Краснуха

Определение. Краснуха — антропонозная вирусная острая инфекционная болезнь с аспирационным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся мелкопятнистой сыпью на коже и лимфаденопатией.

Стандартное определение случая краснухи. Краснуха представляет собой острое заболевание, характеризующееся в типичной манифестной форме всеми перечисленными ниже проявлениями: непродолжительная мелкая пятнисто-папулезная сыпь, преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей, спине и ягодицах, незначительный подъем температуры, отсутствие интоксикации, лимфаденопатия (увеличение заднешейных и заушных лимфоузлов), редко — артралгия.

Врожденная краснуха — заболевание новорожденных, возникающее в результате внутриутробного инфицирования. Проявляется следующими синдромами: катаракта, врожденная глаукома, врожденное заболевание сердца, потеря слуха, пигментарная ретинопатия; ассоциированные синдромы — пурпура, спленомегалия, желтуха, микроцефалия, задержка умственного развития, рентгенопрозрачное костное заболевание.

Этиология. Вирус краснухи относится к семейству Togaviridae, роду Rubivirus. Геном вируса представлен однонитчатой РНК. Вирус обладает цитопатогенной, гемагглютинирующей, гемолизирующей и комплементвязывающей активностью. Известен только один естественный вариант антигенной структуры вируса краснухи. Получены различные вакцинные штаммы вируса краснухи, не имеющие принципиальных различий в специфичности антигенных комплексов.

Вирус краснухи чувствителен к воздействию физических и химических факторов внешней среды: инактивируется при температуре 56 ^оС в течение 30 мин., при 100 ^оС — в течение 2 мин., теряет активность при 37 ^оС, теряет инфекционность при рН менее 5,8 и более 8,1, а также при ультрафиолетовом облучении, разрушается жирорастворителями.

Резервуар и источник инфекции. Источник возбудителя инфекции — больной человек, независимо от того, в какой клинической форме — манифестной или инаппарантной — протекает заболевание. Больной краснухой человек выделяет вирус, начиная со второй недели после заражения и до 7-го дня с момента появления сыпи. Ребенок с синдромом врожденной краснухи — источник возбудителя в течение года.

Механизм передачи. Основной механизм передачи возбудителя краснухи — аэрозольный. Особое значение имеет вертикальный механизм передачи возбудителя краснухи. При заболевании краснухой беременной женщины результатом тератогенного действия вируса могут являться гибель или тяжелые пороки развития плода.

Пути и факторы передачи. Вирус распространяется от человека к человеку, главным образом, с мельчайшими капельками аэрозоля отделяемого слизистых оболочек верхних дыхательных путей при разговоре, кашле, чихании (воздушно-капельный путь). Врожденная краснуха развивается в результате трансплацентарной передачи вируса плоду от инфицированной матери. Ребенок с синдромом врожденной краснухи выделяет возбудитель с назофарингеальным секретом более года и с мочой — в течение 2–3 мес.

Инкубационный период, по данным различных авторов, составляет от 10 до 24 дней.

Клинические формы инфекции. При манифестном течении выделяют типичные и атипичные (стертые) формы краснухи.

При типичном неосложненном течении характерно наличие лихорадки, интоксикации, сыпи и лимфоаденопатии. В течении болезни выделяют начальный (продромальный) период, до появления сыпи, и период разгара заболевания. Начало болезни, как правило, острое. В продромальном периоде обычно наблюдается недомогание, головная боль, боли в мышцах, появляется озноб, и температура тела повышается до 37,5–40,0 ^оС. У взрослых лихорадка наблюдается значительно чаще, чем у детей, при этом высота температуры и длительность лихорадочного периода больше. Синдром интоксикации выражен значительнее, проявляется общей слабостью, снижением аппетита, головокружением, головной болью, адинамией, болями в мышцах, суставах, тахикардией, приглушением тонов сердца, в тяжелых случаях — тошнотой и рвотой. Возможны катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей (насморк, сухой кашель) и конъюнктивиты (слезотечение, светобоязнь). Лихорадка и синдром интоксикации продолжаются обычно 2–5 дней с колебаниями от 1 до 11 дней.

