ВЫПАДЕНИЕ МЕЛКИХ ЧАСТЕЙ ПЛОДА. ВЫПАДЕНИЕ ПУПОВИНЫ

Рубрика: Акушерство

Практическое значение имеет выпадение ручек. Происходит под влиянием быстрого отхождения вод при узком и особенно плоском тазе, при отвислом животе, многоплодной беременности, поперечном положении плода, мертвом плоде.

Лечение. Если воды отошли не больше часа назад, плод подвижен, родовая деятельность слабая, открытие зева полное, предлежащая часть расположена высоко, делают поворот на ножку (осторожно!). При мертвом плоде производится перфорация (прободение) головки и извлечение плода. Вправлять ручки никогда не следует. После операции профилактически дают в течение 3 дней сульфидин по 1,0 четыре раза в день. При большой потере крови переливание 500—700 мл крови.

ВЫПАДЕНИЕ ПУПОВИНЫ. Наблюдается при предлежании ее (в момент разрыва плодного пузыря), при узком тазе, при высоком стоянии головки к моменту прохождения вод, при поперечном положении плода.

Распознавание. На основании ухудшения сердцебиения плода при низком стоянии предлежащей части. Необходимо влагалищным исследованием уточнить диагноз. Пульсация пуповины говорит о живом плоде.

Лечение проводится в зависимости от степени открытия зева и положения плода.

1. Головное предлежание. Полное открытие — сделать поворот на ножку (высоко стоящая подвижная головка) или наложить щипцы (опустившаяся в таз головка); недостаточное раскрытие — заправить пуповину и вставить метрейринтер до полного открытия.

2. Поперечное положение. При живом, подвижном плоде и полном открытии — немедленный поворот на ножку и извлечение плода; цри недостаточном открытии — ждать полного открытия, тщательно наблюдая за роженицей, а затем поворот на ножку и извлечение плода; если имеется недостаточное открытие и воды отошли, — метрейринтер или поворот по Еракстон-Гиксу.

3. Тазовое предлежание. При неполном открытии — низведение ножки, выжидание полного открытия и последующее извлечение.

Профилактика (при предлежании пуповины). Роженицу укладывают на бок, не позволяют тужиться. Когда зев полностью открыт — искусственный разрыв пузыря, поворот на ножку и извлечение плода. Наиболее целесообразным является своевременное направление беременной в родильный дом или в родильное отделение больницы

Ведение родов.Выпавшая ручка обычно не мешает течению родов. Поэтому роды можно вести выжидательно; вмешиваться следует только при возникновении какого-нибудь осложнения, чаще всего асфиксии плода. Профилактика последней должна проводиться во всех случаях выпадения ручки.
Выпадение ручки при поперечном положении плода требует вмешательств, характер которых определяется не столько фактом выпадения ручки, сколько самим поперечным положением. Если выпадение ручки обнаружено сразу После отхождения вод при полном раскрытии маточного зева, это служит показанием к немедленному повороту плода на ножку и его извлечению. Выпавшую ручку не вправляют предварительно в матку во избежание внесения в полость последней инфекции, да в этом и нет необходимости, так как ручка не мешает произвести поворот. На ручку надевают петлю из стерильного бинта, которой ее удерживают, пока производится операция поворота.
Если ручка выпала при неполном открытии маточного зева, должны быть приняты меры к сохранению оставшихся в матке околоплодных вод. Этого можно достичь метрейризом. После рождения метрейринтера, если маточный зев раскрылся полностью (или почти полностью) и подвижность плода сохранилась, производится поворот плода на ножку и его извлечение.

Яндекс.ДиректВсе объявления

Кухни. Мебель для кухни. Классические и современные кухни. Низкие цены. Доставка и сборка бесплатно.itmobili.ru

Смотри "Только ты" онлайн Кликни и начинай просмотр. Бесплатно! Без регистрации и смс. Тысячи фильмовmegogo.net

Брендовая Обувь в 3 раза дешевле! Ликвидация модной обуви! Sale! Бесплатная доставка РФ! Примерка до оплаты!lamoda.ru

Если выпавшая ручка обнаружена при запущенном поперечном положении, это облегчает выполнение плодоразрушающей операции, так как в подобных случаях ручка служит удобной рукояткой.
Выпадание ручки при головном предлежании может потребовать различного рода вмешательств. Пока головка находится еще высоко и ее можно оттолкнуть вверх, производят под наркозом вправление ручки за головку. Если это вправление не удается или если ручка после вправления возвращается обратно, то при недавно отошедших водах и сохранившейся хорошей подвижности плода производят поворот его на ножку.
Если головка опустилась вместе с кистью в таз, роды следует вести выжидательно. Как показывает опыт, роды в этих случаях часто заканчиваются самостоятельно и благоприятно как для матери, так и для плода. Не следует захватывать выпавшую ручку ложкой щипцов. В случае смерти плода производят перфорацию головки с краниоклазией.

