Различных методик анестезии

в обсуждаемом клиническом случае?

Возможные анестезиологические альтернативы при лапароскопической операции включают мест­ную инфильтративную анестезию с внутривенной седацией, эпидуральную или спинномозговую анес­тезию, а также общую анестезию. Местная анесте­зия ограниченно используется в основном при крат­ковременных гинекологических вмешательствах (лапароскопическая перевязка маточных труб, по­мещение яйцеклетки в маточную трубу) у здоровых молодых и настроенных на проведение этих мани­пуляций пациенток. Хотя местная анестезия с се­дацией обладает преимуществом быстрого пробуж­дения после операции, дискомфорт пациента и недостаточно хорошая визуализация органов брюшной полости исключают применение этой ме­тодики при лапароскопической холецистэктомии. Эпидуральная или спинномозговая анесте­зия — другая альтернатива при лапароскопи-ческих операциях; но для адекватной миорелакса-ции и предотвращения раздражения диафрагмы (обусловленного нагнетанием CO₂) необходима высокая блокада. При высокой регионарной бло­каде (уровень T₂ сегмента спинного мозга) во вре­мя наложения пневмоперитонеума и в положешш Тренделенбурга под углом 20° к горизонтали ком­пенсаторные возможности пациентки с ожирени-

ем и сопутствующим заболеванием легких вряд ли окажутся достаточными для увеличения спон­танной вентиляции до уровня, обеспечивающего нормокапнию. Кроме того, регионарная анестезия не предупреждает возникновение отраженной боли в плече, вызванной раздражением диафраг­мы. Следовательно, в рассматриваемом случае ме­тодикой выбора является общая анестезия.

Показана ли при общей анестезии интубация трахеи?

Целесообразность интубации трахеи и ИВЛ про­диктована многими обстоятельствами: высоким риском регургитации при возрастании внутри-брюшного давления во время наложения пнев­моперитонеума; необходимостью управления вен­тиляцией для предотвращения гиперкапнии; потребностью обеспечения достаточно высокого пикового давления вдоха для осуществления адек­ватной вентиляции при пневмоперитонеуме; необ­ходимостью миорелаксации, которая позволяет использовать меньшее давление при наложении пневмоперитонеума, обеспечивает лучшую визуа­лизацию и предупреждает нежелательные движе­ния пациента; установкой назогастрального зонда с целью снижения риска перфорации органов брюшной полости во время введения троакара, а также обеспечения лучшей визуализации. В рас­сматриваемом случае интубация трахеи у пациент­ки с ожирением уменьшает вероятность возникно­вения гипоксемии, гиперкапнии и аспирации.

Какой специальный мониторинг показан в рассматривамом случае?

PнтСО₂ служит адекватным ориентиром для определения минутного объема дыхания, необхо­димого для поддержания нормокапнии. Подразу­мевается, что при лапароскопических вмешатель­ствах у пациентов без сопутствующих заболеваний в большинстве случаев градиент между PaCO₂ и PктСО₂ постоянен. Если во время операции объем альвеолярного мертвого пространства изме­няется, то это допущение неверно. Например, значительное уменьшение легочного кровотока увеличивает объем альвеолярного мертвого про­странства, что "разбавляет" содержание выдыхае­мого CO₂ и таким образом понижает PIiTCO₂. По­добный механизм может быть задействован при лапароскопии, если сердечный выброс падает из-за роста внутрибрюшного давления при наложении пневмоперитонеума, из-за положения пациента на операционном столе с приподнятым головным концом или вследствие газовой эмболии. Кроме

того, вздутие живота уменьшает растяжимость легких. Высокий дыхательный объем увеличивает пиковое давление вдоха и сопровождается выра­женным колебательным движением операционно­го поля, в связи с чем предпочтительнее использо­вать низкий дыхательный объем и высокую частоту дыхания. Последние, в свою очередь, мо­гут нарушить поступление проб альвеолярного газа к капнографу, что чревато ошибками в измере­нии PIiTCO₂. Установлено, что во время лапароско-пических операций при сопутствующих заболева­ниях сердца или легких PIiTCO₂ недостоверно отражает напряжение CO₂ в артериальной крови. Таким образом, при лапароскопических вмеша­тельствах, проводимых на фоне сопутствующих заболеваний сердца или легких, следует устано­вить артериальный катетер.