Незадолго до появления сыпи на коже часто обнаруживается энантема — бледно-розовые, мелкие пятна — на слизистой рта, зева, точечные кровоизлияния на язычке, мягком небе. Важный диагностический симптом краснухи — сыпь, которая наблюдается у 75,0–80,0% больных. Сыпь появляется обычно на лице, за ушами, на волосистой части головы, затем в течение нескольких часов распространяется на туловище, конечности (особенно на разгибательные поверхности). Иногда сыпь появляется одновременно на лице, туловище, конечностях или вначале на туловище либо на конечностях, а затем распространяется на все тело. Ладони и подошвы свободны от сыпи. На лице и шее сыпь менее обильная, иногда отсутствует. Максимума высыпания достигают через сутки после появления экзантемы.

У отдельных больных период высыпания удлиняется до 3–6 дней. Типичная сыпь — мелкопятнистая (2–5 мм в диаметре), розового цвета. Элементы сыпи округлые или овальные, не возвышаются над поверхностью кожи. Редко сыпь пятнисто-папулезная, яркая. Возможно появление отдельных петехиальных элементов, геморрагий в подмышечных областях. Особенность сыпи — склонность ее в ряде случаев к слиянию, особенно в области живота, спины, разгибательной поверхности рук. Иногда отмечается небольшой кожный зуд. Сыпь держится 2–5 дней (в среднем 4 сут), исчезает бесследно. Один из патогномоничных симптомов краснухи — системное увеличение лимфатических узлов, в первую очередь затылочных и околоушных. Лимфатические узлы увеличиваются нередко за 1–3 дня до экзантемы, уменьшаются одновременно с угасанием ее или через несколько дней. Лимфаденопатия может продолжаься и дольше (до 2 нед.). Лимфатические узлы умеренно плотные, безболезненные или слегка болезненные. Возможно увеличение вначале переднешейных, заднешейных, потом затылочных лимфатических узлов. У некоторых больных в разгаре заболевания увеличиваются печень и селезенка.

Атипичные (стертые) формы краснухи могут протекать без одного или нескольких типичных проявлений — без лихорадки, лимфаденопатии, сыпи. Заболевание проявляется либо субфебрилитетом, либо небольшими катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей, либо сыпью, напоминающей аллергическую.

Инаппарантная (бессимптомная) форма краснухи наблюдается более чем у 40% инфицированных, диагностируется только по результатам лабораторных исследований.

Соотношение типичных и атипичных форм краснухи колеблется от 1 : 1 – 1 : 3 у детей до 1 : 3 – 1 : 8 у взрослых.

Высокую социально-экономическую значимость краснухи определяют врожденные формы этой инфекции, отличающиеся значительной тяжестью и своеобразием. Поражение плода вирусом и развитие врожденной краснухи происходит вследствие первичного инфицирования женщины, преимущественно (в 57,4%) в первые 3 мес. беременности. При этом вирус свободно проникает в ткани эмбриона и повреждает избирательно или тотально любые клеточные структуры. В более поздние сроки беременности опасность инфицирования плода снижается и к концу второй половины беременности становится минимальной (1,7%). Риск эмбриофетопатии и ее характер составляет на 1-м месяце беременности 40–60%, на 2-м — 30–50, позднее — 7%. При заболевании краснухой женщины в I триместре беременности у ее ребенка развивается триада симптомов (синдром Грегга): слепота (катаракта), глухота и врожденный порок сердца. Синдром врожденной краснухи (СВК) проявляется обычно сочетанием различных аномалий развития, и редко пороки развития встречаются изолированно. Проявления врожденной краснухи многообразны: микроцефалия, аномалия сердца и сосудов (чаще стеноз легочной артерии), дефекты глаз (катаракта, глаукома, пигментная ретинопатия, микрофтальмия), тромбоцитопения и др. Краснуха, перенесенная женщиной после 12 нед. беременности, может проявиться у новорожденного гепатоспленомегалией, желтухой, тромбоцитопенией, интерстициальной пневмонией («пролонгированный краснушный синдром»). На 3–5-м годах жизни может выявиться «поздний краснушный синдром»: дефекты ЦНС (умственное недоразвитие, нарушение координации движений, дефекты слуха, расстройство речи). В последующем врожденная краснуха может проявляться в виде хронической интерстициальной пневмонии, диареи, сыпи неясного генеза. У детей и подростков часто развивается сахарный диабет, выявляется гипогаммаглобулинемия. В дальнейшем либо проявляются, либо прогрессируют симптомы поражения ЦНС, страдает физическое, двигательное и умственное развитие, нарушается процесс становления пола.