Предлежание и выпадение петли пуповины. Предлежанием пуповины (pnaesentatio funiculi umbilicalis) называется нахождение ее впереди предлежащей части при целом плодном пузыре. В одних случаях петля пуповины свисает во влагалище или даже выходит наружу, а в других случаях продолжает плотно прилегать к предлежащей части и проходит через родовой канал одновременно и вместе с ней. Выпадение петли пуповины наблюдается чаще при длине пуповины 70 см и больше, но может выпасть петля и недлинной пуповины (50—60 см).
Это осложнение родов наблюдается в тех случаях, когда предлежащая часть не заполняет собой входа в таз, не образуется пояса прилегания и не происходит разобщения передних и задних околоплодных вод.

Ни предлежание, ни выпадение петли пуповины не нарушает биомеханизма родов. Однако в выпавшей петле пуповины, зажатой между головкой и стенками таза, сдавливаются проходящие сосуды, вследствие чего ток крови по ним прекращается и плод гибнет от недостатка кислорода (от асфиксии). При тазовом предлежании пуповина обычно меньше сдавливается, в связи с чем плод чаще рождается живым. Асфиксия плода часто наступает и при отсутствии сильного сдавления сосудов пуповины, но при наличии термических (охлаждение) и механических раздражений пуповины, рефлекторио вызывающих спазм заложенных в ней сосудов.
Предлежание и выпадение петли встречаются в среднем в 1% родов.

Распознавание. При отошедших водах распознать выпавшую петлю пуповины еще легче — она располагается во влагалище или вне последнего; характерное ощущение, воспринимаемое исследующими пальцами при ее пальпации, нельзя спутать ни с чем другим.
Отсутствие же пульсации во время пауз между двумя смежными схватками или потугами в течение 10 минут и больше говорит о гибели плода. В таком случае прослушать через брюшную стенку роженицы сердечные тоны плода не удается.

Профилактикапри предлежании пуповины преследует цель предотвратить ее выпадение. При неполном раскрытии маточного зева приподнимают ножной конец кровати; роженица укладывается на бок, противоположный предлежащей петле пуповины; если петля находится справа от головки, роженица укладывается на левый бок, и наоборот. Одновременно с этим во влагалище вводят соответствующей емкости кольпейринтер, который предотвращает разрыв плодного пузыря и выпадение петли пуповины.
При полном раскрытии маточного зева, не дожидаясь самопроизвольного разрыва плодного пузыря, следует вскрыть его искусственно и тут же произвести поворот плода на ножку и его извлечение.

Ведение родов при уже совершившемся выпадении петли пуповины весьма разнообразно. Выбор того или другого способа зависит от многих факторов, из которых главными являются общее состояние роженицы, состояние родовых ее сил и родовых путей, положение плода, при котором произошло выпадение петли пуповины, его состояние.

