Дискуссия

Первичный гипопаратиреоз был диагностирован на основании низкого уровня ионизированного кальция и нормального уровня ПТГ в плазме (неадекватная стимуляция). Первичный гипопаратиреоз - редко встречающееся эндокринное заболевание, характеризующееся уменьшением синтеза или секреции ПТГ, что приводит к ярко выраженной гипокальциемии и умеренной и средней степени выраженности гиперфосфатемии (Feldmann Nelson, 2004). Наблюдающиеся у собаки клинические симптомы можно объяснить физиологическим влиянием пониженного уровня кальция в крови на нервно-мышечную систему. Ремиттирующий характер нервно-мышечных симптомов, часто после напряжения, возбуждения или стресса, позволят предполагать гипокальциемию («латентная тетания») (Arnaud, 1983; Meininger и Kendler, 2000; Feldman и Nelson, 2004). Дальнейшее падение уровня кальция может приводить к жизнеугрожающим симптомам, включая клонико-тонические судороги, которые могут приводить к остановке сердца. В литературных данных встречаются указания на другие часто встречающиеся при данном заболевании симптомы (частое расчесывание морды, усиленная возбудимость, неловкая походка, апатия и анорексия) (Kohn и Suter, 1992; Feldmann, 2005; Russel et al., 2006). Первичное положительное влияние назначенного препаратов Дигиталиса в данном случае можно объяснить фармакодинамикой: хотя точный механизм до конца не расшифрован, описано, что препараты дигиталиса повышают доступность ионизированного кальция (Plumb, 2005).

Для постановки диагноза гипопаратиреоза определение уровня ПТГ в сыворотке не имеет существенного значения. Клинический диагноз гипопаратиреоз может быть поставлен на основе следующих симптомов: сильная гипокальциемия с исключением дифференциальных диагнозов (пуэрперильная тетания, гипоальбуминемия, острая или хроническая почечная недостаточность, панкреатит, мальабсорбция, вторичный гиперпаратиреоз, гипомагниемия, лабораторные ошибки) и передозировкой аналогами витамина D (Feldman Nelson, 2004). Определение уровня ПТГ необходимо проводить с помощью так называемой «Zwei-Seiten Immunoassay», чтобы определить уровень только интактного биологического ПТГ. Поскольку ПТГ нестабилен при комнатной температуре, необходимо полученную сыворотку перед отправкой стабилизировать замораживанием или добавлением специальных стабилизаторов (содержат ингибиторы протеаз, например, апротинин). Концентрация ПТГ ниже нормальных значений подтверждает диагноз, наряду с этим концентрация ПТГ в пределах границ нормы при гипокальциемии могут наблюдаться при гипопаратиреозе (т.н. латентный гипопаратиреоз) (Rosol et al., 2000).

Терапия гипокальциемической тетании, а также субклинической гипокальциемии (например, после тетании), включает внутривенные инфузии солей кальция. Рекомендуется использовать кальция глюконат в виде 10 % раствора, поскольку это соединение по сравнению с другими (например, кальция хлорид) обладает меньшим раздражающим действием при внутривенном введении. Дозировка: 0,5-1,5 мл/кг массы тела(10 %-ый раствор кальция глюконата) или 5-15 мг/кг в пересчете на кальций, вводить в течение 20-30 минут (Feldman и Nelson, 2004). В связи с риском брадикардии и остановки сердца при слишком быстром внутривенном введении рекомендуется проводить мониторинг ЭКГ (Feldman и Nelson, 2004). При наступлении брадикардии, как в данном случае, или удлинении интервала QT, необходимо временно прекратить инфузию. При подкожном введении рекомендуемая доза кальция составляет 60-90 мг/кг в день (Feldman и Nelson, 2004). Альтернативно пациенты в субклинической стадии могут получать подкожные инъекции. Доза 60-90 мг/кг в день в этом случае также делится вначале на 4, затем на три инъекции в день. При этом необходимо учитывать, что кальция хлорид нельзя вводить подкожно, и в этом случае необходимо применять кальция глюконат. Даже с учетом того, что подкожное введение кальция глюконата описывается как безопасное (Feldman и Nelson, 2004), имеются случаи образования кальцинатов в коже после подкожного введения кальция глюконата (Ruopp, 2001; Schaer et al., 2001).

