Лечение в период неустойчивого равновесия

По выходе из абстинентного синдрома следует обращать внимание на особенности состояния больных, что проявляет­ся теми или иными симптомами. Психическая стабилизация достигается мягкими нейролептическими средствами (неулеп-тил, пиразидол, азафен, сонапакс и др.), ноотропами седативного действия, препаратами ГАМ К1.

Больные жалуются на вполне теперь дифференцируемые ими расстройства — головную боль, неприятные ощущения в системе пищеварения, боли в мышцах, суставах, бессонни­цу, плохое настроение. Однако значительную часть жалоб можно рассматривать как сенестопатические. Достаточно эф­фективными для облегчения соматического состояния оказы­ваются но-шпа, другие препараты белладонны, в том числе гомеопатические, бруфен, реопирин, бутадион, баралгин, анальгин, кардиотонические средства, сульфокамфокаин, боярышник, коэнзим Ql0, энцефалобол, теплые ванны. При сохраняющейся параноидной настроенности хорошо помога­ют хлорпротиксен и этаперазин. Однако часто оказывается необходимым продолжение лечения препаратами из группы фенотиазинов (хлорпромазин, тизерцин), бутирофенолов (галоперидол), так называемых атипичных нейролептиков (лепонекс, клозапин, рисполент), тиоксантенов (хлоридотик-сен). Важно подобрать адекватные дозы и выработать прин­цип их снижения.

Появление судорожных симптомов в первые дни свиде­тельствует о недостаточности лечения, в последующем — о бывшем тайном приеме седативных препаратов в больших до­зах. Возможно при этом назначение известных антиэпилепти­ческих средств — карбамазепина, седуксена, привычного нар­котика в малой дозе, дегидратации, препаратов серы.

Расстройства настроения не всегда требуют возобновле­ния антидепрессантов. Эффективными оказываются пиполь-фен, сонапакс. Дисфорию снимают эглонилом, финлепсином (тегретолом), карбамазепином. Эглонил оказывается вы­сокодейственным практически во всех отношениях препара­том. Если в малых дозах (до 400 мг) он действует как акти­вирующий антидепрессант, то в больших (до 1200 мг) — как нейролептик. Появление тревожности, однако, требует во­зобновления приема хлорпротиксена, тизерцина и др. Нару­шение сна особенно беспокоит пациентов. В острых состоя­ниях сон достигается вечерним введением в одном шприце пипольфена (50 мг), аминазина (25—50 мг) и 1—2 мл кор­диамина больным во II стадии и пипольфена, седуксена (1 — 2 мл) и кордиамина — больным в III стадии. По выходе из острого состояния снотворное действие оказывают сона­пакс, тизерцин, хлорпротиксен, амитриптилин — все в ма­лых дозах, а также димедрол, пипольфен и другие антигистаминные препараты.

Оксибутират вызывает пьянящее действие.

Наибольшую трудность представляет купирование возоб­новляющегося влечения, пока оно не достигло интенсивности компульсии. Эффективно введение 1 мл 1 % раствора апомор-фина, пирроксана, клонидина, тизерцина по 25 мг внутримы­шечно. При злоупотреблении опиатами можно добавить ди-пироксим по 2 мл 15 % раствора подкожно, при злоупотреб­лении снотворными — амитриптилин, триттико и действую­щий здесь как седативный препарат — бемегрид по 10 мл внутривенно ежедневно.

Некоторые средства показаны больным вне зависимости от наркоманического синдрома и состояния. Так, препараты ГАМК, ее аналог баклофен особенно целесообразно назначать подросткам для активации гормона роста (синтез аминокис­лот в мозге и других тканях и пр.).

В ряде случаев показана имплантация пролонгированной формы налтрексона — продетоксона, действующего 2—3 мес.

Ноотропные препараты, которые требуют осторожности, так как иногда вызывают эффект возбуждения, во многих слу­чаях ускоряют выздоровление, так же как производные ГАМК, в том числе ноотропил, аминалон. По состоянию при­меняются ноотропы стимулирующего или седативного дейст­вия. Пирацетам, пиридитол оказывают хороший эффект у всех пациентов.