При неполном раскрытии маточного зева петлю выпавшей пуповины вправляют в матку в коленно-локтевом положении роженицы и удерживают здесь или низведенной ножкой, или метрейринтером. После рождения последнего производят влагалищное исследование, и если обнаруживается, что вся пуповина находится в полости матки, роды ведут так, как это принято при тазовых предлежаниях, в противном же случае при живом плоде (пульсирующая пуповина!) и полном раскрытии зева быстро извлекают плод за тазовый конец.
При головном предлежании при полном раскрытии маточного зева, живом плоде и головке, подвижной над входом, немедленно после отхождения вод производят поворот плода на ножку и его извлечение; при опустившейся в полость таза головке живого плода роды заканчивают как можно скорее наложением акушерских щипцов. Перед влечением необходимо тщательно проверить, не зажата ли выпавшая петля пуповины между головкой и ложкой щипцов.
При неполном раскрытии маточного зева производится в коленно-локтевом положении роженицы попытка заправить выпавшую петлю пуповины за головку и удержать ее в полости матки. Если петля пуповины сама не втянулась в полость матки, ее бережно вправляют двумя пальцами, введенными во влагалище. Если это удается, в полость матки вводят метрейринтер диаметром 9—10 см, чем и закрепляется достигнутый успех. После рождения метрейринтера производят влагалищное исследование. Если при этом петель пуповины не обнаруживают, а головка вставлена в таз, роды ведут в дальнейшем консервативно, неотступно следя за состоянием сердечной деятельности плода. Если же головка продолжает оставаться подвижной над входом, а предлежание пуповины устранилось, то для фиксации головки во входе и предотвращения тем самым рецидива выпадения петли пуповины на головку могут быть наложены кожно-головные щипцы по Уилт—Иванову.
В тех случаях, когда выпавшую петлю пуповины не удается вправить в матку и отсутствуют условия-для немедленного родоразрешения, выпавшую петлю завертывают в стерильную салфетку, обильно смоченную теплым физиологическим раствором. Одновременно проводятся мероприятия по предупреждению внутриутробной асфиксии плода.

При каждом из положений и предлежании плода — поперечном, тазовом, головном,— если одновременно с предлежанием или выпадением петли пуповины имеется отягощенный акушерский анамнез или какое-нибудь другое осложняющее обстоятельство, особенно у «старых» первородящих, может возникнуть вопрос об окончании родов в интересах плода путем кесарева сечения.
Неоднократные попытки изобрести различные инструменты (репозитории) для эффективного вправления в матку выпавшей петли пуповины остались безуспешными.

65. Сбор анамнеза у беременной при 1 явке в женскую консультацию.

Схема обследования беременной при взятии на учет по беременности в женскую консультацию:

Выяснение основных паспортных данных.
Записываются номер паспорта и страхового свидетельства. Выясняется фамилия, имя, отчество женщины (необходимо выяснить, как женщина хочет, чтобы ее называли, акушерка должна сама представиться женщине, а также представить доктора, который ее будет вести, или это сделает врач). Возраст (к факторам риска относится юный возраст до 18 лет, после 30 для первородящих и более 35 для повторнородящих). Домашний адрес и телефон (прописка и проживание, предпочтительней, чтобы женщина наблюдалась по месту проживания, это удобно для проведения патронажа, однако в современных условиях, учитывая наличие удобных средств связи, возможен и вариант по прописке).
Уточняются жилищные условия, с кем совместно проживает женщина, каковы удобства.
Место работы и профессия (сразу же уточняются условия труда, наличие профессиональных вредностей, в этом случае предоставляется освобождение от выполнения вредных работ).

Данные о муже (Ф. И. О., возраст, место работы и профессия, наличие профвредностей). Необходимо спросить: с кем из родственников можно связаться, кому женщина более всего доверяет, если это будет необходимо.
Все эти сведения должны быть на первой странице. Также на первую страницу выносится в натуральном или закодированном виде наиболее важная информация о факторах риска.

Сбор жалоб. У здоровой беременной может не быть жалоб. Тем не менее необходимо выяснить, нет ли у нее каких-либо неприятных ощущений, болей. При изучении последующих тем будут изучены те жалобы, которые надо выявлять.

Сбор анамнеза. Сведения об условиях труда и быта. Необходимо выяснить характер работы, какова вредность на производстве, а также уточнить какую работу дома выполняет женщина, предупредить об исключении чрезмерной нагрузки, бытовых вредностей, а также выяснить имеются ли дома животные (вероятность инфицирования). Узнать об образовании женщины и ее интересах, что поможет улучшить контакт с ней.

Наследственность. Выявить у беременной наследственную предрасположенность: не было ли у родителей диабета, гипертонической болезни, других эндокринных, генетических заболеваний. Важно знать и наследственность мужа.
Необходимо получитъ информацию о вредных привычках беременной и ее мужа, дать рекомендации.

Информация о перенесенных заболеваниях: детские инфекции, простудные заболевания, заболевания сердечно-сосудистой системы, болезни мочевыделительной системы, печени, исходное АД и др. В первую очередь спросить о туберкулезе, краснухе и инфекционном гепатите. Выявить: не вступала ли женщина в последнее время в контакты с туберкулезными и инфекционными больными, нет ли у нее таких больных дома, узнать о ее поездках в эпидемиологически неблагополучные районы в последнее время.

