Костные ориентиры для оценки положения и движений безымянных костей

Костные отметки, используемые для оценки положения безымянных костей или мониторинга их движений, следующие:

· Задние верхние гребни подвздошных костей (ЗВГПК) или задние выступы подвздошных костей (ЗВПК), известные еще как ягодичные бугры.

· Седалищные бугры и крестцово-бугровые связки

· Передние верхние гребни подвздошных костей (ПВГПК)

· Гребни лобковой кости

Нахождение задних верхних гребней подвздошных костей (ЗВГПК) и задних выступов подвздошных костей (ЗВПК)

В большинстве случаев в задней части обоих подвздошных гребней пальпируются две выпуклости. Ниже располагается задний верхний гребень подвздошной кости (ЗВГПК), чуть выше – задний выступ подвздошной кости (ЗВПК). Расстояние между ними может быть разным, но обычно оно равно приблизительно 2 см. ЗВПК находится примерно на уровне S1, и это та точка, в которой проводят измерение крестцовой борозды. ЗВГПК обычно находится на уровне S2.

Рисунок 1.6. Боковые контакты при пальпации ориентиров подвздошных гребней.

При пальпации и осмотре положений подвздошных гребней лучше избегать сжатия толстых мягких тканей. Сначала наложите руки ниже гребней и подтолкните кожу и мягкие ткани кверху так, чтобы указательные пальцы остановились на верхушках гребней.

Рисунок 1.7. Верхняя поверхность гребней подвздошной кости – пальпация ориентиров.

Прямые ладони поворачивают горизонтально, указательные пальцы при этом остаются на верхушках гребней. Глаза врача должны быть в одной горизонтальной плоскости с руками.

Определение местоположения ЗВГПК и ЗВПК (рис. 1.8) можно проводить при помощи надкрестцовой ямки (верхний угол ромба Михаэлиса). Костный выступ в задней части гребня подвздошной кости, который может ощущаться глубоко в ямке – это ЗВПК. ЗВПК образуется на гребне подвздошной кости началом большой ягодичной мышцы, и, соответственно, располагается в верхнем крае ямки большой ягодичной мышцы на подвздошном гребне. ЗВПК – это точка, в которой пояснично-спинная фасция встречается с ягодичной фасцией и глубокой подкожной фасцией, образуя ямку. Фактически, задний верхний гребень подвздошной кости (ЗВГПК) находится на сантиметр, или чуть ниже надкрестцовой ямки. Поскольку ЗВГПК находится в самом заднем конце подвздошной кости, то покрывающая подвздошную кость ягодичная мускулатура затрудняет его прощупывание и точное нахождение рук в этом месте при выполнении тестов с движением. В таком случае предпочтительным ориентиром оказывается ЗВПК.

Если ямка не просматривается, то ЗВПК и ЗВГПК можно обнаружить при помощи стереогностической пальпации. Наложите три пальца на кожу в месте, где должна находиться ямка и подвигайте кожу небольшими круговыми движениями (это называется «фрикция»). Костный контур бугров легко прощупывается даже через толстую жировую ткань. Вторая рука используется для того, чтобы стабилизировать таз противодавлением. Если ощущается более одного узла, то обычно дополнительными узелками оказываются фибролипомы, доброкачественные подкожные опухоли из инкапсулированного жира, которые обычно мягче кости и более подвижны. Однако иногда они довольно плотно прикрепляются к надкостнице, и сдвинуть их достаточно трудно.

При пальпации ЗВПК круговыми движениями пальцев по задней части таза, можно обнаружить более одного узелка. Два из них могут чувствоваться как твердая кость – ЗВПК в ямке и ЗВГПК чуть ниже ямки, причем это расстояние может варьировать от нескольких миллиметров до двух сантиметров. Многие практикующие остеопаты называют ориентир в ямке «ЗВГПК». Эта ошибка достаточно тривиальна: иногда ориентиры располагаются настолько близко, что могут восприниматься как одна выпуклость. Имеет смысл выбирать ориентир с большей выпуклостью ЗВПК или ЗВГПК – за которым будет легче следить при выполнении теста со сгибанием.

ЗВПК или ЗВГПК могут использоваться в различных диагностических целях. Кроме использования их для подтверждения повернутого положения подвздошной кости (лучше всего диагностировать по ПВГПК), это те точки, на которых держат большие пальцы при наблюдении за суставным движением крестцово-подвздошных суставов. Эти двигательные суставные тесты включают в себя тести со сгибанием из положений сидя и стоя, тестов Сторка и тестирования крестцово-подвздошного респираторного движения. Когда при тестах сидя и стоя используется ЗВПК, большие пальцы плотно прижимаются к их нижним склонам. Наблюдают, как они движутся вместе с подвздошной костью. По сути дела, пальцы представляют собой ЗВПК.

Рисунок 1.8. Врач указывает на надкрестцовую ямку (ямку Михаэлиса) справа.

Ямка в правом углу ромба Михаэлиса часто является зрительным ориентиром.

Рисунок 1.9. Врач определяет расположение ЗВГПК/ЗВПК при помощи стереогнозиса.

При пальпации ЗВПК и ЗВГПК с использованием кругового фрикционного стереогнозиса можно применять твердое давление. Вторая рука стабилизирует положение таза.

Рисунок 1.10. Нижняя поверхность заднего верхнего гребня подвздошной кости (ЗВГПК) – пальпация ориентира. Эти ориентиры находятся в той же горизонтальной плоскости, что и S2.

Рисунок 1.11. Задняя поверхность ягодичного бугра – (ЗВПК) – пальпация ориентира. Эти ориентиры находятся в той же горизонтальной плоскости, что S1.