Препараты серы (унитиол, тиосульфат натрия, сульфат магния) всегда проявляют седативное действие, снижают со­судистую и мышечную гипертензию, обладают дегидратирую­щим эффектом. Дегидратация особенно показана больным, злоупотребляющим снотворными, транквилизаторами и ЛНДВ. У пациентов с неинтенсивным влечением препараты серы (унитиол) способны его подавлять. Сульфазин, снимаю­щий психическую напряженность и влечение к наркотикам, скомпрометирован в глазах больных из-за болезненных инъ­екций; назначение его больные воспринимают как наказание. Препараты серы (используют гомеопаты) восстанавливают ес­тественную реактивность на другие лекарственные средства. Сера издавна применялась в народной медицине. В русской деревне в каждом доме всегда был брусок серы, который на­тирали и в дозе «на кончике ножа» давали при любом заболе­вании.

Приобрел дурную репутацию как репрессивное средство у больных и пирогенал (липополисахарид), дозы которого под­бирали в широких пределах (от 50 до 1000 МДП внутримы­шечно). Глутаминовая кислота, применяемая во всех случаях, с увеличением дозы до 10—12 (!) г смягчает, а в некоторых случаях снимает абстинентный синдром и предотвращает на­чинающийся рецидив.

На протяжении всего курса лечения эффективна медика­ментозная соматоневрологическая коррекция. Она включает витаминотерапию, которая на фоне анергии дает видимый ак­тивирующий эффект (особенно тиаминовый комплекс, препа­раты гептавит и гептамевит), назначение аминокислот, осо­бенно метионина и триптофана (эффективны при злоупотреб­лении стимуляторами). Однако использование триптофана, прекурзора серотонина, активирующего серотонинергический метаболизм, требует осторожности. Малые его дозы смягчают депрессию, но в литературе сообщается, что триптофан в больших, чем 4 г в день, количествах вызывает депрессию. Это обстоятельство особо значимо для пациентов с извращен­ной реактивностью. И нутриционное, и психолептическое се­дативное действие вызывают глицин и биотредин (И. А. Ко­миссарова); глицин показан и для восстановления сна. Мета­болическая терапия, уменьшающая энцефалопатические рас­стройства, особенно важна для злоупотребляющих ЛНДВ; в ряде случаев применяют оксигенацию. Обладают психотроп­ным, стимулирующим эффектом такие препараты, как кам­фора и коргликон; раунатин назначают только при сосуди­стой гипертензии с целью психотропного эффекта и седации. Инсулин (за исключением острых состояний) применим на протяжении всего заболевания в дозах от 4 до 24 ЕД. Но на­значенный при опьянении или абстинентном синдроме инсу­лин может вызвать неожиданно тяжелую гипогликемию вследствие перенапряжения (I—II стадия зависимости) или истощения (III стадия зависимости) парасимпатической части вегетативной нервной системы.

Îáùèì ïðàâèëîì âåäåíèÿ áîëüíûõ â ïåðèîäå íåóñòîé÷èâî­ãî ðàâíîâåñèÿ ÿâëÿåòñÿ ìèíèìèçàöèÿ ìåäèêàìåíòîçíîé íà­ãðóçêè. ×àñòî áîëüíûå îò èçáûòêà ëåêàðñòâ èñïûòûâàþò ñëà­áîñòü, êîòîðàÿ ïðîõîäèò ïîñëå ñíèæåíèÿ ÷èñëà ìåäèêàìåíòîâ, îñîáåííî íåéðîëåïòèêîâ. Åùå äðåâíèå ãðåêè çíàëè: «åñëè íå â ìåðó, è ìåä æåë÷üþ ñòàíîâèòñÿ íàì». Çäåñü íóæíî íå óñêî­ðÿòü âûçäîðîâëåíèå, à ïðåäîñòàâèòü âîçìîæíîñòü êàê ìîæíî áîëåå åñòåñòâåííîé ðåêîíâàëåñöåíöèè. Áîëåå òîãî, â ïåðèîäå íåóñòîé÷èâîãî ðàâíîâåñèÿ öåëåñîîáðàçíî ñäåëàòü ìåäèêàìåí­òîçíóþ ïàóçó äëèíîé â 2—5 äíåé äëÿ òîãî, ÷òîáû ïðåäïîëîæè­òåëüíî îöåíèòü ïóòü ðåöèäèâà. Ñîìàòè÷åñêàÿ ëè, ïñèõè÷åñêàÿ ëè äåêîìïåíñàöèÿ ãðîçèò áîëüíîìó — îí è åãî áëèçêèå äîëæ­íû áûòü íàñòîðîæåíû.