Отдельно спросить об оперативных вмешательствах, было ли переливание крови.
Спросить об особенностях менструальной функции (с какого возраста менструирует, продолжительность, регулярность, периодичность, болезненность месячных, обильность выделений).
С какого возраста половая жизнь вне брака, в браке, какими средствами предохранялась от беременности.
Перечислить перенесенные гинекологические заболевания, венерические заболевания (здоровье ее полового партнера — отца ребенка).
В порядке очередности перечислить все беременности, их исход и осложнения.
Отдельно рассказать о течении данной беременности до взятия на учет.
Далее проводится общий осмотр, при котором обращают внимание на рост, вес, осанку, телосложение, питание, состояние кожи, подкожной клетчатки, сосудов, лимфоузлов, наличие отеков. Исследуют пульс и артериальное давление, тоны сердца. Измеряют температуру и проводят осмотр носоглотки, выслушивают легкие. Проводят пальпацию живота, печени, проверяют симптом поколачивания по пояснице, интересуются физиологическими отправлениями.

Наружное акушерское обследование. В ранние сроки беременности оно состоит из измерения окружности живота и пельвиметрии. В поздние сроки беременности, кроме этого, проводят измерение высоты стояния дна матки, пальпацию матки, приемы наружного акушерского исследования Леопольда—Левицкого и выслушивают сердцебиение плода.
Далее проводят осмотр наружных половых органов, осмотр на зеркалах, влагалищное и бимануальное исследование.

Исследование на зеркалах проводят, когда женщина лежит на гинекологическом кресле, на которое подкладывается клеенка или подкладная (в современных условиях предусмотрена одноразовая подкладная). Так же точно подготавливают женщину к влагалищному и бимануальному исследованию. После каждой женщины кресло необходимо обрабатывать дезинфицирующим раствором.
Акушерка или врач обрабатывает руки экспресс-методом, надевает стерильные перчатки, берет стерильное зеркало.
Подготовка женщины: опорожнение мочевого пузыря, обработка наружных половых органов слабым дезинфицирующим раствором (0,02% р-р перманганата калия или фурацилина).

Техника манипуляции: после осмотра наружных половых органов левой рукой раздвигают половые губы, правой рукой вводят створчатое зеркало с сомкнутыми створками в одном из косых размеров, зеркало доводят до сводов, переводят в поперечный размер и раскрывают. После осмотра шейки и взятия мазков зеркало вынимают обратным путем. Ложкообразное зеркало (заднее) вводят также в одном из косых размеров, после введения устанавливают в поперечном размере, после чего точно также сверху вводят подъемник Отта. После осмотра шейки и влагалища инструменты вынимают обратным путем и погружают в накопитель. Отмечают цвет слизистой, характер выделений, выявляют наличие эрозии.
Влагалищное (пальцевое) исследование. Половые губы раздвигают 1-м и 2-м пальцами левой руки, во влагалище сначала вводят 3-й палец правой руки, отводят его в сторону задней стенки, после чего вводят 2-й палец. Вместе 2-й и 3-й пальцы вводят как можно глубже, 1-й палец правой руки отведен кверху и упирается в лобок, 4-й и 5-й пальцы правой руки согнуты и прижаты к ладони и упираются в промежность. Таким образом исследуют состояние мышц тазового дна, стенок влагалища, при этом отмечая ширину, состояние сводов, шейки (длину, форму, консистенцию), состояние наружного зева (его форму, закрыт или пропускает кончик пальца).

Двуругное (бимануальное) исследование беременной является продолжением влагалищного исследования. Пальцы, введенные во влагалище, располагают в переднем своде, смещая шейку кзади. Пальцы левой руки через брюшную стенку пальпируют дно матки. Сближая руки, пальпируют матку и определяют ее форму, величину, положение, консистенцию, подвижность, болезненность. Выявляют признаки беременности. После чего пальпируют область придатков с одной и с другой стороны, при этом пальцы, введенные во влагалище, перемешают в соответствующий свод. После этого пальпируют со-стояние костей таза. Пытаются достигнуть мыс через задний свод.

В результате опроса и осмотра устанавливают срок беременности, выявляют факторы риска или осложнения, физические, психологические и социальные проблемы беременной. Составляют план ведения беременности, назначают обследования. Дают рекомендации.
Измерение окружности живота.

