МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

2.1.Клиническое обследование

2.1.1. Опрос больного и сбор анамнеза

Опрос больного. В психиатрии опрос больного считается важнейшим методом обследования. Большинство симптомов психических расстройств можно выявить только со слов больного (явления психического автоматизма, навязчивые мысли и опасения, бредовые идеи, многие обманы чувств, деперсонализационные и дереализационные нарушения и др.) Некоторые психические нарушения на основании на­блюдения за поведением больного можно лишь ^подозрить (слуховые_галлкщинации^ когда больной ДГлему-ю прислу­шивается; бред преследования — по напряженному и ис­пуганному виду и т. д.). При резком возбуждении, ступоре, нарушенном сознании расспрашивать приходится^ после то­го, как эти состояния минуютГС больным в Ъсйхотическом состоянии лучше^ беседовать, предварительно получив о нем сведения от родных и близких, но при непсихотических расстройствах первым лучше расспрашивать самого боль­ного, что повышает его доверие к врачу.

Опрос требует от психиатра определенных навыков, ко­торые приобретаются в процессе накопления профессио­нального опыта. С одной стороны, больному всегда надо дать высказаться, а с другой — инициатива всегда должна быть в руках врача. Какая-либо единая схема невозможна. Начинать обычно приходится с того, что послужило при­чиной обращения к психиатру. От врача всегда требуются выдержка, терпение, неизменная доброжелательность и со­чувствие даже при явно враждебном отношении к нему

больного. Однако всегда необходимо сохранять дистанцию, не допускать фамильярности. Никогда не следует скрывать от больного цели расспроса, представляться кем-либо дру­гим, а не врачом-психиатром. При отказе отвечать на воп­росы важнейшие из них все же должны быть заданы и отмечена реакция больного на них.

В задачу расспроса входит выяснить, насколько больной понимает происходящее вокруг, ориентирован в _месте и здемени, сохранена память на важнейшие события в его жизни и на события, предшествовавшие обращению к врачу. Больного"просят дать объяснение тем его поступкам или высказываниям, которые у других могли вызвать подозрение о"психическом расстройстве. Если больной сам не выска­зывается о своих болезненных переживаниях, то ему задают наводящие вопросы^ галлюцинациях, бреде_и.других рас­стройствах, наличие которых можно предположить, судя по его поведению или по полученным о нем сведениям. Всегда полезно задать вопрос о наличии суицидальных мыслей не только в настоящем, но и когда-либо в прошлом. Важно также выяснить отношение больного ко все^ивыявленным болезненным переживаниям и особенностям поведения: от­сутствие критики, частичное, неустойчивое или достаточное критическое отношение к ним.

Расспрос больного следует проводить в отсутствие его родных и близких.

Анамнез в психиатрии принято разделять на субъектив­ный и объективный, хотя эти обозначения весьма условны.

Субъективный анамнез. Сведения от самого больного собираются в процессе его опроса. Анамнез болезни сводится к выяснению, когда и какие ее признаки впервые появились, какие события этому предшествовали, ка" эти проявления изменялись, когда исчезали и т. д. Анамнез жизни включает воспоминания: в какой семье вырос, кто родители, как учился, какие в детском и подростковом возрасте были нарушения поведения (побеги из дома и т. д.). Важно выяснить, было ли злоупотребление алкоголем, наркотиками и другими дурманящими средствами, в каком возрасте началось, насколько интенсивным было. Сущест­венными являются данные о том, как больной оценивает свой социальный статус — трудовой и семейный: удовлет­ворен ли им, чем тяготится и чего ему недостает. Пред­ставляет интерес спросить больного о тех событиях прошлой жизни, которые он сам считает самыми тяжелыми, как он их переживал, были ли суицидальные мысли и попытки.

Соматический анамнез, кроме перенесенных тяжелых за­болеваний, должен учитывать сведения о черепно-мозговых травмах, даже с мгновенной потерей сознания, о нейроин-токсикациях и мозговых инфекциях и склонность к аллер­гическим реакциям.

Объективный анамнез — сведения, получаемые от род­ных и близких и других лиц, хорошо знающих больного. Эти сведения лучше получать от каждого по-отдельности, в отсутствие других. Название “объективный” является ус­ловным, так как каждый опрашиваемый в свой рассказ привносит субъективное отношение к больному. Врач дол­жен руководить беседой, узнавая факты и пресекая попытки навязать себе чужое мнение. Так же собирают анамнез болезни: выясняют, когда и какие ее проявления возникли и что этому могло способствовать, а также анамнез жизни: сведения о наследственной отягощенности (психические бо­лезни, слабоумие, алкоголизм и наркомании, суициды среди кровных родственников, а также наличие среди них лиц с необычно тяжелым характером). От родителей можно узнать об особенностях развития в детстве. Далее им задают те же вопросы, что и самому больному. Важно выяснить, о чем больной умолчал и что представил по-иному.

2.1.2. Осмотр больного

Осмотр психиатра отличается от обычного соматического. Должны быть отмечены следы^ повреждений ^кровоподтеки, ссадины^р^бцы οτ бывших подезов^ и ожогов, многократных инъекций, следы от странгуляционной борозды на шее) и описаны в истории болезни, что важно для возможных последующих экспертиз. Если в психиатрический стационар поступает неизвестный без документов, то должны быть описаны его основные внешние приметы: рост, телосложе­ние, цвет глаз и волос, приблизительный возраст, родимые пятна, татуировки и рубцы на теле, а также имеющиеся физические недостатки.