Какими осложнениями сопровождаются лапароскопические операции?

Введение троакара влечет за собой риск кровотече­ния (при повреждении крупного кровеносного со­суда) и перитонита (при повреждении полого органа). Выраженное интраоперационное кровоте­чение иногда остается незамеченным из-за плохой визуализации брюшной полости. Электрокоагуля­ция может вызвать ожог кишки и взрыв кишечного газа. Если игла для наложения пневмоперитонеума введена неправильно, то при нагнетании углекис­лого газа не исключено возникновение подкожной эмфиземы, пневмомедиастинума или пневмото­ракса. При таких осложнениях немедленно прекра­щают подачу закиси азота и насколько возможно снижают объем пневмоперитонеума (и, соответ­ственно, сопряженное с ним внутрибрюшное дав­ление). При данном осложнении продленная ИВЛ в ближайшем послеоперационном периоде позво­ляет улучшить состояние пациента.

Газовая эмболия легочной артерии, возникающая при непреднамеренном нагнетании CO₂ в просвет вены, способна привести к гипоксемии, легочной гипертензии, отеку легких и депрессии кровообра­щения. В отличие от воздушной эмболии, при эм­болии легочной артерии углекислым газом неред­ко наблюдается преходящее увеличение Pi-TCO₂. Лечение состоит в немедленном устранении пнев­моперитонеума, прекращении подачи закиси азо­та, установке катетера в центральную вену для ас­пирации газа, перевода больного в положение на левом боку с опущенным головным концом.

Стимуляция блуждающего нерва во время вве­дения троакара, наложения пневмоперитонеума и при манипуляциях на органах брюшной полости влечет за собой риск возникновения брадикардии и даже асистолии. Обычно эти явления разреша­ются спонтанно, но при необходимости нужно прекратить действие раздражающего фактора (ус­транить пневмоперитонеум) и ввести холинобло-каторы (атропин). Во время лапароскопической холецистэктомии артериальная гипотония разви­вается чаще, чем при открытой холецистэктомии. Для избежания этого осложнения рекомендуется инфузия жидкости в предоперационном периоде.

Лапароскопические операции, в отличие от от­крытых вмешательств, сопряжены с меньшей трав­мой мышц и менее интенсивными послеопераци­онными болями, но все же в первые сутки после операции может сохраняться дисфункция легких. Так, объем форсированного выдоха, форсирован­ная жизненная емкость легких и максимальная объемная скорость потока после лапароскопичес­кой холецистэктомии снижаются на 25 %, а после открытой холецистэктомии — на 50 %. Причиной подобных нарушений становится растяжение ди­афрагмы при наложении пневмоперитонеума.

Несмотря на обязательное введение назогаст-рального зонда с целью декомпрессии желудка, после лапароскопическртх операций часто возника­ют тошнота и рвота. Рекомендуется фармакологи­ческая профилактика.

Избранная литература

Brown D. L. (ed.). Risk and Outcome in Anesthesia, 2nd ed. Lippincott, 1992.

Cheng E. Y., Kay J. Manual of Anesthesia and the Medically Compromised Patient. Lippincott, 1990.

Katz J., Benumof J., Kadis L. B. Anesthesia and Uncommon Diseases, 3rd ed. Saunders, 1990.

Morgan G. E. Anesthehic Considerations. Chapter 2. In: Minimally Invasive Surgery of the Foregut, Peters J. H., De-Meester T. R. (eds). Quality Medical Publishing, 1994.

Nunn J. F. Applied Respiratory Physiology, 4th ed. Butterworths, 1993.

Stocking R. K., Dierdorf S. F., McCammon R. L. Anesthesia and Coexisting Disease, 3rd ed. Churchill Livingstone, 1993.