Нарушения, связанные с врожденной краснухой, обычно необратимы и ведут к тяжелой инвалидности.

Дифференциальная диагностика. Краснуху часто ошибочно принимают за другие болезни, протекающие с пятнистыми высыпаниями, прежде всего за корь, инфек­ционный мононуклеоз, а также за аллергическую сыпь и скарлатину. Клинически краснуху практически невозможно дифференцировать от парвовирусной инфекции. Точный диагноз краснухи можно установить либо по­средством выделения и идентификации вируса или его РНК, либо на основании выявления и/или изменения титров специфических антител.

Диагностика. Для диагностики СВК используют следующие методы:

● исследование в сыворотке крови матери и ребенка уровней IgM- и IgG-антител к вирусу краснухи;

● определение индекса авидности IgG-антител;

● ПЦР-диагностика или выделение вируса.

В пренатальном периоде диагноз СВК можно подтвердить путем определения вирусспецифических IgM в фетальной крови, если проба взята через 6 или более недель после появления сыпи и при сроке беременности 22 нед. или более. Для выявления генома вируса с помощью ОТ-ПЦР пробы амниотической жидкости берут через 6 или более недель после появления высыпаний или в срок с 18-й по 22-ю недели беременности.

В постнатальном периоде подтверждение диагноза проводится путем определения вирусспецифических IgM в сыворотке и слюне (назофарингеальные смывы), образцы которых взяты в первые три месяца после рождения. Следует учитывать, что при СВК специфические IgM определяются в возрасте 3 мес. у 100% больных, в возрасте от 3 до 5 мес. — у 75%, от 6 до 12 мес. — у 50% больных. Начиная с 3 мес. после рождения, уровень IgM стабильно снижается и практически исчезает к 18 мес.

Со второй половины первого года жизни у детей с врожденной краснухой начинают продуцироваться низкоавидные специфические IgG.

Диагноз «случай, подозрительный на врожденную краснуху» ставится и проводятся лабораторные исследования в целях подтверждения этого диагноза при наличии следующих показаний:

● сероконверсия у матери в период беременности;

● характерные для краснухи клинические симптомы у матери в период беременности;

● признаки острой перинатальной инфекции у новорожденных и детей первых месяцев жизни (лихорадка, экзантема, чаще пятнисто-папулезного и розеолезного характера, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, желтуха с прямой гипербилирубинемией, менингоэнцефалит, интоксикация неясного генеза);

● врожденные уродства и аномалии развития, гидроцефалия, ретинит, увеит, недоношенность, незрелость в сочетании с признаками инфекционной фетопатии.

Лечение. При неосложненных формах назначают симптоматическое лечение, которое можно проводить в домашних условиях. Большинству больных активных терапевтических мероприятий не требуется. В более тяжелых случаях применяют патогенетические и симптоматические средства.

Прогноз. У детей, как правило, прогноз благоприятный, у взрослых заболевание протекает значительно тяжелее.

Осложнения. К наиболее частым осложнениям острой краснухи относятся артриты, к более редким — энцефалит, менингоэнцефалит, энцефаломиелит, пневмония, отит, нефрит, тромбоцитопеническая пурпура. Краснуха у взрослых чаще осложняется энцефалитом, полиартритом (особенно у женщин), тромбоцитопенической пурпурой. При инфицировании беременных она может вызвать серьезные осложнения и рождение ребенка с различными тяжелыми пороками развития. По данным различных авторов, риск развития врожденных пороков (органов зрения, слуха, сердечно-сосудистой системы и др.) составляет от 12 до 70%, или 10% общего числа врожденных аномалий. При инфицировании в первые 3 мес. беременности инфекция плода развивается в 90% случаев. Неблагоприятное влияние краснушной инфекции на плод проявляется также спонтанными абортами (10–40%), мертворождением (20%) и смертью в неонатальном периоде (10–25%).

Восприимчивость и иммунитет. Краснуха — повсеместно распространенное заболевание, поражающее при отсутствии вакцинации почти каждого человека независимо от возраста. У лиц, переболевших краснухой в манифестной или бессимптомной форме, вырабатывается стойкий иммунитет к этой инфекции, который сохраняется пожизненно. Случаи повторного заболевания краснухой редки, их этиология должна быть подтверждена с помощью лабораторных исследований.

Факторы риска. Скученность, низкий уровень охвата прививками.