Неврологический осмотр проводится по правилам, изла­гаемым в учебниках нервных болезней. Важно отметить так называемые минимальные нарушения (асимметрия ли­цевой иннервации, сухожильных рефлексовл т. д.), которые могут быть следствием рёзйдуального. органического (пост­травматического и др.) поражения головного мозга.

Соматический осмотр больных, неспособных предъявить жалобы, должен быть особенно тщательным. При наличии

некоторых видов бреда, негативизме больные могут наме­ренно утаивать соматические нарушения.

Если из-за резкого возбуждения и сопротивления боль­ного осмотреть не удается, то это должно быть отмечено в истории болезни.

2.1.3. Наблюдение за поведением больного

Наблюдение за поведением осуществляет не только врач. В стационарах дежурный средний медицинский персонал ведет специальные дневники, где отмечает за период своей смены особенности поведения каждого больного, находяще­гося под строгим или усиленным наблюдением. Об остальных больных записи делают по мере надобности (нарушения режима, конфликты, отказ от еды или видимые внешние проявления психических расстройств).

Врач начинает наблюдение с первого контакта с больным. При возбуждении отмечают его особенности: целенаправ­ленные действия или бессмысленные стереотипно повторя­ющиеся движения, возгласы, мимика, реакция на окружа­ющее^ При заторможенности надо оценить ее степень. Во время беседы отмечаются особенности интонации голоса больного (монотонность, скорбность и т. д.), живость ми­мики, жесты, а также особенности речи (быстрая, медлен­ная, задержки, тихая и т.д.). На поведении могут ярко отражаться галлюцинации (больной к чему-то пристально приглядывается, прислушивается, принюхивается) и бред (крайняя подозрительность и настороженность, внезапная агрессия по отношению к кому-либо).

2.1.4. Специальные клинические карты и шкалы
для оценки психических расстройств

В связи с компьютеризацией медицинской документации получили распространение различные стандартизированные оценки психических нарушений, например формализован­ные истории болезни. Идею возможности подобной оценки еще в 1918 г. высказал выдающийся немецкий психиатр Э. Крепелин.

С середины 60-х годов было предложено множество схем, карт с перечислением симптомов и шкал, где выраженность каждого симптома, кроме того, оценивается в баллах. Выде­ляют два основных типа шкал — самооценки и “объективные”.

Шкалы самооценки заполняет сам больной. В ос-

новном они предназначены для непсихотических рас­стройств, например для больных с неврозами, которые дают оценки в баллах каждой из своих жалоб (утомляемость, раздражительность, плохой сон и т. д.) до и после лечения. “Объективные шкалы” заполняются врачом на основании клинического обследования больного. В баллах оценивается тяжесть каждого симптома — суммарный балл отражает тяжесть состояния. Например, в первой разрабо­танной в нашей стране шкале Ю. Л. Нуллера и И. Н. Ми­халенко (1966) для оценки тяжести депрессий градуирова­лись в баллах степень угнетения настроения, тревога, страх, идеи самообвинения, двигательная заторможенность и др.

2.2. Психологическое обследование

Психологическое обследование проводится специалиста­ми — медицинскими (клиническими) психологами или вра­чами, получившими специальную подготовку по медицин-

ской ПСИХОЛОГИИ. Зядяш^й_

~

психических процессов~^восприятия, памяти, внимания, мышления, оденка_особшностей интеллекта и личности в целомГБажны те инициальные, маловыраженные наруше-нйя7 которые еще могут ж: проявляться^ при клиническом обследовании, Например, с помощью специальных приемов, когда в начале шизофрении еще не проявились нарушения мышления, могут быть установлены характерные искажения процесса обобщения. При надвигающемся атеррсклеротиче-ском слабоумии тонкие нарушения памяти и внимания тякжё~могут быть установлены только с помощью специ­альных психологических методик. У больных с дефектами психики в целях реабилитации психологические исследова­ния позволяют оценить наиболее сохранные^ стороны лич-ност1^навыки_нимения. Специальные приемы предназна­чены для обнаружения тех болезненных переживаний, ко­торые больной не раскрывает, например скрытой _депрессии или психотравмирующих ситуаций.

Направляя "больного "на психологическое обследование, необходимо сформулировать вопросы, в первую очередь ин­тересующие врача и позволяющие выяснить уровень ин­теллекта, наличие нарушений мышления, характерных для шизофрении; изменений памяти и внимания, присущих органическому поражению мозга; личностях особенностей при неврозах и лсщопахвях и т. д.

Оценка уровня интеллекта чаще всего осуществляется

с помощью теста Векслера. На основании выполнения об­следуемым заданий вычисляется коэффициент интеллекту­альности — “аи кью” (IQ — Intellectual Quotient), офици­ально принятый для этой цели Всемирной организацией здравоохранения. Средней нормой считается 100, но в со­временной здоровой популяции в развитых странах у. боль­шинства величина выше 100. Величины от 90 до 70 счи­таются областью пограничной, “низкой нормой”, но не рас­сматриваются как слабоумие. К дебильности относят величины от 70 до 50, к имбецильности, т. е. глубокому слабоумию, — ниже 50.

