Анестезия. Предоперационный перииод.Пациентам с острой ТЭЛА устанавливают кава-фильтр или, реже, проводят эмболэктомию
Предоперационный перииод.Пациентам с острой ТЭЛА устанавливают кава-фильтр или, реже, проводят эмболэктомию. Однако в большинстве случаев клинический сценарий выглядит иначе: у пациента в анамнезе тромбоэмболия легочной артерии и ему предстоит операция, не связанная с этим заболеванием; неизвестно, какой риск вле-
чет за собой у данной группы больных отмена антикоагулянтов в периоперационном периоде. Если острый эпизод ТЭЛА произошел более года назад, то риск отмены антикоагулянтов скорее всего невелик. Более того, за исключением случаев хронической рецидивирующей тромбоэмболии, легочная функция к этому моменту обычно нормализуется. Основное внимание при подготовке к операции уделяют профилактике новых эпизодов ТЭЛА.
Интраоперационный период.Как правило, кава-фильтры устанавливают чрескожно под местной анестезией и седацией. Эта манипуляция потенцирует угнетающие кровообращение эффекты многих анестетиков. Снижение венозного возврата во время установки кава-фильтра чревато артериальной гипотонией.
Четких рекомендаций относительно выбора метода анестезии у пациентов с анамнезом тромбоэмболии легочной артерии нет, однако обнаружено, что при некоторых типах операций (например, при вмешательствах на тазобедренном суставе) регионарная анестезия снижает риск возникновения послеоперационного тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии. Регионарная анестезия противопоказана при остаточном действии антикоагулянтов или продленном времени кровотечения. Если выбрана общая анестезия, то предпочтительно применять анестетики короткого действия, что позволяет рано активизировать пациента.
Больные, поступающие в операционную для эм-болэктомии, находятся в критическом состоянии. Эндотрахеальная трубка обычно уже установлена. Пациенты плохо переносят неблагоприятное действие ИВЛ на кровообращение. До удаления тромба они нуждаются в инотропной поддержке. Переносимость всех анестетиков очень плохая. Используют низкие дозы наркотических анальгетиков, это-мидата и кетамина, хотя последний (теоретически) способен повысить давление в легочной артерии. Иногда возникает необходимость в подключении аппарата искусственного кровообращения.
Интраоперационная эмболия легочной артерии.Во время анестезии массивная эмболия легочной артерии наблюдается редко. Для обнаружения данного осложнения требуется высокая клиническая настороженность. Чаще встречается воздушная эмболия, но порой она остается нераспознанной, пока в легочную артерию не поступит значительное количество воздуха (гл. 26). Жировая эмболия характерна для ортопедических вмешательств (гл. 40); эмболия околоплодными водами — редкое, непредсказуемое и зачастую смертельное осложнение в родах (гл. 43). Интра-
операционная тромбоэмболия возникает во время длительных хирургических вмешательств. Тромб может сформироваться как до операции, так и инт-раоперационно; его отрыву способствуют хирургические манипуляции и изменение положения тела. Манипуляции на опухоли, которая прорастает в кровеносные сосуды, способны провоцировать эмболию легочной артерии. Интраоперационная эмболия легочной артерии проявляется необъяснимой внезапной артериальной гипотонией, гипоксемией и бронхоспазмом. Снижается концентрация CO2 в конце выдоха, но это изменение неспецифично. При инвазивном мониторинге определяют увеличение ЦВД и давления в легочной артерии. Лечение симптоматическое — инфузия растворов и инотропная поддержка. В послеоперационном периоде решают вопрос об установке фильтра в нижней полой вене.
Случай из практики: анестезия при лапароскопической операции
45-летней женщине назначена лапароскопическая холецистэктомия. Она страдает ожирением; курит в течение 25 лет.
Каковы преимущества лапароскопической холецистэктомии перед обычной открытой холецистэктомией?