Проявления эпидемического процесса. Краснуха в России имеет повсеместное распространение. В последние годы с увеличением доли привитых наблюдается стойкая тенденция к снижению заболеваемости краснухой. В целом по России показатель заболеваемости снизился с 399,3 на 100 000 населения в 1999 г. до 1,14 на 100 000 населения в 2009 г. (рис. 13.27).

Рис. 13.27. Динамика заболеваемости краснухой в РФ и г. Москве в 1999–2009 гг. (в показателях на 100 000 населения)

В эпидемический процесс краснухи с разной степенью интенсивности вовлечены все субъекты РФ. Заболеваемость определяется в основном территориями с высокой плотностью населения.

Во внутригодовой динамике заболеваемости краснухой сохраняется зимне-весенняя сезонность. С января по июнь регистрируется 78,0% от числа случаев краснухи, отмеченных за год. Вспышечная заболеваемость, как правило, регистрируется в январе – мае (рис. 13.28).

Рис. 13.28. Помесячное распределение заболеваемости краснухой в г. Москве в год эпидемического подъема (2002 г.) и в межэпидемический период (2007 г.)

Тенденции и уровень заболеваемости населения в целом по РФ определяет заболеваемость краснухой детей в возрасте 3–6 лет. Максимальные показатели заболеваемости регистрируются в возрастной группе 0–2 года (рис. 13.29).

Необходимо отметить, что защищенность детей первого года жизни от краснухи определяется наличием иммунитета у их матерей. Высокий показатель заболеваемости детей до года косвенно свидетельствует о восприимчивости женщин к краснухе и наличии не привитых и не болевших краснухой среди женщин детородного возраста.

Рис. 13.29. Заболеваемость краснухой различных возрастных групп населения г. Москвы в 2009 г. (в показателях на 100 000 населения данного возраста)

Усилилась тенденция смещения заболеваемости в сторону взрослого населения старше 15 лет, на долю которого приходится около 40% заболевших. Группой риска являются женщины детородного возраста (20–29 лет), заболеваемость которых в 2,5 раза выше заболеваемости мужчин того же возраста. Вместе с тем выделяются профессиональные группы риска инфицирования — персонал детских дошкольных и лечебно-профилактических учреждений. Группой риска являются также беременные женщины, число серонегативных среди них составляет 16,5%. Эти данные послужили основанием для проведения дополнительной иммунизации женщин против краснухи.

Интенсивность эпидемического процесса краснухи характеризуется спорадической и вспышечной заболеваемостью. Анализ донесений о вспышках краснухи в г. Москве показал, что наиболее часто поражаются школы (46,7%) и средние специальные учебные заведения (37,4%). Показатели пораженности этих учреждений в разных регионах страны различны и колеблются от 10% до 65%. Пораженность детских коллективов краснухой в целом значительно уменьшилась. Однако обращает на себя внимание рост пораженности краснухой детских яслей, что отражает повышенную заболеваемость детей в возрасте до 2 лет.

Контингентами риска являются организованные дети, уровень заболеваемости которых выше неорганизованных сверстников в 5 раз. Длительность вспышек прямо пропорциональна числу заболевших в детском коллективе: вспышки с числом случаев до 10 продолжаются в среднем не более 4–10 нед., с 10–20 случаями — 11–19 нед., с числом случаев 20 и более — 20–26 нед.

Официальная регистрация случаев СВК в РФ введена в 1991 г. Статистические данные насчитывают единичные случаи этой патологии: в 2008 г. в России зарегистрировано всего 5 случаев врожденной краснухи, в т.ч. 3 — в Пермском крае и 2 — в Челябинской области.

Приведенные данные не отражают истинную ситуацию с СВК. Это подтверждают и материалы проведенного при поддержке ЕРБ ВОЗ пилотного проекта «Оценка бремени заболеваний СВК в Пермской области». С сентября 2005 г. по март 2006 г. было проанализировано 20116 историй болезни и карт новорожденного ребенка. На основании рекомендованного ВОЗ определения стандартного случая заболевания выявлен 241 случай, подозрительный на СВК. Комиссионный анализ клинического проявления болезни позволил подтвердить СВК у 29 детей. Результаты проекта показали, что регистрируемое в настоящее время число случаев СВК не соответствуют их истинной распространенности.

В связи с этим возникла необходимость разработки и внедрения в педиатрическую практику алгоритма диагностики врожденной краснухи.