Динамика измерения окружности живота у беременной позволяет выявить отклонения от нормального течения беременности. Отсутствие динамики или отрицательная динамика наблюдается при маловодий, гипотрофии или гибели плода. Слишком быстрое увеличение матки наблюдается при многоводии, многоплодии и крупном плоде. Измерение проводится при каждом посещении беременной женской консультации (т. е. каждые две недели). Перед исследованием мочевой пузырь должен быть опорожнен. Женщину укладывают на кушетку (на подложенную индивидуальную пеленку). Окружность измеряется сантиметровой лентой на уровне пупка. Длина окружности индивидуальна и не может позволить судить о сроке беременности. После измерения лента дважды с интервалом обрабатывается 1% раствором хлорамина (лучше, если у каждой беременной будет своя индивидуальная сантиметровая лента). Перед и после манипуляции акушерка проводит гигиеническую обработку рук. Руки должны быть теплыми. Кушетку после каждой женщины обрабатывают хлорамином.

Измерение высоты стояния дна матки. Обозначается как F (от лат. fundus - дно матки). Проводится начиная с 13-14 недель, так как до этого срока дно матки скрывается за лобком. Измерение проводится с той же целью, что и измерение окружности, но позволяет, кроме того, определить срок беременности.
Подготовка женщины та же (см. выше). Начало сантиметровой ленты прикладывают к верхнему краю симфиза и придерживают левой рукой. Правой рукой протягивают сантиметровую ленту по передней линии живота до дна матки и прикладывают правой рукой к точке максимального стояния.
Для каждого срока беременности характерно нахождение дна матки на определенном уровне по отношению к лобку, пупку и реберной дуге.
При доношенной беременности, перемножив длину окружности и высоту стояния дна матки, получают величину предполагаемой массы плода (метод Жорданиа).

Приемы наружного акушерского исследования Леопольда—Левицкого.

Подготовка женщины и акушерки та же, что и при измерении окружности живота.
Первый прием. Ладони обеих рук сводят вместе, и наружными ребрами контурируют дно матки, определяя уровень стояния дна (и таким образом срок беременности), а также форму матки. Перебирая пальцами в области дна, определяют крупную часть, находящуюся в дне. Можно применить прием баллотирования (периодически постукивают пальцами одной и другой руки в области дна, при этом ощущается перемещение крупной части, особенно головки).

Второй прием. Располагают руки параллельно средней линии на боковых поверхностях матки. Сначала проводят сверху вниз расслабленной рукой, а потом руку округляют и перебирают пальцами, ощущая части плода, гладкие и выпуклые контуры. Этим приемом определяют положение, позицию и вид плода. Со стороны конечностей больше выпуклостей, и больше проявляется шевеление. Со стороны спинки матка более
сердечной деятельности плода
лее гладкая. При этом приеме определяют также тонус матки, ее возбудимость.

Третий прием. Широко расставленные 1-й и 3-й пальцы правой руки погружают как можно глубже в область нижнего сегмента (над лобком параллельно ему). Головка представляется более округлой и плотной. При подвижной головке она легко смещается, находится выше лонной дуги. При полном мочевом пузыре исследование болезненно и нерезультативно.
Третьим приемом выявляют предлежащую часть и ее уровень стояния относительно малого таза. При первых трех приемах акушерка стоит или сидит справа от беременной лицом к ней.

Четвертым приемом уточняют предлежащую часть и уровень ее стояния. При этом акушерка стоит, обращаясь лицом к ногам женщины. Ладони рук располагает в области нижнего сегмента, контурируя предлежащую часть, пытается соединить пальцы между головкой и лобком. Если руки сходятся, предлежащая часть находится над входом в малый таз и подвижна. Если руки расходятся, то головка опущена в полость малого таза.

Выслушивание сердцебиения плода. Сердцебиение плода выслушивают при каждой явке беременной в женскую консультацию начиная со второй половины беременности, при помощи акушерского стетоскопа (который после осмотра обрабатывается хлорамином). Тоны выслушиваются лучше всего со стороны позиции плода. При головном предлежании
— ниже пупка, при тазовом — выше пупка. Нормальный ритм сердцебиения при доношенной беременности ISO-ISO ударов в минуту. Сердцебиение плода можно выслушать или записать при помощи дополнительных методов исследования: УЗИ, КТГ, ЭКГ, ФКГ.