Лапароскопические хирургические вмешательства приобрели большую популярность благодаря многим преимуществам, объясняющимся существенным сокращением размеров разреза при оперативном доступе. В результате уменьшается послеоперационная боль и выраженность дисфункции легких и пареза кишечника в послеоперационном периоде; возможны также ранняя активизация пациента и снижение срока пребывания в стационаре; кроме того, размер послеоперационного рубца незначительный. Таким образом, у ла-пароскопических операции имеются достаточно веские медицинские и экономические преимущества перед открытым вмешательством.
Как изменяется функция легких во время лапароскопической операции?
Отличительный признак лапароскопии— создание пневмоперитонеума путем нагнетания углекислого газа в брюшную полость. За счет возрастания внутрибрюшного давления купол диафрагмы
смещается в краниальном направлении, что уменьшает растяжимость легких и повышает пиковое давление вдоха. Ателектазы, уменьшение ФОБ, нарушение вентиляционно-перфузионных отношений и внутрилегочное шунтирование способствуют падению степени оксигенации артериальной крови. При ожирении и многолетнем курении риск возникновения этих осложнений особенно высок. Высокая растворимость CO2 усиливает его всасывание в сосудах брюшины. В сочетании с низким дыхательным объемом (обусловленным уменьшением растяжимости легких) этот феномен приводит к возрастанию PaCO2 и снижению рН.
Почему положение тела больного на операционном столе влияет на оксигенацию?
При введении иглы Вереша и канюли головной конец операционного стола опускают (положение Тренделенбурга). Положение Трен дел енбурга вызывает смещение органов брюшной полости и диафрагмы в краниальном направлении, что приводит к уменьшению ФОБ, общей емкости и растяжимости легких. Хотя пациенты без сопутствующей патологии хорошо переносят подобные изменения, при ожирении и предполагаемом заболевании легких высок риск возникновения гипоксемии. Кроме того, придание положения Тренделенбурга сопровождается смещением трахеи вверх, так что эндотрахеальная трубка, жестко зафиксированная во рту, может сместиться в правый главный бронх. Вероятность входа эндотрахеаль-ной трубки в правый главный бронх особенно велика во время наложения пневмоперитонеума. После наложения пневмоперитонеума головной конец стола немного приподнимают (позиция, обратная положению Тренделенбурга), что облегчает хирургический доступ. Соответственно изменяются функции дыхания: ФОБ увеличивается, работа дыхания уменьшается.
Влияет ли лапароскопическая операция на функцию сердца?
Если наложение пневмоперитонеума сопровождается лишь умеренным повышением внутрибрюшного давления, то ЧСС, ЦВД и сердечный выброс не изменяются или слегка увеличиваются. Такую реакцию кровообращения объясняют возрастанием эффективного наполнения сердца, обусловленным стимуляцией оттока крови из брюшной полости в грудную. Наоборот, если после наложения пневмоперитонеума внутрибрюшное давление превышает 25 см вод. ст. (~18 мм рт. ст.), то круп-
ные вены брюшной полости (особенно нижняя полая вена) сдавливаются. Это нарушает венозный возврат и в некоторых случаях приводит к уменьшению преднагрузки и сердечного выброса.
Гиперкарбия стимулирует симпатическую нервную систему, что вызывает возрастание АД, ЧСС и влечет за собой риск развития аритмий. Коррекция гиперкапнии за счет увеличения дыхательного объема или частоты дыхания повышает среднее внутригрудное давление, что в свою очередь потенцирует уменьшение венозного возврата и увеличивает среднее давление в легочной артерии. Данные эффекты наиболее отчетливо проявляются при рестриктивных заболеваниях легких, дисфункции сердца и гиповолемии.
Хотя положение Тренделенбурга повышает преднагрузку, среднее АД и сердечный выброс обычно не изменяются или снижаются. Эти реакции, лишь на первый взгляд кажущиеся парадоксальными, можно объяснить рефлексами, опосредованными аортальными и каротидными барорецепторами. При незначительно приподнятом головном конце стола у пациента уменьшается преднагрузка, сердечный выброс и среднее АД.
Дата добавления: 2015-08-04; просмотров: 828;