В современных условиях весьма реальной представляется возможность возникновения внутрибольничных спорадических заболеваний краснухой и даже внутрибольничных эпидемических вспышек этой инфекции. Занос инфекции в соматический стационар возможен как при госпитализации ребенка (или взрослого), находящегося в инкубации или больного бессимптомной формой краснухи, так и при заболевании краснухой сотрудников стационара.

Эпидемиологический надзор. В 2002 г. Европейским региональным бюро ВОЗ была разработана «Стратегическая программа предупреждения кори и врожденной краснушной инфекции в Европейском регионе».

В октябре 2004 г. программа была пересмотрена на Региональном совещании руководителей программ иммунизации и консультативной группы экспертов ЕРБ ВОЗ. Наряду с элиминацией кори и предупреждением ВКИ в программу была включена задача ликвидации краснухи к 2010 г.

В 2009 г., согласно разработанным Методическим указаниям «Совершенствование эпидемиологического надзора за врожденной краснухой», регионы страны и Национальный центр по надзору за корью приступили к проведению надзора за краснухой, врожденной краснушной инфекцией и синдромом врожденной краснухи. Существенное снижение заболеваемости краснухой в РФ и подготовленная нормативно-правовая база создали условия для интеграции надзора за краснухой в уже существующую систему надзора за корью.

Задачи эпидемиологического надзора за ВКИ/СВК:

● своевременное выявление беременных женщин в очагах краснухи;

● расследование каждого случая заболевания краснухой беременной

женщины;

● проведение комплекса обязательных мероприятий в целях предупреждения рождения детей с аномалиями развития.

Эпидемиологический надзор за СВК предусматривает наблюдение за беременной женщиной, не только имевшей контакт с больным краснухой, но и перенесшей лабораторно подтврежденную краснуху на разных сроках беременности. Предполагается также обязательное лабораторное обследование женщины и ребенка сразу после родов, независимо от того, родился ребенок с патологией или нет (поскольку не каждый случай заболевания женщины краснухой заканчивается рождением детей с СВК).

Каждый случай врожденной краснухи должен быть подтвержден лабораторно, а информация о врожденных формах этой инфекции поступает и анализируется отдельно от информации об общей заболеваемости краснухой.

Врачи всех специальностей, независимо от форм собственности и ведомственной принадлежности учреждений, где они работают, а также медицинские работники детских подростковых и оздоровительных учреждений обязаны выявлять больных краснухой, а также лиц с подозрением на эту инфекцию при обращении населения за медицинской помощью, оказании медицинской помощи на дому; при приеме у частнопрактикующих врачей; при медицинском наблюдении за лицами, общавшимися с больными краснухой.

При постановке диагноза следует использовать «стандартное определение» случая краснухи, включающее перечень основных симптомов заболевания: «Краснуха — острое заболевание, характеризующееся совокупностью следующих клинических проявлений — мелкопятнистая сыпь и увеличение лимфатических узлов».

Один из важных принципов эпидемиологического надзора за краснухой — использование классификации случаев этой инфекции. Случай острого заболевания, при котором имеется один или несколько типичных клинических признаков краснухи, классифицируют как «подозрительный». Случай острого заболевания, при котором имеются клинические признаки, отвечающие «стандартному определению» случая краснухи и эпидемиологическая связь с другим подозрительным или подтвержденным случаем данной болезни, классифицируют как «вероятный». Случай краснухи, классифицированный как «подозрительный» или «вероятный» после лабораторного подтверждения диагноза реклассифицируется как «подтвержденный». Лабораторно подтвержденный случай необязательно должен отвечать клиническому определению случая. При невозможности проведения лабораторных исследований «вероятный» случай автоматически классифицируется как «подтвержденный».

Стандартное определение случая подозрительного на синдром врожденной краснухи (СВК): «Любой младенец в возрасте до одного года, у которого медицинский работник заподозрил СВК, при этом:

● у ребенка в возрасте до одного года имеется заболевание сердца и (или) подозрение на наличие глухоты и (или) один или несколько симптомов поражения глаз (катаракта, снижение остроты зрения, нистагм, косоглазие, микрофтальмия или врожденная глаукома);

● мать ребенка имеет в анамнезе в период беременности подтвержденный случай краснухи или подозрение на нее».