Выявление искажения процесса обобщения как признака, характерного для шизофрении. При искажении обобщение осуществляется по несущественным признакам. Для этого ис­пользуются различные приемы. Один из них состоит в том, что из 4 картинок с предметами требуется отобрать лишнюю, не подходящую к другим (“четвертый лишний”). Например, на 3 картинках нарисованы цветы (роза, ромашка, сирень), а на 4-й — фрукт (виноград). Больной шизофренией отбирает как лишнюю ромашку (“все растут на кустах, а она на земле”). Однако подобный признак выявляется не у всех больных ши­зофренией и в то же время иногда встречается при шизоидной психопатии и акцентуации характера.

Нарушения памяти можно оценить с помощью таких простых приемов, как запоминание 10 слов, не связанных по смыслу. Ёозможность их воспроизведения проверяется сразу (кратковременная память) и через несколько часов (долговременная память). Другими приемами проверяется воспроизведение коротких рассказов (смысловая память) или показанных картинок (зрительная память) и др.

Нарушения внимания можно обнаружить с помощью корректурных проб (зачеркивание в тексте 1—2 определен­ных букв — учитываются пропуски и ошибки).

Выявление скрытой депрессии и тревоги может также достигаться разными приемами. Распространен цветовой тест М. Люшера (в норме предпочитаются красный, желтый, зеленый цвета, при депрессии — черный, серый, коричне­вый, фиолетовый). Некоторые личностные опросники имеют специальные шкалы депрессии. Для выявления тревоги так­же разработаны специальные приемы, например шкала тре­воги Ж. Тейлор. По ответам на косвенные вопросы (наличие кошмарных сновидений и т. д.) судят о степени тревожности.

Оценка личностных особенностей производится чаще всего с помощью разработанного в США и адаптированного

в нашей стране Миннесотского многопрофильного личност­ного опросника - “эм-эм-пи-ай” — MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory). С помощью этого метода можно выявить склонность к ипохондричности, депрессии, истерические, психастенические и другие особенности лич­ности. Для диагностики типов характера у взрослых пред­назначен опросник Г. Шмишека, а у подростков — пато-характерологический диагностический опросник (ПДО) Иванова — Личко.

Выявление психотравмирующих факторов и болезнен­ных переживаний, которые больной не раскрывает, бывает особенно важным как для диагностики и прогноза, так и для психотерапии. Чаще всего для этого используются про­ективные методы. Среди них наиболее известна методика неоконченных предложений: обследуемому предлагают за­кончить фразы вроде “Супружеская жизнь кажется мне...”, “Настоящий друг тот, кто...” и т. д. Применяется также Тематический апперцепционный тест (ТАТ) — картинки с изображением различных ситуаций, которые испытуемый должен прокомментировать (например: “Прохожего обрыз­гала грязью проехавшая автомашина”).

Оценка внутрисемейных отношений также может осу­ществляться методами психологической диагностики. Детям предлагают нарисовать их семью. По тому, как изобража­ются и где располагаются на листе члены семьи, понятны их отношение к ребенку и отношения между собой.

Ставятся также другие задачи психологической диагно­стики. Для их решения прибегают к множеству методов, сведения о которых врач может получить в специальном справочнике (Л. Ф. Бурлачук, С. М. Морозов “Словарь-справочник по психологической диагностике”. Киев: Нау-кова Думка, 1989).

Медицинский психолог представляет врачу-психиатру полученные результаты психологического обследования больного и их толкование. Эти данные для клинического диагноза служат только вспомогательным материалом, их окончательная оценка остается за врачом.

2.3. Нейрофизиологическое обследование

Среди нейрофизиологических методов наиболее часто при обследовании психически больных используется элек­троэнцефалография, реже реоэнцефалография и эхоэнце-фалография.

Электроэнцефалография (ЭЭГ) представляет собой за­пись биотоков клеток мозга, отражающих происходящие в них процессы метаболизма. Эти биотоки очень слабые — порядка 10—15 микровольт. Для того чтобы их зарегист­рировать, используют усилители. ЭЭГ наиболее важна для диагностики эпилепсии и эпилептических психозов: выяв­ляются острые волны,. пики, комплексы пик — волна и другие проявления судорожной активности. Подобная ак­тивность может быть зарегистрирована у лиц, у которых никогда не было никаких эпилептических припадков, но риск их возникновения у них очень высок (“скрытая эпилепсия”). Наоборот, у некоторых больных эпилепсией между припадками судорожная активность на ЭЭГ полностью отсутствует. Гипервентиляция (глубокие вдохи и выдохи в течение 1—2 мин) способствует ее выявлению вследствие снижения содержания углекислоты в крови. Прием противосудорожных средств и некоторых психотропных препаратов подавляет судорожную актив­ность.

ЭЭГ используется также как вспомогательный прием для диагностики органических поражений головного мозга. При психических расстройствах, с ними связанных, обычно отмечаются умеренные диффузные изменения биоэлектри­ческой активности мозга. Иногда же они наиболее выражены в височно-теменных, лобных или затылочных областях обо­их или одного из полушарий.

