Кортикостероиды
Основной метод местного лечения кортикостероидами — внутрисуставное введение их, которое обычно приводит к быстрому и выраженному уменьшению симптомов синовита. Ни один другой метод локальной терапии не дает столь яркого, хотя и временного, лечебного эффекта, нередко выражающегося в почти полном устранении боли и восстановлении объема движений в пораженном суставе. В нашей стране для внутрисуставного введения наиболее широко применяют гидрокортизона ацетат, кеналог (триамцинолона ацетонид) и метипред (метилпреднизолона ацетат). Гидрокортизон обычно вводят в крупные суставы по 60—125 мг, в средние — по 50—75 мг, в мелкие — по 12—25 мг. Для более активных препаратов — кеналога и метипреда соответствующие дозы составляют 20—40 мг, 10—20 мг и 4—10 мг. Помимо собственно внутрисуставных инъекций, используют также периартикулярное введение кортикостероидов (особенно при воспалении мелких суставов), введение в кисты, воспаленные сумки, сухожилия, связки.
Длительность местного лечебного эффекта колеблется от нескольких дней до нескольких месяцев, причем при первых введениях, как правило, бывает самой продолжительной. Частота внутрисуставных введений должна быть небольшой, но строгие рекомендации в этом отношении невозможны. Совершенно очевидно, что не следует заранее планировать «курс» инъекций в один и тот же сустав, что нередко имеет место. На фоне сохраняющегося местного лечебного эффекта повторные введения кортикостероидов в данный сустав абсолютно нерациональны. Следует иметь в виду, что эффект внутрисуставных введений тем выраженное, чем ярче локальный воспалительный процесс. При «сухих» суставах боль, как правило, уменьшается незначительно, хотя и в этих случаях возможны исключения. В подобных ситуациях, относящихся к крупным суставам — коленным и плечевым, целесообразно ввести кортикостероид в несколько большем объеме жидкости (например, в 5 мл изотонического раствора натрия хлорида) для лучшего распространения препарата в полости сустава. Этот же прием обоснован, если препарат вводят после полной аспирации экссудата из указанных суставов.
При значительных рентгенологических изменениях суставов ног, испытывающих наибольшую нагрузку из-за действия силы тяжести, введение кортикостероидов часто неэффективно. В то же время при аналогичных изменениях суставов рук такая же местная терапия обычно дает хорошие результаты. При прочих равных условиях внутрисуставное введение кортикостероидов более эффективно, если соответствующий сустав после инъекции находится в состоянии покоя от нескольких часов до суток, чего практически никогда не соблюдается. При активных движениях в суставе кортикостероид быстрее всасывается из его полости и поэтому оказывает меньшее местное лечебное действие.
Введение кортикостероидов в суставы требует строгого соблюдения правил асептики, тем более что склонность к вторичному инфицированию суставов при РА повышена. Собственно побочные эффекты этого метода лечения, по-видимому, сильно преувеличены. В частности, отмечалось, что устранение болевого синдрома приводит к чрезмерной подвижности пораженного сустава и тем самым к усугублению его повреждения (так называемая стероидная артропатия). Объективных доказательств подобной концепции, однако, не существует. Необходимо иметь в виду, что нарастание деструктивных изменении в суставах при РА объясняется прежде всего естественным прогрессированием основного заболевания. Нет убедительных подтверждений также предположению об отрицательном влиянии кортикостероидов на суставной хрящ.
В отдельных случаях после внутрисуставного введения кортикостероидов возникает кратковременное (в течение 1—2 дней) обострение синовита, что связано, по-видимому, с фагоцитозом нейтрофилами мелких частиц лекарственного вещества и последующим освобождением лизосомальных ферментов. Таким образом, речь идет о механизме, аналогичном таковому при развитии микрокристаллических артритов. Как правило, такое обострение сменяется заметным улучшением.
Редко наблюдаются спонтанные разрывы сухожилий и связок после введения в них кортикостероидов. Поэтому частых введений гормональных препаратов в эти структуры следует избегать. К редко встречающимся и не имеющим клинического значения местным побочным эффектам относятся гипопигментация кожи, атрофия подкожной клетчатки и кальцификация суставной капсулы. Необходимо учитывать, что вводимые локально кортикостероиды, особенно кеналог и метипред, способны вызывать кратковременные побочные явления, свойственные системному назначению этих гормонов: нервозность и чувство прилива крови к лицу, повышение АД, нарушения менструального цикла. Серьезных проявлений хронического гиперкортицизма при внутрисуставных введениях кортикостероидов не описано, хотя на фоне частых инъекций иногда наблюдается «кушингоидное» лицо. Угнетение коры надпочечников после одной инъекции (снижение уровня кортизола в плазме) может длиться несколько дней, но клинического значения не имеет.
Дата добавления: 2015-07-07; просмотров: 842;