Клинически подтвержденный случай СВК — такой, при котором имеются 2 осложнения из группы А или одно из А и одно (или более) из Б:

А. Катаракта, врожденная глаукома, врожденное заболевание сердца, дефект слуха, пигментная ретинопатия;

Б. Пурпура, спленомегалия, микроцефалия, отставание в развитии, менингоэнцефалит, заболевание с костной рентгенопроницаемостью, возникновение желтухи в течение 24 ч после рождения.

Лабораторно подтвержденный случай СВК — ребенок, у которого диагноз СВК подтвержден клинически и обнаружены противокраснушные IgM антитела.

Все сведения о заболеваниях краснухой обобщают в месячных и годовых отчетах по формам государственной статистической отчетности.

Для осуществления эпидемиологического надзора за краснухой необходимы также данные об иммуноструктуре различных групп населения по результатам выборочных серологических обследований. К индикаторным группам относятся дети 3–4 лет (детские сады и комбинаты), 9–10 лет (школьники 3–4 классов), 15–17 лет (учащиеся школ, средних специальных учебных заведений) и 23–25 лет (доноры, студенты последних курсов высших учебных заведений).

Для обследования необходимо выбирать коллективы, где в течение последнего года не регистрировались случаи заболевания краснухой. Достоверность полученных результатов и возможность их обобщения и сопоставления обеспечивается ежегодным обследованием не менее 50 человек в каждой возрастной группе. По результатам серологического обследования детей 3–4 лет и школьников 9–10 лет судят о напряженности поствакцинального иммунитета в ближайшие сроки после вакцинации и ревакцинации, а подростков 15–17 лет — в отдаленные сроки после ревакцинации. Результаты серологического обследования возрастной группы 23–25 лет характеризуют состояние специфического иммунитета среди молодого взрослого населения (в т.ч. женщин детородного возраста). Данные выборочного серологического обследования индикаторных групп населения необходимы для объективной оценки состояния иммунитета населения и прогнозирования заболеваемости краснухой.

Критерий эпидемического благополучия при краснухе — выявление среди обследуемых групп в среднем не более 7% лиц, серонегативных к вирусу краснухи. Критерий защищенности от краснухи — определение в сыворотке крови обследуемых специфических антител в титре не менее 25 МЕ/мл.

Оценка состояния иммунитета к краснухе у беременных женщин осуществляется по данным серологического обследования, проведенного при первом их обращении в женскую консультацию. Обнаружение среди беременных более 15% восприимчивых краснухе — неблагоприятный прогностический показатель.

Как и при других инфекциях, «управляемых» средствами специфической профилактики, неотъемлемая часть эпидемиологического надзора за краснухой — надзор за осуществлением вакцинации. Учет прививок против краснухи ведется в установленном порядке с помощью специально разработанных статистических форм (см. п. 136.2.12).

В связи с отсутствием отечественных краснушных вакцин против краснухи в практике здравоохранения разрешено применение импортных живых вакцин, содержащих вирус краснухи и лицензированных Национальным органом контроля — ГИСК им. Л.А. Тарасевича. Информация о проведенных прививках, случаях реакций на прививку и поствакцинальных осложнений, а также о соблюдении условий хранения, транспортировки и применения живой краснушной вакцины должна регулярно поступать для осуществления эпидемиологического надзора за краснухой.

Каждая серия живой краснушной вакцины должна быть сертифицирована. Хранение и транспортировка вакцины, а также надзор за соблюдением требований «холодовой цепи» в процессе движения вакцины от производителя к потребителю осуществляются в соответствии с требованиями санитарно-эпидемиологических правил «Условия транспортировки и хранения медицинских иммунобиологических препаратов».

При осуществлении эпидемиологического надзора за краснухой проводится анализ полученной информации: определяются основные характеристики эпидемического процесса этой инфекции (динамика заболеваемости, периодичность, сезонность, возрастная структура заболевших, распределение заболевших по полу, социальным группам, очаговость), оценивается эффективность профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Чрезвычайно важное значение имеет оценка эффективности проведенной вакцинации как мероприятия. Для оценки охвата детей прививками применяются критерии ВОЗ, согласно которым эпидемиологическое благополучие в отношении краснухи обеспечивает уровень охвата своевременной вакцинацией детей в возрасте 12 мес. не менее 95%. Охват ревакцинацией детей в возрасте 6–7 лет также не должен быть менее 95%, не менее 90% женщин детородного возраста, не болевших краснухой и не привитых против этой инфекции ранее, должны быть однократно вакцинированы.