Для эндогенных депрессий считается характерным из­менение ЭЭГ во время сна (сокращается фаза медленных дельта-волн), но, для того чтобы их выявить, требуется многочасовая ночная регистрация. При других психических расстройствах каких-либо специфических нарушений ЭЭГ не обнаружено.

Реоэнцефалография (РЭГ) — регистрация особенностей кровоснабжения мозга путем измерения колебаний элект­рического сопротивления тканей головы. Кривая РЭГ син­хронна с пульсом. РЭГ позволяет распознать поражения сосудов головного мозга. При церебральном атеросклерозе вершины волн вместо острых в норме становятся сглажен­ными, аркообразными.

Эхоэнцефалография (ЭхоЭГ) — исследование мозга с помощью ультразвука, основанное на принципе эхолокации. Используется для обследования, когда возникают подозре­ния, что психическое расстройство связано с очаговым по­ражением в головном мозге, например с опухолью. В этих

случаях срединные структуры мозга смещаются в здоровую сторону. При наличии в мозге крупного атрофического очага смещение происходит в больную сторону.

2.4. Нейрорентгенологическое обследование

Краниография — рентгенограмма костей черепа — позволяет по косвенным признакам судить об органиче­ском поражении мозга. Например, усиление пальцевидных вдавлений служит признаком длительного повышения внутричерепного давления. Участки избыточного обызве­ствления встречаются после перенесенных черепно-мозго­вых травм.

Пневмоэнцефалография (ПЭГ) — рентгенограмма моз­га, проводимая после выпускания части спинномозговой жидкости и введения вместо нее воздуха или кислорода, которые заполняют желудочки мозга и субарахноидальное пространство. Этим методом удается выявить спаечные про­цессы в мозговых оболочках, некоторые опухоли, атрофи-ческие изменения. С появлением компьютерной томографии головы данный метод можно считать устаревшим.

Ангиография сосудистой системы мозга производится путем введения через сонную артерию контрастных или радиоактивных веществ с последующей рентгенографией. Позволяет выявить поражения мозговых сосудов, а также локальные поражения мозга (опухоли и др.). Необходимо согласие больного или его родных на данную процедуру.

Компьютерная томография головы — автоматизирован­ное послойное рентгенологическое исследование тканей моз­га с анализом результатов на ЭВМ и последующим постро­ением объемного изображения на специальном экране. Яв­ляется ценным методом для выявления локализации очагов поражения в головном мозге. Этим методом диагностиру­ются мозговые опухоли, атрофические процессы, кисты, абсцессы и т. д.

Позитронно-эмиссионная томография основывается на различиях распределения радиоизотопов, которыми “ме­тятся” вводимые глюкоза, нейромедиаторы или различные лекарства, по которым можно судить о локальных изме­нениях метаболизма в мозге, нейрорецепторах, кровоснаб­жении и т. д. Полученные данные синтезируются на ЭВМ. Является одним из новейших и перспективных диагности­ческих методов, возможности которого еще полностью не раскрыты.

2.5. Фармакологические методы обследования

Лекарственные средства могут использоваться не только для лечения, но и для диагностики, обычно в виде одно­кратного их введения и оценки реакции на них.

Барбамил-кофеиновое растормаживание раньше широ­ко применялось у больных в состоянии ступора даже для того, чтобы их накормить, а также для выявления бредовых и галлюцинаторных переживаний, которые больной не рас­крывал.

Внутривенно вводили от 2 до 8 мл (чаще 4—6 млХ 5 % раствора барбамила и 1—2 мл 10 % раствора кофеина (впро­чем, барбамшГб~ез"кофеина действовал так же). На не­сколько минут возникают эйфория, болтливость, желание поделиться своими мыслями. Однако при сильном и настой­чивом желании скрыть свои переживания эта способность может сохраниться. После того, как барбамил в нашей стране был включен в список наркотиков, этот препарат следует использовать только по строгим показаниям. ^</ Седуксеновый тест — внутривенное введение 20—40 мг седуксена (диазепам, реланиум) в виде 0,5 % раствора — служит для выбора эффективной терапии при депрессии. Если после вливания депрессивные переживания на время исчезают, то показаны противотревожные средства (напри­мер, феназепам, амитриптилин), если же сохраняются, то более эффективен мелипрамин.

Дексаметазоновый тест служит для дифференциального диагноза эндогенных и реактивных депрессий. В норме при­ем дексаметазона через сутки вдвое снижает в крови уровень кортизола (или его метаболита — 11-оксикетостероида). При эндогенной меланхолической депрессии подавление экскрецшГкортизола надпочечниками под действием декса­метазона не происходит или оно резко ослабевает. При реактивных и тревожных депрессиях результаты теста обыч­но существенно не отличаются от нормы.

Терапия ex juvantibus — “лечение на пробу”, когда эффект от примененного лекарства подтверждает диагноз.

Например, при скрытых эндогенных депрессиях лечение антидепрессантами вызывает заметное улучшение настрое­ния, в то время как в отсутствие депрессии антидепрессанты таким действием не отличаются.

