Выбор анестетиков и вспомогательных средств

А. Препараты для индукции анестезии.Не уста­новлено преимущества какого-то одного анестети­ка или методики анестезии перед другими. У паци­ентов с артериальной гипертензией индукция общей и даже регионарной анестезии приводит к более выраженному снижению АД, чем у нормо-тензивных больных. Для индукции анестезии оди­наково безопасно использовать барбитураты, бен-зодиазепины, пропофол и этомидат. Индукция кетамином без сочетания с другими анестетиками при плановых операциях противопоказана, по­скольку вызываемая им симпатическая стимуля­ция может спровоцировать развитие выраженной прессорной реакции (гл. 8).

Б. Препараты для поддержания анестезии.Одинаково безопасны ингаляционные анестети­ки (с закисью азота или без нее); сбалансирован­ная анестезия (наркотический анальгетик + за­кись азота + миорелаксант); высокие дозы опиоидов и другие методики общей внутривен­ной анестезии. Вне зависимости от избранной методики, с помощью ингаляционного анестети­ка удается контролировать величину АД во вре­мя операции. Ингаляционные анестетики вызы­вают вазодилатацию и относительно быструю и обратимую депрессию миокарда, что позволяет титровать их дозу в зависимости от АД. По мне­нию некоторых врачей, суфентанил сильнее про­чих опиоидов угнетает вегетативную нервную систему и снижает АД.

В. Миорелаксанты.За исключением панкуро-ния, другие миорелаксанты используют в обыч­ном порядке. Панкуроний вызывает блокаду блуждающего нерва и высвобождение катехола-минов из нервных окончаний, что может спрово­цировать подъем АД у больных с плохо леченной артериальной гипертензией. Впрочем, если панку-роний вводить медленно и дробно, то значитель­ное увеличение ЧСС и АД маловероятно. Более того, панкуроний устраняет повышенный тонус блуждающего нерва, вызванный опиоидами или хирургическими манипуляциями. Артериальная гипотензия, обусловленная высокими (интубаци-онными) дозами тубокурарина, метокурина, атра-курия и мивакурия (гл. 9), у больных с артериаль­ной гипертензией выражена сильнее.

Г. Вазопрессоры.При артериальной гипер­тензии нередко наблюдается чрезмерная реакция на эндогенные катехоламины (при интубации и хирургической стимуляции) и экзогенные адрено-миметики. Если для лечения артериальной гипо­тензии необходимы вазопрессоры, предпочти-

тельнее использовать адреномиметики прямого действия (фенилэфрин, 25-50 мкг), чем непрямо­го (эфедрин). Вместе с тем при высоком тонусе блуждающего нерва целесообразно применять ма­лые дозы эфедрина (5-10 мг). У больных, прини­мавших до операции адреноблокаторы или симпа-толитики, может быть снижена реакция на вазопрессоры, особенно на эфедрин,