Терапия гипопаратиреоза включает пожизненный прием препаратов витамина D с целью достижения стабильных концентраций кальция в сыворотке, соответствующих нижней границе нормы (Feldman и Nelson, 2004). Это снижает риск клинических проявлений гипокальциемии, при этом посредством умеренной гипокальциемии достигается активация функции частично атрофированных С-клеток. Вместе с этим также предупреждается возникновение гиперкальциурии (риск образования камней) и гиперкальциемии при одновременной гиперфосфатемии (риск нефрокальциноза и недостаточности почек) (Feldman и Nelson, 2004). Начальные и поддерживающие дозы различных препаратов витамина D представлены в таблице 1. Вследствие индивидуального влияния препарата в каждом конкретном случае, необходимо, чтобы пациенты находились под чутким контролем, дабы избежать жизнеугрожающих гипер- и гипокальциемии, которые при неблагоприятном стечении обстоятельств могут привести к возникновению почечной недостаточности. При этом важное значение имеет не только уровень кальция, но и быстрота, с которой нарастает гиперкальциемия (Feldman и Nelson, 2004).

Перорального приема кальция, как правило, не требуется, поскольку коммерческие корма для собак обычно содержат достаточные его количества. В случае отсутствия указаний на травму, неопластичекиий процесс или повреждение паращитовидных желез при хирургическом вмешательстве, ставят диагноз - идиопатический гипопартиреоз. Гистологическое исследование паращитовидных желез у собаки с идиопатическим гипопратиреозом обычно приводило к постановке диагноза лимфоцитарный паратиреоидит с предположительным аутоиммунным этиопатогенезом (Sherding et al, 1980; Feldman, 2005). В медицинской практике пациенты с аутоиммунным паратиреозом часто имеют предрасположенность к развитию других аутоиммунных заболеваний: нарушению функций надпочечников, гипотиреозу, гипогонадизму и сахарному диабету (Neufeld et al, 1981). Вопрос о наличии подобных случаев в ветеринарной практике до сих пор остается открытым.

Данному пациенту была назначен пероральный прием дигидротахистерола; спустя год после начала терапии при проведении постоянного контроля уровня кальция в сыворотке крови состояние остается удовлетворительным.

Таблица 1: Аналоги витамина D, их дозировка и время наступления эффекта.

Гипокальциемия может быть хронической и преходящей.

Преходящая может возникать при сепсисе, ожогах, ОПН (этиологией гипокальциемии является гипоальбуминемия), переливании больших объемов цитратной крови (образование комплексов кальция с лимонной кислотой), панкреатите (механизм не установлен), ее могут вызывать лекарственные средства, например гепарин и глюкагон. Часто протекает бессимптомно, исчезает после отмены препаратов, вызывавших ее, или при стихании воспаления.

Причины хронической гипокальциемии:

1. Абсолютная недостаточность ПТГ – гипопаратиреоз (наследственный и приобретенный).

2. Относительная недостаточность ПТГ, или синдром резистентности к ПТГ.

3. Прочие причины.

Симптомы гипокальциемии: повышенная нервно-мышечная возбудимость, мышечные спазмы, ларингоспазм, судороги, повышение ВЧД, раздражительность, депрессия, удлинение интервала QT, аритмия, сердечная недостаточность, кишечные колики, синдром нарушенного всасывания.

Гипопаратиреоз может быть наследственным и приобретенным.

Наследственный гипопаратиреоз может встречаться в сочетании с другими нарушениями (дефекты развития - поражения надпочечников, щитовидной железы, яичников) или изолированным (идиопатический гипопаратиреоз). Симптомы: острая или хроническая гипокальциемия, гиперфосфатемия, снижение уровня 1,25(ОН)2Д3, повышение ВЧД. При изолированном гипопаратиреозе могут наблюдаться мутации в интронах или экзонах гена ПТГ, а также в гене кальциевого рецептора., в большинстве случаев дефект неизвестен. Часто наблюдаются симптомы поражения кожи и волос – алопеция.

Приобретенный гипопаратиреоз развивается после хирургического вмешательства – осложнение паратиреоидэктомии (секреция ПТГ восстанавливается в случае гиперплазии оставшихся желез) или повреждения здоровых желез, нарушении их кровообращения при фиброзе тканей шеи.

Лечение: поддержание уровня кальция, фосфата и витаминД, тиазидные диуретики для профилактики образованяи мочевых камней.