2.6. Другие лабораторные исследования 2.6.1. Исследование спинномозговой жидкости

Люмбальная пункция (поясничный прокол) для пол­учения спинномозговой жидкости осуществляется врачом. Специальную иглу для пункций, снабженную мандреном (ее длина 10—12 см), вводят в конечную цистерну спин­ного мозга между III и IV или IV и V поясничными позвонками (у детей между V поясничным и I крестцо­вым) . Больной сидит нагнувшись вперед и наклонив голову или лежит на боку, согнув ноги и прижав их к животу, а голову и шею максимально приведя к груди. После прокола кожи при дальнейшем углублении иглы ощуща­ется препятствие при проколе межпозвонковых связок. Вынув мандрен, можно увидеть вытекающие из тыльного конца иглы капли ликвора. Для анализа берут в пробирку 4—J8 мл. Очень частые капли, а тем более струя ликвора ^вТЩЕТельствуют о повышении внутричерепного давления. Свежая кровь в ликворе может быть от повреждения мелких сосудов, при проколе. При_арахноидадьцьгх и моз-говых кр9в_оизлияниях ликвор имеет_вид_мясных помоев. После пункции пациент в течение 2—3 ч должен лежать, не поднимая головы, а в течение суток — соблюдать постельный режим.

Люмбальная пункция производится только с согласия

(ушьнпгр, д_при СТО ^Ргппгпйнпг.ти дать гпглягия, при ббС-

сознательном состоянии или тяжелом психическом ^расстрой­стве, — с согласия родных или близких.

Показанием для пункции служат подозрения, что пси-
хические расстройства вызваны сифилитическим^ опухоле­
вым, воспалительным или иным органическим поражением
головного мозга. ^ ·* - -^

Содержание клеточных элементов (в норме^—5 клеток)
в 1 мкл) резко возрастает при менингитах, меньше——при
энцефалитах и мозговых опухолях (до 100 в 1 мкл). При
острых воспалениях преобладают нейтрофилы, при хрони­
ческих — лимфоциты. —^

Содержание белка (в норме 0,15—0,3 г/лу возрастает
и при воспалительных процессах, ТГТТрТПопухолях. Но для
опухолей, затрудняющих венозный отток от мозга, особенно
характерна <<белков(>клеточная_ диссоциация”: содержание
белка возшсзсае1_А__де_сятки раз,~а~цйтоз увеличивается
незначительно. ~

Реакция Ланге особенно важна для распознавания си­филитического поражения мозга. Используют 16 пробирок с разведением ликвора от 1 : 10 000 до 1 : 320 000, к которым добавляют коллоидный раствор золота, имеющий красный цвет. В норме цвет не меняется (это обозначают цифрой 1) или становится красно-фиолетовым (2). При патологи­ческих изменениях цвет может стать фиолетовым (3), синим с красноватым оттенком (4), синим (5), голубым (6) и даже бесцветным (7). Для сифилиса мозга характерен сущест­венный сдвиг в разведениях от 1 : 40 до 1 : 640 (“сифили­тический зубец” на графике), для прогрессивного парали­ча — резкие изменения в пробирках со слабым разведением и постепенная нормализация по мере увеличения разведе­ния. При менингитах максимальные изменения наблюда­ются при разведениях от 1 : 640 до 1: 5000. Реакцию изо­бражают в виде графика или формулы с цифровым обоз­начением цвета в каждой из 16 пробирок. Например:

Норма 1122211111111111
Сифилис,

мозга 2246531111111111
Прогрессивный

паралич 5566532211111111

Менингит 1235567776533222

Серологические реакции с ликвором ставятся также для распознания сифилитического поражения мозга (реакции Вассермана, Кана, Закса—Витебского, иммобилизации тре-понем — РИТ, иммунофлюоресценции — РИФ и др.), а также для диагностики цистицеркоза (с антигеном цисти-церка).

2.6.2. Исследование крови и мочи

Общепринятые анализы крови и мочи производятся прежде всего, чтобы не пропустить сопутствующие инфек­ционные и другие соматические заболевания. Особенно они важны у больных, которые сами не предъявляют сомати­ческих жалоб.

При лечении психотропными средствами встречаются, хотя и редко, осложнения со стороны органов кроветворения и почек. При лечении аминазином и другими производными фенотиазина, а также лепонексом (клозапином) и мели-прамином описаны случаи агранулоцитоза (резкое умень­шение числа нейтрофилов в крови до полного их исчезно-

вения при относительном лимфоцитозе). Длительное лечение галоперидолом может вызвать лимфомоноцитоз. Клинические анализы мочи особенно необходимы, чтобы не пропустить стертые заболевания почек, которые могут служить противо­показаниями для лечения психотропными средствами.

Биохимические анализы крови и мочи производят по специальным показаниям. Определение содержания глюко­зы в крови необходимо не только при подозрении на са­харный диабет, но и при проведении инсулинотерапии пси­хозов и при подозрении на интоксикацию гашишем (гипо­гликемия). При лечении препаратами^штая^ маниакаль­но-депрессивного и шизоаффективного психозов необходи­мы регулярное (сперва 1 раз в месяц, затем — 1 раз в 2—3 мес) определение его концентрации в крови. Она должна быть от 0,6 до 1,2 мэкв~/Л5> При длительном лечении аминазином необходймйГтакже проверять протромбиновый индекс в связи с опасностью развития тромбоэмболической болезни.

Для того чтобы проверить, принимает ли пациент на­значенные ему психотропные средства, проводят специаль­ные биохимические исследования мочи.

2.7. Психиатрическая история болезни

История болезни является не только медицинским, но и юридическим, и научным документом.