Состояние неустойчивого равновесия можно видеть в про­цессе реконвалесценции при многих заболеваниях. Выявление общих характеристик этого этапа болезни — важная задача па­тологов. Бесспорно, это неравновесная система, подобная тем, которые способны к самоорганизации (Н. В. Тимофеев-Ресовский, И. Пригожий и др.). Если мы допускаем, что в развитии патологии слабое воздействие способно вызвать кас­кад последующих расстройств, то можно допустить (нельзя исключить) аналогичный процесс при выздоровлении. Нормализация некоего звена патогенеза должна повлечь последо­вательное, все расширяющееся восстановление функций, тем более что организм — открытая система с обратной связью. Не только медикаменты, но и физиотерапевтические факторы на этом этапе могут обнажить положительные или отрица­тельные обратные связи (возврат к острой симптоматике).

Желательно использовать акупунктуру, оказывающую сти­мулирующий и общерегуляторный эффекты. Акупунктура снимает паническое напряжение. Она активирует гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую и ретикулярно-эндотелиаль-ную системы (повышение секреции АКТГ), что отражается на состоянии больных благотворно. Акупунктура используется также в периоде абстинентного синдрома и компульсивного влечения (в нашей стране впервые применена Н. Г. Найдено­вой); в последние годы установлено, что раздражение аурикулярных точек вызывает повышение концентрации эндорфинов.

По мере отдаления от наркотизации уже в периоде неус­тойчивого равновесия начинают проявлять терапевтическую эффективность ранее не действовавшие средства. Это касает­ся и физиотерапевтических процедур, и фитотерапии, и пси­хотерапии. Здесь выбор зависит от уровня психофизического тонуса в ремиссии, потребности повысить его, упорядочить или снизить избыточную возбудимость.

Физиотерапевтические методы терапии недооцениваются. Мы назначаем водолечение так быстро, как только позволяют условия (надзорный режим ограничивает передвижение боль­ных). Еще П. Эрленмейер, А. Солье, К. Буркхарт указывали на благотворное действие теплых ванн, снимающих и общее возбуждение, и частные симптомы (озноб, мышечные боли). Применение некоторых современных средств, таких как адренолитики, нейроплегики, ограничивает использование тепло­вых процедур. Но если временной разрыв между медикамен­тозными назначениями позволяет (спустя 2 ч после приема и в течение 1 — 1,5 ч между приемами), то теплая ванна значи­тельно улучшает состояние больного. Во многих случаях воз­можно снизить ближайшую дозу нейролептиков. В III стадии хороший результат оказывает холодовое воздействие, но эта процедура в отличие от теплой ванны ограничивается мест­ным приложением: больным предлагается чаще умываться хо­лодной водой, смачивая шею и область VI—VII шейных, I— II грудных позвонков. По мнению некоторых специалистов, электросон частично заменяет вечерний прием седативных средств.

Режим активности мы предоставляем определять самому больному: как правило, он устанавливается бессознательно. Нужно только предупредить пациента, что потребность в дви­жении в первые дни приводит к обострению мышечных болей, дискомфорту. В тех же случаях, когда потребность в дви­жении служит выражением в первую очередь психического напряжения, препятствовать подвижности больного нецелесо­образно: психическое напряжение «сгорает» в физической на­грузке. Единственным ограничением активности, оговаривае­мым нами, является требование лежать в постели в течение получаса после приема нейролептических средств. Позже ортостатическая реакция, учитывая общий фон состояния, уже больному не грозит. Больным в III стадии рекомендуется ак­тивный режим. Движение служит неспецифическим стимуля­тором, а пребывание в постели усугубляет вялость и слабость. Поскольку все больные в III стадии получают средства, улуч­шающие сердечную деятельность, умеренная подвижность не вызывает осложнений.

