Патофизиология. Независимо от причины, аортальная недостаточ­ность вызывает перегрузку ЛЖ объемом (рис

Независимо от причины, аортальная недостаточ­ность вызывает перегрузку ЛЖ объемом (рис. 20-3). Эффективный ударный объем уменьшается вслед­ствие регургитации крови из аорты в ЛЖ во время диастолы. АДд и ОПСС обычно снижены. Умень­шение постнагрузки служит приспособительной реакцией, облегчающей изгнание крови из ЛЖ. Общий ударный объем равен сумме эффективного ударного объема и объема регургитации. Объем регургитации зависит от ЧСС (т. е. от продолжи­тельности диастолы) и диастолического градиента давления на аортальном клапане (диастолическое давление в аорте минус КДДЛЖ). При низкой ЧСС регургитация увеличивается из-за сочетаиного диспропорционального увеличения продолжитель­ности диастолы (гл. 19), а при повышении ЛДд — из-за возрастания диастолического градиента дав­ления на аортальном клапане.

При хронической аортальной недостаточности постепенно возникают дилатация и эксцентричес­кая гипертрофия ЛЖ. При тяжелой аортальной недостаточности конечно-диастолический объем ЛЖ выше, чем при любом другом кардиологи­ческом заболевании. При выраженной дилатации увеличение размеров приводит к развитию

corbovinum — "бычьего сердца". Возросший конеч­но-диастолический объем ЛЖ поддерживает эф­фективный ударный объем, поскольку конечно-систолический объем не изменяется. КДДЛЖ в пределах нормы или незначительно повышено, поскольку растяжимость желудочка первоначаль­но увеличивается. Со временем функция ЛЖ ухудшается, фракция выброса уменьшается и на­рушение опорожнения ЛЖ проявляется постепен­ным повышением конечно-диастолического давле­ния и конечно-систолического объема ЛЖ.

При острой аортальной недостаточности ком­пенсаторные дилатация и гипертрофия ЛЖ раз­виться не успевают. Эффективный ударный объем снижается быстро, потому что нормальный ЛЖ не способен адаптироваться к внезапной значи­тельной объемной перегрузке. Неожиданно воз­росшее КДДЛЖ ретроградно передается на легоч­ные сосуды и вызывает отек легких.

Острая аортальная недостаточность проявля­ется внезапным отеком легких и артериальной гипотензией, тогда как хроническая аортальная недостаточность развивается постепенно как за­стойная сердечная недостаточность. Если при хронической аортальной недостаточности объем регургитации < 40 % ударного объема, то течение заболевания практически бессимптомное, но если объем регургитации > 60 %, то симптоматика ста­новится выраженной. Стенокардия нередко появ­ляется даже в отсутствие коронарного атероскле­роза; ее причина — в несоответствии потребности и доставки кислорода в миокард: потребность по­вышается из-за гипертрофии и дилатации ЛЖ, а доставка уменьшается из-за низкого диастоли­ческого давления в аорте.