Психиатрическая история болезни имеет ряд осо­бенностей.

В паспортной части, например, необходимо указать адрес не только больного, но и фамилию, имя, отчество, адрес и телефон его ближайшего родственника. При первом осмотре должно быть отмечено, по чьей инициативе и по какой причине обратились к психиатру или госпитализировали больного. Далее описывается психический статус при первом осмотре: ориентировка в окружающем, признаки нарушения сознания, проявления расстройств восприятия, мышления, памяти. Подробно описываются как жалобы больного (если он отказывается их предъявлять, то это должно быть от­мечено), так и высказываемые им бредовые идеи, а также идея навязчивости, двигательные и речевые нарушения. Оценивается степень критичности больного к своему пове­дению и высказываниям.

Не следует перегружать записываемые сведения незна­чимой информацией (например, перечислять у взрослых

пациентов перенесенные без осложнений детские инфекции) или отмечать отсутствие симптомов, которые вряд ли могут быть при данном синдроме (например, отсутствие суици­дальных мыслей у эйфорического больного). При описаниях нельзя пользоваться одной психиатрической терминологией (вроде “у больного бред преследования”, “имеются слуховые галлюцинации” и т. д.), необходимо приводить высказыва­ния больного или описывать его поведение, из чего следовала бы констатация определенных расстройств.

Если можно выяснить анамнез со слов больного, то его записывают вслед за статусом (чтобы было видно, в каком состоянии анамнез собран). Если это не удается, то анамнез оформляют в последующем, когда состояние больного улуч­шается. Если больного сопровождают близкие, то сведения собирают также с их слов.

Осмотр пациента включает неврологическое обследова­ние и определение соматического статуса.

Рекомендации по сбору анамнеза и осмотру больного даны в предшествующих разделах.

Дневниковые записи включают высказывания больного, результаты наблюдения за его поведением, консультации специалистов, лабораторные исследования и все лечебные мероприятия. Частота записей определяется состоянием больного — от нескольких в течение одних суток (тогда указывается час) при острых и опасных для жизни состо­яниях до одной в неделю у хронических стационарных больных.

При домашних отпусках записываются сведения о дне и часе ухода и возвращения, о выданных на руки лекарствах и психическом состоянии до и после отпуска, а также о поведении дома (со слов близких).

Если пациент лечился ранее в других психиатрических учреждениях, то от них запрашиваются медицинские све­дения. При выписке история болезни завершается эпикри­зом, кратко отражающим все ее содержание. Копия данного эпикриза обычно высылается по запросу других психиат­рических учреждений и служит медицинскими сведениями. Сама же история болезни выдается только по требованию прокурора или суда под расписку их представителя.

2.8. Эпидемиология психических расстройств

Эпидемиология (от греч. epi — на, + dem — народ + logos — учение) в психиатрии представляет ее раздел,

изучающий распространение психических расстройств среди населения.

Основными эпидемиологическими показателями в нашей стране служат заболеваемость, болезненность и риск забо­левания.

Заболеваемость — число больных в пересчете на 1 тыс. или на 10 тыс. населения, впервые заболевших психическим расстройством в течение определенного вре­мени (обычно 1 года).

Болезненность — общее число больных среди населения (т. е. заболевших как в текущем, так и во все прошлые годы) в данное время (также обычно в пересчете на 10 тыс. населения).

Риск заболевания — вероятность возникновения психического расстройства у отдельного человека.

В американской психиатрии приняты сходные показатели: число за­болевших в течение определенного времени (incidence) и распространен­ность заболевания (prevalence), но последняя включает два показателя: распространенность в данный момент (point-prevalence) и общее число случаев болезни за определенный период (period prevalence), которая сла­гается из суммы incidence + point - prevalence.

Заболеваемость, болезненность и риск заболевания ис­числяются для всех психических расстройств в целом, от­дельно — для психозов, а также для каждого из психических заболеваний и расстройств.

Диспансерный учет служит основным источником све­дений для определения указанных показателей. Другими источниками являются регистрация поступающих и выпи­сывающихся из психиатрических больниц и полустациона­ров, данные профилактических осмотров, осмотров призыв­ников и др.

Точность показателей определяется полнотой получае­мых сведений, а последняя — организацией учета, доступ­ностью психиатрической помощи населению, а также его культурой, от которой зависит обращение к психиатрам. Но всегда какая-то часть больных остается неучтенной, поэтому реальные показатели выше исчисляемых. Наиболее ярким примером в этом отношении могут служить показа­тели распространения наркоманий.

Риск заболевания зависит не только от его распростра­ненности, но и от ряда других факторов — возраста, пола, наследственности, биологических и социально-психологиче­ских вредностей.

2—1039

В детстве высок риск заболевания неврозами и начала развития эпилепсии, в подростковом и юношеском возрасте резко возрастает риск заболеть шизофренией. Риск начала паранойяльного развития наиболее высок в зрелом возрасте. Пресенильные и старческие психозы уже и названы по возрасту, в котором они возникают. Шизофренией чаще болеют мужчины, а маниакально-депрессивным психо­зом — женщины.