Режим питания больных наркоманией недостаточно изу­чен. Бесспорно, показан такой подбор пищи, который не пре­пятствовал бы выздоровлению (подбор белков, минеральных солей, учет кислотно-основного состояния и др.). Пока же можно рекомендовать растительно-молочный стол и макси­мальное ограничение еды в первую неделю лечения. Не нужно ни настаивать, чтобы больной ел, ни искусственно возбуждать аппетит. Потеря массы тела за первые дни абстиненции вос­станавливается с избытком впоследствии. Когда же по мино­вании остроты абстиненции возникает желание есть, иногда даже появляется прожорливость, удовлетворение аппетита утя­желяет самочувствие, возвращает диспепсические расстрой­ства. Эта булимия отражает, вероятно, сдвиги углеводного об­мена (гипогликемия, гиперинсулинемия), но не свидетельст­вует о готовности других метаболических и пищеварительной систем, поэтому даже при появлении аппетита целесообразно несколько дней ограничивать прием пищи. Однако увлечение физическими методами воздействия [например, лишение сна для облегчения депрессии или для адаптационной перестрой­ки, активации медиаторных процессов по С. И. Павловскому (1983)] у больных наркоманией часто дает однотипный резуль­тат — обострение влечения.

При повсеместном увлечении фитотерапией необходимо серьезное предостережение. Первыми известными и употреб­лявшимися ядами — оставаясь в этом качестве тысячелетия — были яды растительные. «Не знаю, что опаснее: твои речи или травы Локусты» — говорил Цицерон одному из сенаторов, но яды еще до Локусты, до отравления ее снадобьями Клавдия и Британника, в дописьменную эпоху применялись так широко, что вошли в мифы (смерть Геракла от натертого особой тра­вой пояса, подаренного Ниссом).

Коварство растительных ядов в том, что некоторые из них проявляют свое убийственное действие спустя недели и даже месяцы после приема. Так, человек умирает, например, от желтой дистрофии печени, и никто не сможет определить причину смерти. Сейчас мы видим — и реклама навязчива — множество «носителей народной мудрости», использующих крайне опасные растения — чемерицу, морозник, полынь, софору, борец (аконит — сильнейший яд), мухоморы и многие другие. При этом гарантией эффективности и безопасности приводится растительное происхождение этих средств. Кста­ти, используемый для убийства рицин и известное касторовое масло, слабительное, производятся из одного растения. При этом, даже если доморощенные знахари имеют представление о дозе, делающей яд лекарством, у них нет возможности опре­делять границы безопасности, измеряемые зачастую милли­граммами. Фитотерапия — серьезная наука, базисом своим имеющая фармакологические, химические лаборатории, экс­перименты на животных, и такая же серьезность необходима при ее применении. Анализ отдельных растительных препара­тов, показывающий сложность проблемы, мы находим в рабо­тах А. П. Ефремова, В. В. Рожанца, В. П. Нужного (2001— 2003).

Гомеопатическое лечение острых состояний требует высо­кой квалификации, специализации и опыта врача именно в гомеопатии. Для помощи в относительно спокойных, латент­ных состояниях гомеопатические знания совсем не лишни [Никитин С. А., 2001]. Помимо таких препаратов, как сера, можно использовать так называемые конституциональные препараты, различные в индивидуальных случаях, иммуномо-дуляторы (эхинацея), седативные (пассифлора, игнация, цинк валерианы), кардио- и, следовательно, общетонические сред­ства в низких разведениях без какого-либо риска.

Гомеопатия, ее действие на организм, где структура и про­цессы измеряются ангстремами и нанометрией (10~9), адекват­но, соизмеримо, но в психиатрии и наркологии не оценено.

На этапе неустойчивого равновесия многие наркологи на­чинают специальное антинаркотическое лечение. Так, М. Л. Зобин больным, спустя 3 нед после последнего приема наркотика, по миновании абстиненции проводит краткосроч­ную интенсивную психологическую (обучающую) интервен­цию. Инструментальное воздействие включает определенным образом ориентированное магнитное поле и назначение ней-ропептидов. Эффективность предопределяется премедикаци-ей, меняющей сознание. Целью является активная переориен­тация на бескомпромиссное решающее проблемы поведение. Проблема, осложняющая лечение, — скрытая конфронтаци-онность больного наркоманией. Манипуляционная техника создает атмосферу радикальной помощи и не оставляет паци­енту других вариантов выбора.