющие компоненты или, иначе, системы «желания» и «нежелания», и эмоционального положительного или отрицательного подкрепления. В одном случае в схеме «желание» («положительное подкрепление» животное стремится многократно повторить акт стимуляции структур головного мозга, в другом – избегнуть «наказания» за счет прекращения раздражения центра отрицательной эмоции. Исследования с применением фармакологических средств показали, что деятельность мотивационных центров и центров положительных и отрицательных эмоций обеспечивается различными медиаторными системами.

Заканчивая этот раздел, упомянем еще одно важное обстоятельство. Инструментальные методы изучения эмоциональных проявлений показали, что животные при самостимуляции центров позитивных эмоций стремятся к многократному «самовведению» в состояние удовольствия, эйфории (при условии, что этот термин может быть применим по отношению к описанию поведения животных). Иначе говоря, животные испытывали «влечение» или даже определенную зависимость от самостимуляций.

О том, что наркотики и, в первую очередь, опиаты, обладают мощным, вызывающим эйфорию действием, известно очень давно. В медицинской литературе эта тема впервые обсуждалась еще в конце прошлого века, когда были описаны состояние эйфории, удовольствия, приятных для человека ощущений после употребления морфина, которые быстро вырабатывают влечение и пристрастие к наркотику. Следовательно, патогенез наркомании, особенно на начальных стадиях их развития, неизбежно должен быть связан с воздействием наркотика на центры положительных эмоций, возбуждение которых подкрепляет мотивационную систему «желания». Употребив образное сравнение, можно сказать, чтонаркоман, употребляя наркотики, занимается «самостимуляцией» своих позитивных эмоциональных центров. Это предположение было подтверждено в экспериментах по самостимуляции и самовведению наркотиков у животных.

Психофармакология эмоционально-позитивных состояний. Первые опыты с применением методики самовведения экспериментальным животным растворов наркотических веществ были осуществлены в середине шестидесятых годов Виксом, Томсоном и Денау. Экспериментальные животные (крысы и обезьяны) в специальных камерах довольно быстро обучались выполнять ряд сложных действий. «Наградой» за это была возможность добраться до специального контакта, нажатие на который обеспечивало внутривенное введение дозы наркотического вещества. В дальнейшем методика самовведения наркотических веществ экспериментальным животным (крысам), находящимся в специальной исследовательской "камере Скиннера", была существенно усовершенствована А.В. Вальдманом, Э.А. Бабаяном и Э.Э. Звартау, разработавшими и сформулировавшими физиологическую концепцию патогенеза наркомании.

Используя методику внутривенного самовведения наркотических и психотропных веществ, упомянутые выше исследователи создали не только хорошо действующую модель, благодаря которой можно успешно изучать механизмы привыкания и пристрастия к наркотикам и психотропным веществам у экспериментальных животных, но и разработали рекомендации по доклиническому определению наркологических и токсикоманических свойств различных медикаментозных средств перед возможным их применением в широкой клинической практике. В экспериментах по внутривенному самовведению веществ были определены концентрации морфина и диацетилморфина (героина), вызывающие привыкание и пристрастие, а также первично и вторично подкрепляющие эффекты веществ, вызывающих пристрастие. По аналогичной методике изучались механизмы развития пристрастия к некоторым психостимуляторам (амфетамин, кокаин), барбитуратам, а также к другим психотропным веществам.

Интересные результаты были получены в опытах с применением методики электрической самостимуляции структур головного мозга, сочетанной с введением животному некоторых наркотических и психотропных веществ. Введение морфина и диацетилморфина активировало реакцию самораздражения животными своих эмоционально-позитивных центров. По данным некоторых зарубежных исследователей, точно также влияли на реакцию самораздражения и другие опиоидные агонисты – фентанил, эторфин, метадон. Предположительно, феномен активации реакции самостимуляции может быть связан с увеличением под влиянием наркотика зоны нейрональных элементов, входящих в состав структуры, ответственной за позитивно-эмоциональную реакцию животного. Помимо этого возможен и механизм подавления наркотиком деятельности «стоп-зон» головного мозга.

Агонизм наркотиков и самостимуляции эмоционально-позитивных центров говорит о многом. Во-первых, становится ясно, что механизм привыкания и пристрастия к наркотикам базируется на том, что наркотики, модулируя функции позитивного подкрепления, способствуют созданию функциональной системы поведения, направленной к одной цели - стремлению снова и снова повторить эйфоризирующий эффект. В этом смысле непрерывное нажимание на контакт, включающий цепь самостимуляции, или на контакт, обеспечивающий внутривенное введение дозы наркотика, суть явления одного порядка. Во-вторых, рассматривая возможные схемы патогенеза наркомании, мы должны признать, что и электрический стимул, и наркотическое вещество воздействуют на одни и те же нейрональные элементы, и их действие, по-видимому, обеспечивается одними и теми же медиаторными системами, которые функционируют в нормальном мозге, неподстегиваемом действием электрической стимуляции или наркотика. Следовательно, нужно понять и разобраться в том, как работают эти системы и почему возможна ситуация, когда вместо нормального эмоционального возбуждения возникает его суррогат – наркогенная эйфория, которая в силу своей необузданной мощи чрезвычайно быстро формирует трудно разрушаемую поведенческую модель.