Транскультуральные (они же кросскульту-ральные) эпидемиологические исследова­ния. Их задача — сопоставление распространенности раз­личных психических расстройств в разных культурах — национальных, региональных, социальных. В нашей стране, например, истерические психозы наиболее распространены среди народностей Крайнего Севера. Уровень алкоголизма высок в России, в Средней Азии более распространены гашишизм и опиизм.

Психические эпидемии — массовое распрост­ранение какого-либо психического расстройства в опреде­ленном регионе в какую-либо эпоху. С XI века в средне­вековой Европе известны массовые вспышки истерии, вклю­чая истерические психозы (галлюцинаторные видения, охватывающие толпы людей, одержимость дьяволом, пре­вращение в животных и др.). Во время первой мировой войны среди солдат воюющих армий возникла эпидемия “травматического невроза”: даже после очень легких или мнимых контузий возникали истерическая глухота, немота, парезы и др. В 50—70-х годах по ряду развитых стран прокатилась волна эпидемии подростковых наркоманий. Причины всех этих эпидемий, как правило, социально-пси­хологические.

Не следует, однако, рассматривать как “психические эпидемии”, т. е. как повальное распространение психиче­ских расстройств, проявления массового фанатизма — ре­лигиозного, идеологического, национального, расового, ка­кие бы уродливые и чудовищные формы этот фанатизм не принимал.-Лидеры и вожди подобных фанатичных движений могут оказаться лицами, страдающими психическими рас­стройствами, но поведение следующих за ними масс служит предметом изучения социальной психологии, а не психи­атрии.

Глава 3

КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

3.1. Общие положения

Классификации могут быть оригинальными, националь­ными и международными.

Оригинальные классификации разрабатывались видными психиатрами — авторами руководств. Эти классификации были распространены в XIX веке и первой половине XX ве­ка. Наибольшую известность получили и в определенной мере сохранили влияние систематики Э. Крепелина, М. Блейлера, А. Майера, а среди отечественных — С. С. Корсакова, В. П. Осипова, В. А. Гиляровского.

Национальные классификации создавались организаци­ями психиатров разных стран. Их примером может служить систематика Американской психиатрической ассоциации. Впервые она появилась в 1952 г. и с тех пор неоднократно перерабатывалась. С 1987 г. действует DSM-III-R (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), но подготавли­вается уже 4-й пересмотр.

В нашей стране национальная классификация отсутст­вует. В целях расширения и облегчения международного сотрудничества в деле совершенствования диагностики и статистики психических болезней последние два десятиле­тия используются международные классификации болезней (8-й, а затем 9-й пересмотры), предложенные Всемирной организацией здравоохранения. В настоящее время подго­товлен⁴ проект 10-го пересмотра (МКБ-10).

3.2. Международная классификация болезней
(проект), 10-й пересмотр

Глава V (F)

Психические и поведенческие расстройства

Категории FOO—F99

FO Органические, включая симптоматические, психические расстройства

FOO Деменция при болезни Альцгеймера

F01 Сосудистая деменция

F02 Деменции при болезнях Пика, Гентингтона, Паркинсона, СПИД и др.

РОЗ Неуточненные деменции

F04 Органический амнестический синдром, кроме вызванного алкого­лем и наркотиками

F05 Делирий, кроме вызванного алкоголем и наркотиками

2* 35

F06 Другие психические расстройства, вызванные поражением или дисфункцией мозга или физическими заболеваниями

F07 Расстройства личности и поведения, вызванные заболеванием, поражением или дисфункцией мозга

F1 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употребле­нием психоактивных веществ

F10 Расстройства, вызванные употреблением алкоголя

F11 Расстройства, вызванные употреблением опиоидов

F12 Расстройства, вызванные употреблением каннабиноидов

F13 Расстройства, вызванные употреблением седативных и снотворных

средств

F14 Расстройства, вызванные употреблением кокаина F15 Расстройства, вызванные другими стимуляторами, включая кофеин F16 Расстройства, вызванные употреблением галлюциногенов F17 Расстройства, вызванные табакокурением F18 Расстройства, вызванные летучими растворителями F19 Расстройства, вызванные другими психоактивными веществами

или их сочетаниями

Для уточнения используются дополнительные знаки:

— О Острая интоксикация

— 1 Злоупотребление

— 2 Синдром зависимости

— 3 Состояние абстиненции

— 4 Абстиненция с делирием

— 5 Психотическое расстройство (включая шизофреноподобное,

с преобладанием бреда, галлюцинаций, депрессии, мании, полиморфное)

— 6 Амнестический синдром, вызванный алкоголем или нарко-

тиками

— 7 Резидуальное или отставленное психотическое расстройство,

вызванное алкоголем или наркотиками

— 8 Другие психические и поведенческие расстройства, вызван-

ные алкоголем и психоактивными веществами

— 9 Неуточненные психические и поведенческие расстройства,

вызванные алкоголем и психоактивными веществами

F2 Шизофрения, шизотипическое и бредовые расстройства F20.0 Параноидная шизофрения F20.1 Гебефреническая шизофрения F20.2 Кататоническая шизофрения F20.3 Недифференцированная шизофрения F20.4 Постшизофреническая депрессия F20.5 Резидуальная шизофрения F20.6 Простая шизофрения F20.7 Другие формы F20.8 Неуточненная форма

Дополнительные обозначения течения:

хО непрерывное

xl эпизодическое с прогрессирующим дефицитом х2 эпизодическое со стабильным дифицитом хЗ эпизодическое ремиттирующее