Профилактические мероприятия. Основа профилактики краснухи — вакцинация населения. Национальным календарем профилактических прививок РФ с 2000 г. предусмотрены однократная вакцинация и ревакцинация детей против краснухи живой вакциной в 12 мес. и 6 лет соответственно.

С 2005 г. охват своевременной вакцинацией детей в возрасте 24 мес. в целом по России превышает 95% во всех субъектах РФ (рис. 13.30). Основные проблемы организации вакцинопрофилактики краснухи связаны с задержками поставок импортной вакцины.

Рис. 13.30. Динамика заболеваемости краснухой и охвата прививками детей в возрасте 24 мес.

Вакцинопрофилактика повысила иммунную прослойку среди детей дошкольного возраста в результате вакцинации детей декретированных возрастов. Однако все еще сохранялась низкая защищенность от краснухи детей школьного возраста, подростков и взрослых. В целях предотвращения врожденной краснухи необходимо было наряду с увеличением охвата прививками детского населения провести вакцинацию женщин детородного возраста, не болевших краснухой и не привитых против этой инфекции. Именно на снижение доли восприимчивого к вирусу краснухи населения была направлена массовая вакцинация против краснухи, проведенная в рамках приоритетного Национального проекта в сфере здравоохранения. В 2006–2007 гг. дополнительно привито свыше 11,7 млн детей, подростков, девушек и женщин до 25 лет, не привитых ранее. В 2008 г. прививки против краснухи проводились только детям в рамках национального календаря прививок.

Профилактические прививки против краснухи проводятся только живыми моно- и ассоциированными вакцинами, содержащими вирус краснухи, зарегистрированными на территории РФ в установленном порядке, в строгом соответствии с инструкциями по их применению. Моновакцины против кори, паротита и краснухи могут вводиться одновременно в разных шприцах, в разные участки тела.

Штамм вируса краснухи Wistar RA-27/3, на основе которого приготовлено большинство живых вакцин, малореактогенный. 25% случаев реакций на вакцинацию приходятся на транзиторную сыпь и лимфаденопатии, а 42% — на непродолжительную симптоматику со стороны суставов. Клинические реакции значительно чаще встречаются у взрослых привитых женщин и практически не регистрируются у мужчин. Частота клинических реакций у привитых женщин зависит от гормонального фона. Реакции на введение вакцины почти не регистрируют при иммунизации женщины в послеродовой период и регистрируют редко, если женщина иммунизирована через 7 дней от начала менструального цикла.

Отечественный вакцинный штамм вируса краснухи «Орлов» был получен в НИИЭМ им. Пастера и депонирован в коллекции музейных вирусов в 1979 г. В ограниченном испытании на людях (210 привитых детей-школьников) была показана высокая иммуногенность штамма — 100% сероконверсий, СГТ антител — 8,1. У 10% привитых отмечали легкий субфебрилитет, у 7 — лимфаденопатии, у 5% — сыпь. Все реакции были непродолжительными и слабовыраженными. К сожалению, пока промышленный выпуск отечественной вакцины против краснухи не налажен.

В соответствии с действующим законодательством медицинские работники обязаны проинформировать родителей о необходимости проведения профилактических прививок против краснухи их ребенку, сроках иммунизации, а также о возможных реакциях организма на введение вакцины. При отказе от прививки родителям ребенка или его законному представителю в доступной для них форме должны быть разъяснены возможные последствия, такие, например, как отказ в приеме в детское дошкольное учреждение или школу или временное запрещение на их посещение ребенком (в случае возникновения эпидемической ситуации). Отказ от проведения прививки должен быть оформлен записью в медицинской документации с указанием о сделанном родителям (или опекуну) предупреждении о последствиях отказа от прививок и подписан родителями или законным представителем ребенка, а также участковым педиатром и руководителем медицинского учреждения. Переоформление отказа необходимо осуществлять не реже 1 раза в год.

Профилактика врожденной краснухи включает информирование женщин детородного возраста о необходимости вакцинации против краснухи, беременных женщин — об опасности краснухи и необходимости своевременного обращения в женскую консультацию в случае контакта с больным.

Мероприятия в эпидемическом очаге. Противоэпидемические мероприятия необходимо начинать сразу же после выявления случая заболевания, подозрительного на краснуху. Цель проведения противоэпидемических мероприятий в очаге краснухи — его локализация и ликвидация.