х4 неполная ремиссия

х5 полная ремиссия

хб другае

х7 период наблюдения менее года

F21 Шизотипическое расстройство

F22 Стойкое бредовое расстройство

F23 Острые и транзиторные психотические расстройства

F23.0 Острое полиморфное психотическое расстройство (без сим­птомов шизофрении) F23.1 То же с симптомами шизофрении F23.2 Острое шизофреноподобное психотическое расстройство

(связанное или не связанное со стрессом) F23.3 Другие острые психотические расстройства с преобладанием

бреда

F24 Индуцированное бредовое расстройство F25 Шизоаффективные расстройства

F3 Аффективные расстройства (расстройства настроения) F30 Маниакальные эпизоды F31 Биполярное аффективное расстройство F32 Депрессивные эпизоды F33 Рекуррентное депрессивное расстройство F34 Стойкое (персистирующее) аффективное расстройство (включая

циклотимию, дистимию и др.) F38 Другие аффективные расстройства (расстройства настроения)

F4 Невротические, стрессовые и соматоформные расстройства

F40 Фобические тревожные расстройства

F41 Другие тревожные расстройства (паническое расстройство с эпи­зодами пароксизмальной тревоги и др.)

F42 Обсессивно-компульсивное расстройство

F43 Реакции на тяжелый стресс и расстройства приспособления (ос­трые реакции на стресс, короткие и затяжные депрессивные ре­акции, тревожно-депрессивные реакции и реакции с преоблада­нием нарушений поведения или эмоциональности)

F44 Диссоциативные (конверсионные) расстройства (диссоциативные амнезия, фуга, ступор, судорожные припадки, ганзеровский син­дром и др.)

F45 Соматоформные расстройства (соматизированные и ипохондриче­ские расстройства, дисфункции сердечно-сосудистой, гастроинте-стинальной, респираторной, урогенитальной систем и др.)

F48 Другие невротические расстройства (неврастения, деперсонализа-ционно-дереализационный синдром и др.)

F5 Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими наруше­ниями и физическими факторами F50 Нарушения питания (нервная анорексия, булимия, переедание,

нервная рвота и др.)

F51 Неорганические нарушения сна (бессонница, гиперсомния, нару­шения ритма сна, сноговорение, ночные страхи и др.) F52 Сексуальные дисфункции, не связанные с органическими рас­стройствами и заболеваниями (сексуальная ангедония, нарушения оргазма, преждевременная эякуляция, неорганические вагинизм и диспаурения и др.)

F53 Психические и поведенческие расстройства, связанные с родами, не классифицированные где-либо

F55 Злоупотребление веществами, не вызывающими зависимость (ан­тидепрессанты, слабительные, анальгетики, витамины, стероиды, гормоны, лечебные травы и народные средства)

F6 Расстройства личности и поведения у взрослых

F60 Специальные расстройства личности (параноидное, шизоидное, диссоциальное, эмоционально-неустойчивое, гистрионическое, ананкастное, тревожное, зависимое и др.)

F61 Смешанные и другие расстройства личности

F62 Стойкие изменения личности, не связанные с поражением или заболеванием мозга (изменения личности после катастрофических переживаний или перенесенных психических заболеваний)

F63 Патологические привычки и импульсивные расстройства (пиро­мания, клептомания, трихотилломания, патологическая страсть к азартным играм)

F64 Расстройства половой идентичности (транссексуализм и др.)

F65 Расстройства сексуального предпочтения (фетишизм, эксгибици­онизм, вуайеризм, педофилия, садомазохизм и др.)

F66 Психологические и поведенческие проблемы, связанные с сексу­альным развитием и ориентацией (расстройство сексуального со­зревания, эго-дистоническая сексуальная ориентация и др.)

Связанные с:

.xl гетеросексуальностью .х2 гомосексуальностью .хЗ бисексуальностью

F68 Другие расстройства личности и поведения у взрослых

F7 .Задержки психического развития (психическая ретардация) F70 Слабая F71 Умеренная F72 Тяжелая F73 Глубокая F78 Другие

Сопутствующие нарушения поведения:

.0 отсутствуют или выражены минимально .1 выражены и требуют надзора и лечения

F8 Расстройства психологического развития

F80 Специальные расстройства развития речи и языка

F81 Специальные расстройства развития школьных навыков (чтения,

письма, арифметического счета)

F82 Специальные расстройства развития моторных функций F84 Первазивные расстройства развития (детский аутизм, синдром

Ретта, Аспергера и др.)

F9 Поведенческие и эмоциональные расстройства, обычно начинаются в детстве или в подростковом возрасте F90 Гиперкинетические расстройства

F91 Расстройства поведения (несоциализированное, социализирован­ное, оппозиционное)

F92 Смешанные расстройства поведения и эмоций (депрессивное по­веденческое расстройство)

F93 Эмоциональные расстройства, начинающиеся в детстве (фобиче-ское тревожное, социальное тревожное и др.)

F94 Расстройства социального функционирования, начинающиеся в детском и подростковом возрасте (элективный мутизм и др.)

F95 Тики

F98 Другие поведенческие и эмоциональные расстройства (неоргани­ческий энурез, энкопрез, заикание, стереотипные движения и др.)

Глава 4